FORMULIR APLIKASI PERMOHONAN FASILITAS PEMBIAYAAN

Nomor (diisi oleh IBF): Tanggal (diisi oleh IBF):

I DATA PEMOHON

1. Nama Pemohon: □Perorangan □PT/CV : CV . MITRA PRATAMA JAYA

2. Alamat Lengkap Kantor : Jl.Pemuda RT. 018 Kelurahan Madurejo, Kec. Arut Selatan Kotawaringin Barat, Pangkalan Bun

74111 Kalimantan Tengah, Indonesia

Telp : +6281250905557 Fax:

3. Alamat Rumah Jl. Bhayangkara kel. Pasir panjang BTN Pinang merah Pangkalan Bun

Telp : Fax:
GUSTI RIDWANSYAH HP : 0815090555
4. Nama Susunan Dewan Direksi : 1.
GU
2.

5. Nama Susunan Dewan Komisaris : 1. HAIRI HP : 081276577778

2.
YODI DARMADI HP : 082256225313
3. Contact Person untuk Pengumpulan Data 1.
EDY TRIYANTO HP : 082158787991
2.

Telp : Fax:
6. Bidang Usaha : ( ) Pertambangan ( ) Forestry
( ) Konstruksi ( ) Agrobisnis
( √ ) Rental ( ) Lain-lain:

7. Group/Afiliasi :

8. Bank/Leasing yang sedang/pernah : 1. BRI Cab : SUKAMARA Telp : 082250751308 C P

memberikan fasilitas kredit/pembiayaan : 2. Cab : Telp : CP

3. Cab : Telp : CP

9. Jenis Fasilitas □ Kredit Modal Kerja □ Rp/bln : ………………….. □ Sejak :

………………
□ Kredit Investasi □ Rp/bln : ………………….. □ Sejak :
………………
□ Kredit Kepemilikan Rumah □ Rp/bln : ………………….. □ Sejak :
………………
□ Kredit Mobil □ Rp/bln : ………………….. □ Sejak :
………………
√ Kredit Alat Berat □ Rp/bln : 18.000.000 □ Sejak OKTOBER “18

□ Kredit □ Rp/bln : ………………….. □ Sejak :

Lainnya………………….. ………………

II DATA PERUNTUKAN ALAT

1. Jenis Proyek : LC
2. Lokasi Proyek : SUKAMARA
3. Nomor Perjanjian Kontrak/Kontak Person : Telp.:
4. Tanggal Kebutuhan Alat / Rencana Delivery :
5. Daftar Alat-alat yang akan dibiayai (Jika perlu PO pelanggan dilampirkan)
No. Jenis dan Nama Alat Jmlh unit Harga*) Keterangan Lokasi

*) Harga per unit belum termasuk PPN

6. Alat Berat yang Dimiliki Saat Ini (Jika perlu lampirkan Daftar Alat)
No. Jenis dan Nama Alat Thn Pembuatan Status Kepemilikan Lokasi

Page 1 of 2
III DAFTAR KELENGKAPAN DOKUMEN

NAMA / JENIS DOKUMEN PT ADA CV ADA PRIBADI ADA

1. DOKUMEN IDENTITAS
a. Akta pendirian perusahaan
b. Akta perubahan terakhir
c. Akta kuasa
d. Pengesahan Mentri kehakiman
e. NPWP, SIUP, TDP, Domisili
f. FC KTP seluruh direksi & komisaris
g. Surat Persetujuan istri
h. FC KTP Istri (Utk PT/CV: Dirut)
i. FC Akta nikah (Utk PT/CV: Dirut)
j. FC Kartu Keluarga (Utk PT/CV: Dirut)
k. FC Rekening listrik/PAM 3 bln terakhir
2. DOKUMEN PENDUKUNG
a. SPK/Kontrak
b. Company Profile pemberi SPK Kontrak
c. Rekening koran/tabungan 3 bln terakhir
d. Laporan keuangan 2 thn terakhir
e. Daftar Alat berat yang dimiliki
f. Cashflow proyek
3. LAIN - LAIN

IV RINCIAN PEMBIAYAAN
1. Jenis Pembiayaan : □√IDR □ US $ □ Lainnya 10. Angsuran per bulan : ………………………………………….
2. Harga Alat : 11. Biaya-biaya
3. Biaya Tambahan: a. Biaya Administrasi :…...…….…………………..

7. Bunga : ( %) p.a. efektif □ Didepan □Dibelakang

 4. Total Harga : b. Provisi :
5. Down payment : ( %) c. Asuransi :……………………………
6. Pembiayaan : ( %) ……………………………

8. Tenor : □36 bulan □ 24 Bulan □ 12 Bulan □ Lainnya………………

9. Jenis Pembayaran : □ Cek Mundur □ Standing Instruction
V. Jaminan Tambahan

No. Jenis Jaminan Thn Pembuatan Status Kepemilikan Lokasi

Saya menyatakan bahwa semua informasi yang diberikan adalah benar. Informasi ini diberikan untuk tujuan Permohonan Pembiayaan
dan dengan ini mengizinkan PT. Intan Baruprana Finance untuk mendapatkan dan memeriksa seluruh informasi yang diperlukan. Dengan
ini pula saya menyatakan bersedia dan akan patuh pada peraturan-peraturan dan persyaratan-persyaratan yang ditentukan
PT. Intan Baruprana Finance, sehubungan dengan permohonan pembiayaan ini PT. Intan Baruprana Finance berhak
menyetujui/menolak permoho- nan pembiayaan ini.
Pemohon Diterima oleh PETUGAS IBF :

GUSTI RIDWANSYAH Salesman INTA: Nama :

Tgl: 09 – 01 - 2020 Tgl: Tgl :
(mohon diberi Cap Perusahaan)

Page 2 of 2