PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
RUMAH SAKIT KHUSUS GIGI DAN MULUT
JLn. Kol H. Burlian KM 6 Palembang 30152
Telp. (0711) 5610491
Email :rskgm.provsumsel@yahoo.com

KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT KHUSUS GIGI DAN MULUT

PROVINSI SUMATERA SELATAN

NOMOR:445/001/PPI/RSKGM/I/2017

TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
RUMAH SAKIT KHUSUS GIGI DAN MULUT PROVINSI SUMATERA SELATAN

KEPALA RUMAH SAKIT KHUSUS GIGI DAN MULUT

PROVINSI SUMATERA SELATAN;
Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan
kesehatan di RSK. Gigi dan Mulut Provinsi Sumatera
Selatan, perlu adanya Pembentukan Tim Pencegahan
dan Pengendalian Infeksi di RSK. Gigi dan Mulut
Provinsi Sumatera Selatan;
b. bahwa dalam rangka pelaksanaan Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi perlu diterbitkan Surat
Keputusan Kepala Rumah Sakit.
Mengingat : 1. Undang-Undang RI.Nomor : 29 Tahun 2004 tentang
Praktik Kedokteran (Tambahan Lembaran Negara
Republik nomor 4431);
2. Undang-Undang RI.Nomor : 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun
2009 tentang Kesehatan;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 23 tahun 2005 tentang
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005
Nomor 48, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia nomor 4502);
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor
417/Menkes/per/11/2011 tanggal Pebruari 2011
tentang komisi akreditasi Rumah sakit;
6. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1538 Tahun
2011 tentang pedoman Tata Naskah Dinas Di
 Lingkungan Kementerian Kesehatan;
7. Keputusan Menteri Kesehatan RI. Nomor:1179
A/Menkes/SK/X/1999 tanggal 11 Oktober 1999,
tentang Kebijakan Nasional Penelitian dan
Pengembangan Kesehatan;
MEMUTUSKAN :

Menetapkan:

KESATU : Pembentukan Tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

RSK. Gigi dan Mulut Provinsi Sumtera Selatan.

KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila

dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam
Keputusan ini, akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Palembang
Padatanggal : 3 Januari 2017
KEPALA RSK. GIGI DAN MULUT
PROVINSI SUMATERA SELATAN

drg. Rini Bikarindrasari, M.Kes

NIP.19660307 199802 2 001
 LAMPIRAN 1
KEPUTUSAN KEPALA RSKGMPROV. SUMATERA SELATAN
NOMOR 001/PPI/RSKGM/I/2017
TENTANG
TIM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

TIM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

RUMAH SAKIT KHUSUS GIGI DAN MULUT
PROVINSI SUMATERA SELATAN

Ketua : drg. Kartika Febrianti

Sekretaris : Arya Budi Hartini, SST
IPCO : drg. Kartika Febrianti
Dokter SMF : drg. Ria D
Dokter Epidemiologi : dr. Riefrini Nurlaila, Sp. PA
Anggota IPCLN
Farmasi : Salman Alfarisi., S. Si, Apt
IGD Gigi : Tri Nanda Satria., Am. Kg
IGD Umum : Agustina Andreana, S.Kep
CSSD : Uswatun Hasanah., S. Kep. Ns
Poli Umum : Zainab,Am.KG
Poli VIP : Ariki Jayanti, Am.KG
Poli Pendidikan : Nurhayati, Am.Kep
Bedah Minor : Fathia Istiqomah,Am.KG
Gizi : Elma, Am.G
Radiologi : Yanti, Am.RAD
IPSRS : Johan
Sanitasi dan House keeping : Oktriyanti., Am. KL

DITETAPKAN : DI PALEMBANG
PADA TANGGAL : 3 Januari 2017
KepalaRS Khusus Gigi danMulut
Provinsi Sumatera Selatan

drgRini Bikarindrasari, M.Kes

NIP.19660307 199802 2 001
 LAMPIRAN 2
KEPUTUSAN KEPALA RSKGM PROV. SUMATERA SELATAN
NOMOR 001/PPI/RSKGM/I/2017
TENTANG
TIM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

URAIAN TUGAS TIM

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIANINFEKSI
RUMAH SAKIT KHUSUS GIGI DAN MULUT
PROVINSI SUMATERA SELATAN

NO JABATAN URAIAN TUGAS

I 2 3
1. Tim PPI Kriteria Anggota Tim PPI :
a. Mempunyai minat dalam PPI
b. Pernah mengikuti pendidikan dan pelatihan
PPI

Tugas dan tanggungjawab Tim PPI:

a. Menyusun dan menetapkan serta
mengevaluasi kebijakan PPI.
b. Melaksanakan sosialisasi kebijakan PPIRS,
agar kebijakan dapat dipahami dan
dilaksanakan oleh petugas kesehatan
rumah sakit.
c. Membuat SPO PPI
d. Menyusun program PPI dan mengevaluasi
program tersebut.
e. Memberi usulan untuk mengembangkan
dan meningkatkan cara pencegahan dan
pengendalian infeksi.
f. Memberikan konsultasi pada petugas
kesehatan rumah sakit dan fasilitas
pelayanan kesehatan lainnya dalam PPI.
g. Mengusulkan pengadaan alat dan bahan
yang sesuai dengan prinsip PPI dan aman
bagi yang menggunakan.
h. Melakukan pertemuan berkala, termasuk
evaluasi kebijakan.
i. Membuat laporan kepada Komite Mutu RS
dan Kepala RS.
j. Berkoordinasi dengan unit terkait lain.
k. Memberikan usulan kepada Kepala RS
untuk pemakaian antibiotik rasional di
rumah sakit berdasarkan hasil pantauan
kuman dan resistensinya terhadap
antibiotika dan menyebarluaskan data
resistensi antibiotik.
l. Menyusun kebijakan kesehatan dan
keselamatan kerja (K3).
m. Mengembangkan, mengimplementasikan
dan secara periodik mengkaji kembali
rencana manajemen PPI apakah telah
sesuai kebijakan manajemen Rumah Sakit.
 n. Memberikan masukan yang menyangkut
konstruksi bangunan dan pengadaan alat
dan bahan kesehatan, renovasi ruangan,
cara pemrosesan alat, penyimpanan alat
dan linen sesuai dengan prinsip PPI.
o. Melakukan pengawasan terhadap tindakan-
tindakan yang menyimpang dari standar
prosedur/monitoring surveilans proses.
p. Melakukan investigasi, menetapkan dan
melaksanakan penganggulangan infeksi
bila ada KLB di rumah sakit.

2. Ka Tim Pencegahan Ketua Tim PPI adalah seorang dokter yang

dan Pengendalian mempunyai minat, kepedulian dan
Infeksi pengetahuan, pengalaman, mendalami
masalah infeksi, mikrobiologi atau epidemologi
klinik.

Kriteria :
a. Ahli atau dokter yang memiliki minat dalam
PPI
b. Mengikuti pendidikan dan pelatihan dasar
PPI
c. Memiliki kemampuan leadership.

Tugas dan Tanggung Jawab Ketua Tim :

a. Berkontribusi dalam diagnosis dan terapi
infeksi yang benar
b. Turut menyusun pedoman penulisan resep
antibiotika dan surveilens.
c. Mengindetifikasi dan melaporkan kuman
pathogen dan pola resistensi antibiotik.
d. Membimbing dan mengajarkan praktek dan
prosedur PPI yang berhubungan dengan
prosedur terapi
e. Turut membantu semua petugas kesehatan
untuk memahami pencegahan dan
pengendalian infeksi.

3. Sekretaris Sekretaris adalah perawat senior atau seorang

IPCN/ Infection Prevention and Control Nurse,
yang membantu ketua dalam menyiapkan dan
mengatur tugas Tim PPI adar dapat
diselenggarakan denganbaik dan menunjang
kelancaran administrasi PPI.

Kriteria :
a. Perawat dengan pendidikan D3 dan
 memiliki sertifikasi pelatihan PPI.
b. Memiliki komitmen dibidang pencegahan
dan pengendalian infeksi.
c. Memiliki pengalaman sebagai kepala
ruangan atau setara.
d. Memilki kemampuan leadership,inovatif dan
convident.

Tugas dan Tanggungjawab :

a. Bekerja purna waktu.
b. Membuat surat, undangan, konsep-konsep
standar, protap, pedoman dan lain-lain
sehubungan dengan kegiatan Tim PPI.
c. Menginformasikan hal-hal yang
berhubungan dengan kegiatan Tim PPI
sepengetahuan Ketua kepada
seluruhanggota dan berkolaborasi dengan
Tim RS lainnya.
d. Mengkompilasi dan mengolah data kejadian
serta informasi kejadian infeksi di rumah
sakit untuk menjadi bahan laporan.

4. IPCO (Infection Kriteria :

Prevention and a. Ahli atau dokter yang mempunyai minat
Control Officer) dalam PPI
b. Mengikuti pendidikan dan pelatihan dasar
PPI
c. Memiliki kemampuan leadership.

Tugas dan Tanggungjawab :

a. Berkontribusi dalam diagnosis dan terapi
infeksi yang benar.
b. Turut menyusun pedoman penulisan resep
antibiotika dan surveilans.
c. Mengidentifikasi dan melaporkan kuman
patogen dan pola resistensi antibiotika.
d. Bekerjasama dengan perawat PPI
memonitor kegiatan surveilans infeksi dan
mendeteksi serta menyelidiki KLB.
e. Membimbing dan mengajarkan praktek dan
prosedur PPI yang berhubungan dengan
prosedur terapi.
f. Turut memonitor cara kerja tenaga
kesehatan dalam merawat pasien.
g. Turut membantu semua petugas kesehatan
untuk memahami pencegahan dan
pengendalian infeksi.
5. IPCN Adalah perawat yang berkompeten, berminat,
( Infection mampu memimpin dan berperan aktif dalam
Prevention and pengawasan pencegahan dan pengendalian
Control Nurse ) infeksi. Rumah sakit harus memiliki seorang
IPCN yang berkerja purna waktu dengan rasio
1 IPCN untuk setiap 100-150 dental
 unit/tempat tidur dirumah sakit.
Kriteria :
a. Perawat dengan pendidikan minimal D3
dan memiliki sertifikat pelatihan PPI.
b. Memiliki komitmen dibidang pencegahan
dan pengendalian infeksi.
c. Memiliki pengalaman sebagai kepala
ruangan atau setara
d. Memiliki kemampuan leadership, inovatif
dan convident
e. Bekerja purna waktu

Tugas dan Tanggungjawab :

a. Memonitor kesehatan petugas kesehatan
untuk mencegah penularan infeksi dari
petugas kesehatan ke pasien atau
sebaliknya.
b. Bersama menganjurkan prosedur isolasi
dan memberikan konsultasi tentang
pencegahan dan pengendalian infeksi yang
diperlukan pada kasus yang terjadi dirumah
sakit
c. Audit pencegahan dan pengendalian
infeksi termasuk terhadap penatalaksanaan
limbah, laundry, gizi, dan lain-lain dengan
menggunakan daftar tilik.
d. Memonitoring kesehatan lingkungan.
e. Memonitor terhadap pengendalian
penggunaan antibiotik yang rasional
f. Mendesain, melaksanakan, memonitoring
dan mengevaluasi surveilans infeksi yang
terjadi dirumah sakit.
g. Membuat laporan surveilans dan
melaporakan ke komite PPI
h. Memberikan motivasi dan teguran tentang
pelaksanaan kepatuhan PPI
i. Memberikan saran desain ruangan rumah
sakit agar sesuai dengan prinsip PPI.
j. Meningkatkan kesadaran pasien dan
pengunjung rumah sakit tentang PPIRS.
k. Memprakarsai penyuluhan bagi petugas
kesehatan, pengunjung dan keluarga
tentang topik infeksi yang sedang
berkembang dimasyarakat, infeksi dengan
insiden tinggi.
l. Sebagai koordinator antara
departemen/unit dalam mendeteksi,
mencegah dan mengendalikan infeksi
dirumah sakit.
6. IPCLN Adalah perawatan pelaksanaan harian dari
(Infection and tiap ruangan yang membantu tugas IPCN.
Control Link Nurse)
Kriteria IPCLN :
a. Perawat dengan pendidikan minimal D3
dan memilliki sertifikasi PPI
b. Memiliki komitmen di bidang pencegahan
dan penngendalian infeksi
c. Memiliki kemampuan leadership

Tugas dan Tanggung Jawab IPCLN :

a. Mengisi dan mengumpulkan formulir
surveilans setiap pasien di unit masing-
masing, kemudian menyerahkan kepada
IPCN.
b. Memberikan motivasi dan teguran
tentang pelaksanaan kepatuhan
pencegahan dan pengendalian infeksi
pada setiap personel ruangan di unit
rawatnya masing-masing.
c. Memberitahukan atau melaporkan
kepada IPCN apabila ditemukan adanya
kecurigaan hal pada pasien.
d. Berkoordinasi dengan IPCN , penyuluhan
bagi pengunjung diruang rawat masing-
masing, konsultasi prosedur yang harus
dijalankan bila belum faham.
e. Memonitor kepatuhan petugas kesehatan
yang lain dalam menjalankan standar
isolasi.

DITETAPKAN : DI PALEMBANG
PADA TANGGAL : 3 Januari 2017
KepalaRS Khusus Gigi danMulut
Provinsi Sumatera Selatan

drg Rini Bikarindrasari, M.Kes

NIP.19660307 199802 2 001
 LAMPIRAN 3
KEPUTUSAN KEPALA RSKGM PROV. SUMATERA SELATAN
NOMOR 001/PPI/RSKGM/I/2017
TENTANG
TIM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

STRUKTUR JABATAN TIM PPI

KEPALA RUMAH SAKIT

drg. Rini Bikarindrasari, M.Kes

KETUA KOMITE MUTU

dr. Retno Suriyani

KETUA TIM PPI

drg. Kartika Febrianti

IPCN
Apriyani,Am.Kep

IPCLN IPCLN

Salman Alfarisi., S. Si, Apt Nurhayati, Am.Kep

Fathia Istiqomah,Am.KG
Tri Nanda Satria., Am. Kg
Elma, Am.G
Agustina Andreana, S.Kep
Yanti, Am.RAD
Uswatun Hasanah., S. Kep. Ns
Johan
Zainab,Am.KG
Oktriyanti., Am. KL
Ariki Jayanti, Am.KG

Ditetapkan di : Palembang
Padatanggal : 3 Januari 2017
KEPALA RSK. GIGI DAN MULUT
PROVINSI SUMATERA SELATAN

drg. Rini Bikarindrasari, M.Kes

NIP.19660307 199802 2 001