BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

A. DATA UMUM
Inisial Pasien : Ny. S
Umur : 37 Tahun
Alamat : Agam
Pekerjaan : IRT
Suku : Minang
Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan Terakhir : SMA
Nama Suami : Tn.S
Umur : 43 Tahun
Pekerjaan : Wirasata
Pendidikan Terakhir : SMA
Tanggal Pengkajian : 03-10-2019
Jam : 15.30 Wib

B. DATA UMUM KESEHATAN

BB/TB : 62 kg/ 147 cm
BB Sebelum Hamil : 48 kg
Masalah Kesehatan Khusus : tidak ada
Obat- obatan : tidak ada
Alergi obat atau makanan : tidak ada alergi
Frekuensi BAK : 4-6 x sehari
Frekuensi BAB : 1 x sehari

C. DATA UMUM OBSTETRI

Kehamilan sekarang direncanakan : Ya
Status Obstetri : G8P6A1H6
Usia Kehamilan :
HPHT : 02 - 01 - 2019
Taksiran Partus : 09 – 10 - 2019
Jumlah Anak :
Jumlah Kunjungan ANC pada Kehamilan ini : kali
Tempat Periksa ANC : Bidan

D. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

Mulai Persalinan : 03-10-2019 jam 15.30
Keadaan Kontraksi : Kontraksi
DJJ : 146x menit
 Pemeriksaan Fisik :
 Kenaikan BB selama kehamilan : 14 kg
 TD : 170/120 mmHg N : 90x/menit RR : 23x/menit S: 36,5ºC
 Kepala/Leher : Normal
 Jantung : Normal
 Paru-pau : Normal
 DJJ : 146x/meni
Hasil Pemeriksaan Dalam : jam 13.00, 9-10 cm oleh Bidan
Ketuban : sudah pecah

E. LAPORAN PERSALINAN
1. Pengkajian Awal
 Tanggal 3-10-2019 Jam 18.30 WIB
 TTV : TD : 170/ 100 mmHg N : 90x/menit RR : 23x/menit
S: 36,5ºC
 Hasil pemeriksaan dalam : pembukaan 1-2
 Dilakukan klisma : Tidak
 Pengeluaran pervaginam : Ya
 Perdarahan pervaginam : Ya
 Kontraksi uterus : Ya
 DJJ : 146x/menit
 Status Janin : Hidup
Pemeriksaan Penunjang / Diagnostik
Hb : 11,5
Ht : 32,7
Leukosit : 29.060
Trombosit : 449.000

2. Kala Persalinan
 Kala I
Mulai persalinan : 03-10 - 2019 Jam 15.15 WIB
Tanda dan Gejala : His (+), Lama Kala I : 4jam 20 menit, nyeri
ari-ari menjalar ke punggung, rasa ingin mengeran, pasien di
anjurkan untuk miring kiri, Pandangan kaku, Kuduk terasa
berat
TTV : TD : 170 / 120 mmHg N : 90x/menit RR : 23x/menit
S: 36,5ºC DJJ : 157x/i TFU 28 cm
  Kala II
Mulai : 04-10-2019 Jam 04.00 WIB
Pembukaan 9-10 cm
Ketuban (-)
Kepala H III
Tanda gejala : meneran bersamaan dengan kontraksi, perineum
terlihat menonjol, peningkatan pengeluaran lendir dan darah,
kelahiran bayi
Jam 04.05 bayi lahir dengan jenis kelamin laki-laki, AG 1-0
BB : 1300 g, PB : 34 cm
Lama kala II : ± 10 menit
kemudian lebih kurang beberapa menit bayi meninggal

 Kala III
Tanda dan gejala : Tali pusar memanjang, perubahan bentuk
dan TFU
Plasenta lahir jam : 18.45WIB
Cara lahir plasenta : spontan
Karakteristik Plasenta : Kotiledon lengkap, selaput lengkap
Perdarahan : ±150CC
Kelainan : Tidak ada kelainan
 Kala IV
Mulai jam 18.45WIB
TTV :
Perdarahan : ±100CC
Bonding ibu dengan bayi : Ada

F. DATA FOKUS

Data Subjektif Data Objektif

- Ibu mengatakan nyeri ari-ari - Pasien tampak meringis

menjalar ke punggung kesakitan.

- Ibu mengatakan nyeri pada - Pasien tampak menahan nyeri

bagian vagina - Skala nyeri 7-8

- Pasien mengatakan kuduk - Pembukaan lengkap

terasa berat - Pasien dilakukan episiotomi

 - Pasien mengatakan kepala - Perdarahan kala II ± 200 CC

terasa pusing - Perdarahan Kala III ± 150

- Ibu meng atakan tidak kuat - Perdarahan Kala IV ± 100

menahan sakit di perut dan - Terdapat jahitan di luka

pinggang episiotomi

- Pasien mengatakan ingin - Ibu tampak lemah

meneran - Aktivitas pasien tampak dibantu

- Ibu mengatakan badan terasa keluarga

lemas - TD : 180 / 80 mmhg

- N : 80 x/i

- RR : 20 x/i

- S : 36,5

G. ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

KALA I

DS :
- Ibu mengatakan
tidak kuat menahan
sakit di perut dan
pinggang
- Ibu mengatakan
Kontraksi rahim dan
1 nyeri menjalar ke Nyeri
punggung regangan jaringan
- Pasien mengatakan
kuduk terasa berat
DO :
- Pasien tampak
meringis
- Pasien tampak
menahan nyeri
- Skala nyeri 7-8
 - TD : 180/80
mmHg
- N : 90x/menit
- RR : 23x/menit
- S: 36,5ºC
- DJJ : 146x/i

DS :
- Ibu mengatakan
nyeri pada bagian
vagina
DO
- Ibu dilakukan
pemeriksaan dalam
Pemeriksaan vagina
2 sebanyak 6x Resiko Infeksi
- Tampak keluar air berulang
bercampur darah
pada vagina
- TD : 180/70
- RR : 23x/i
- S: 36,5ºC
- DJJ : 146x/i

KALA II

DS :
- Ibu mengatakan
nyeri bertambah
- Ibu mengatakan
ingin mengeran Fisiologi proses
3 Nyeri Akut
persalinan
DO :
- Skala nyeri 8
- Ibu tampak
meringis
- TD : 190/70
- RR : 25x/i
- S: 36,5ºC
DS :
- Ibu mengatakan
ingin mengeran
DO : Resiko
4 - Kelahiran bayi Proses persalinan
perdarahan
- BB : 1300
- Ibu dilakukan
tindakan
episiotomi
 - Keluar darah
±200cc
- TD : 180/70
- RR : 22x/i
- S: 36,5ºC
DS :
- Ibu mengatakan
nyeri perineum
DO :
5 - Pasien dilakukan Adanya luka episiotomi Resiko Infeksi
Episiotomi
- Terdapat jahitan di
luka episiotomi

KALA III

DS :
- Ibu mengatakan
nyeri perut dan
vagina
DO :
6 - Skala nyeri 6 Fisiologi involusi uterus Nyeri akut
- Ibu tampak
meringis
- Kelahiran plasenta
- Plasenta lengkap
- TD : 180/80
- RR : 20x/i
- S: 36,5ºC
KALA IV

DS :
- Ibu mengatakan
badan terasa lemas
DO :
- Ibu tampak lemah
- Aktivitas pasien
Intoleransi
7 dibantu keluarga Proses persalinan
- Ibu tampak aktivitas
terbaring di atas
tempat tidur
- Ibu masih
kesakitan saat
bergerak
- TD : 190/80
- RR : 20x/i
- S: 36,5ºC
H. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Kala I
1. Nyeri b/d kontraksi rahim dan regangan jaringan
2. Resiko infeksi b/d Pemeriksaan vagina berulang

Kala II

1. Nyeri akut b/d Fisiologi proses persalinan

2. Resiko perdarahan b.d proses persalinan
3. Resiko Infeksi b/d adanya luka episiotomi

Kala III

1. Nyeri akut b/d Fisiologi involusi uterus

Kala IV

1. Intoleransi aktivitas b/d proses persalinan

I. INTERVENSI KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA NOC NIC

1 Kala I  Pain level Manajemen nyeri :
 Pain control  Lakukan pengkajian
Nyeri Akut  Comfort level
berhubungan nyeri secara
dengan
kontraksi rahim komprehensif yang
dan regangan meliputi lokasi,
jaringan
karakteristik, durasi,
frekwensi, kualitas,
intensitas dan faktor
pencetus
 Observasi adanya
petunjuk non verbal
mengenai
ketidaknyamanan
 Gunakan strategi
 komunikasi
terapeutik untuk
mengetahui
pengalaman nyeri
 Kaji pengetahuan
pasien megenai nyeri
 Tentukan akibat dari
pengalaman nyeri
terhadap kualitas
hidup seperti tidur,
nafsu makan,
perasaan, dll
 Gali bersama faktor
yang dapat
menurunkan atau
memperberat nyeri
 Berikan informasi
mengenai nyeri
 Ajarkan prisip-
prinsip manajemen
nyeri

2 Resiko Infeksi  Immune status  Pertahankan

berhubungan  Pengetahuan: tehnik aseptic
dengan control infeksi  Pertahankan
pemeriksaan  Control resiko tehnik isolasi
vagina berulang  Batasi
pengunjung bila
perlu
 Cuci tangan
sebelum dan
sesudah tindakan
 Monitor tanda dan
gejala infeksi
 Kaji suhu tubuh
pasien
 Tingkatkan intake
 nutrisi
3 Kala II  Pain level Manajemen nyeri :
 Pain control
 Lakukan pengkajian
Nyeri akut  Comfort level
berhubungan nyeri secara
dengan
fisiologis proses komprehensif yang
persalinan meliputi lokasi,
karakteristik, durasi,
frekwensi, kualitas,
intensitas dan faktor
pencetus
 Observasi adanya
petunjuk non verbal
mengenai
ketidaknyamanan
 Gunakan strategi
komunikasi
terapeutik untuk
mengetahui
pengalaman nyeri
 Kaji pengetahuan
pasien megenai nyeri
 Tentukan akibat dari
pengalaman nyeri
terhadap kualitas
hidup seperti tidur,
nafsu makan,
perasaan, dll
 Gali bersama faktor
yang dapat
menurunkan atau
memperberat nyeri
 Berikan informasi
 mengenai nyeri
 Ajarkan prisip-
prinsip manajemen
nyeri

4 Resiko  Blood lose Bleeding precaution

perdarahan severity
 Monitor ketat
berhubungan  Blood
dengan proses koagulation tanda-tanda
persalinan
perdarahan
 Catat nilai Hb dan
Ht sebelum dan
sesudah terjadinya
perdarahan
 Monitor nilai
Laboratorium
 Pertahankan bed
rest selama
perdarahan aktif
 Kolaborasi dalam
pemberian produk
darah
5 Resiko infeksi  Immune status  Pertahankan
berhubungan  Pengetahuan: tehnik aseptic
dengan adanya control infeksi  Pertahankan
luka episiotomi  Control resiko tehnik isolasi
 Batasi
pengunjung bila
perlu
 Cuci tangan
sebelum dan
sesudah tindakan
 Monitor tanda dan
gejala infeksi
 Kaji suhu tubuh
pasien
 Tingkatkan intake
 nutrisi
6 Kala III  Pain level Manajemen nyeri :
 Pain control  Lakukan pengkajian
Nyeri akut  Comfort level
berhubungan nyeri secara
dengan fisiologi
komprehensif yang
involusi uterus
meliputi lokasi,
karakteristik, durasi,
frekwensi, kualitas,
intensitas dan faktor
pencetus
 Observasi adanya
petunjuk non verbal
mengenai
ketidaknyamanan
 Gunakan strategi
komunikasi
terapeutik untuk
mengetahui
pengalaman nyeri
 Kaji pengetahuan
pasien megenai nyeri
 Tentukan akibat dari
pengalaman nyeri
terhadap kualitas
hidup seperti tidur,
nafsu makan,
perasaan, dll
 Gali bersama faktor
yang dapat
menurunkan atau
memperberat nyeri
 Berikan informasi
 mengenai nyeri
 Ajarkan prisip-
prinsip manajemen
nyeri
7 Kala IV  Energy  Bantu klien untuk
cinservation
mengidentifikasi
Intoleransi  Activity
aktivitas tolerance aktivitas yang
berhubungan  Self care : ADLs mampu dilakukan
dengan proses
persalinan  Bantu klien

J. CATATAN PERKEMBANGAN

NO HARI/ DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI

TANGG
AL
1 Kala I Nyeri Akut  Observasi tanda- S:
b.d kontraksi tanda – tanda Vital
 Pasien
3 oktober rahim dan  Melakukan
2019 regangan pengkajian nyeri mengeluh nyeri
jaringan secara
15.15 dari perut dan
komprehensif
WIB  Skala Nyeri 7-8, ari-ari menjalar
Nyeri hilang timbul kepunggung
 Mengobservasi
adanya petunjuk O:
non verbal  Pasien tampak
mengenai
ketidaknyamanan meringis
 Menggunakan  Keluarga
strategi komunikasi
terapeutik untuk pasien tampak
mengetahui mengelus-
pengalaman nyeri
 Memberikan ngelus area
informasi mengenai yang nyeri
nyeri
 Mengajarkan  P: kontraksi
teknik pada rahim
nonfarmakologi
seperti teknik Q: Nyeri
relaksasi tarik nafas seperti ditusuk-
dalam
  Pasien melakukan tusuk
teknik relaksasi
R: Nyeri di
tarik nafas dalam
perut dan ari-
ari menjalar
kepunggung
S: Skala nyeri
5
T: Nyeri terasa
hilang-hilang
timbul
A: Nyeri akut
P : Intervensi
dilanjutkan

2 Sabtu, 9 Resiko infeksi  Mempertahankan S:

Febuari b.d tehnik aseptic  Klien
2019 pemeriksaan  Batasi pengunjung mengatakan
vagina bila perlu nyeri saat
09.00 berulang  mencuci tangan dilakukan
WIB sebelum dan pemeriksaan
sesudah tindakan dalam
 Monitor tanda dan O:
gejala infeksi  Klien
 Kaji suhu tubuh dilakukan
pasien pemeriksaan
 Tingkatkan intake dalam
nutrisi  Pembukaan 3-4
 Melakukan  Tampak keluar
pemeriksaan dalam air bercampur
darah pada
vagina
A:
 Resiko infeksi
P:
 Lanjutkan
intervensi
3 Kala II Nyeri akut b.d  Observasi tanda- S:
fisiologis tanda – tanda vital  Klien
3 oktober proses  Melakukan mengatakan
2019 persalinan pengkajian nyeri terasa ingin
14.00 secara mengeran
 WIB komprehensif  Klien
 Nyeri semakin mengatakan
hebat nyeri
 Menggunakan bertambah
strategi komunikasi O:
terapeutik  Pembukaan
 Mengajarkan lengkap
teknik non  Klien tampak
farmakologi seperti kesakitan saat
teknik relaksasi mengeran
tarik nafas dalam  Skala nyeri 7-8
 Pasien melakukan A:
teknik relaksasi Nyeri
tarik nafas dalam P:
 Intervensi
dilanjutkan
4 Kala III Nyeri akut b.d  Observasi tanda- S:
fisiologis tanda – tanda Vital  Klien
3 oktober involusi  Melakukan mengatakan
2019 uterus pengkajian nyeri nyeri sudah
secara mulai
18.45 komprehensif berkurang
WIB  Skala Nyeri 7 O:
 Mengobservasi  Klien tampak
adanya petunjuk tenang dan
non verbal rileks
mengenai  Skala nyeri 4
ketidaknyamanan A:
 Menggunakan  Resiko nyeri
strategi komunikasi
terapeutik untuk P:
mengetahui  Intervensi
pengalaman nyeri dilanjutkan
 Memberikan
informasi mengenai
nyeri
 Mengajarkan
teknik
nonfarmakologi
seperti teknik
relaksasi tarik nafas
dalam
 Pasien melakukan
teknik relaksasi
tarik nafas dalam
5 Kala IV Intoleransi  S:
aktivitas b.d  Klien
 3 oktober proses mengatakan
2019 persalinan badan terasa
lemas
18.45 O:
WIB  Klien tampak
lemah
 Aktivitas klien
tampak dibantu
keluarga
A:
 Intoleransi
aktivitas

P:
 Intervensi
dilanjutkan