LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada
Yth. Calon responden
Di_ Tempat

Sebagai persyaratan tugas akhir mahasiswa program studi DIV kebidan.

Saya akan melakukan penelitian tentang “Hubungan Antara Persepsi Dan
Keterlibatan Suami Dengan Frekuensi Kunjungan Ulang Ibu Nifas Di Puskesmas
Kadur Desa Kertagena Tengah Kecamatan Kadur Kabupaten Pamekasan.
Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui Hubungan antara persepsi
dan keterlibatan suami dengan frekuensi kunjungan ulang ibu nifas. Di Puskesmas
Kadur Desa Kertagena Tengah Kecamatan Kadur Kabupaten Pamekasan Untuk
keperluan tersebut saya memohon kesediaan anda untuk menjadi responden
dalam penelitian ini dengan mengisi lembar persetujuan.
Demikian permohonan ini, atas bantuan dan partisipasi anda, saya
mengucapkan terima kasih.

Bangkalan Maret 2018

Peneliti

Masiyani
Nim: 17153010044
 PERNYATAAN BERSEDIA MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bersediauntuk turut

berpartisipasi sebagai responden penelitian yang akan dilaksanakan oleh
mahasiswa STIKES NGUDIA HUSADA MADURA dengan judul “Hubungan
Antara Persepsi Dan Keterlibatan Suami Dengan Frekuensi Kunjungan Ulang Ibu
Nifas Di Puskesmas Kadur Desa Kertagena Tengah Kecamatan Kadur Kabupaten
Pamekasan.
Atas dasar penelitian bahwa penelitian ini dilakukan untuk
pengembangan ilmu kebidanan, maka saya memutuskan untuk berpartisipasi
dalam penelitian ini.
Tanda tangan dibawah ini menunjukkan bahwa saya telah diberi
penjelsan dan menyatakan bersedia menjadi responden.

Bangkalan Maret 2018

Responden

ii
 KISI- KISI KUESIONER

No Soal
Parameter Jumlah
Soal Positif Negatif

1. PERSEPSI 10 1,3,5,7,9 2,4,6,8,10

2. KETERLIBATAN 10 12,14,16,18,20 11,13,15,17,19

Jumlah 10 10

iii
 LEMBAR KUESIONER

HUBUNGAN ANTARA PERSEPSI DAN KETERLIBATAN SUAMI

DENGAN FREKUENSI KUNJUNGAN ULANG IBU NIFAS

(Puskesmas Kadur Ds. Kertagena Tengah Kec. Kadur Kab. Pamekasan)

NO RESPONDEN :

Pilihlah jawaban yang sesuai dengan kondisi anda dengan memberi tanda (√) pada

setiap kotak dalam pertanyaan berikut !

1. Umur
< 20 tahun

20-35 tahun

> 35 tahun

2. Pendidikan
Pendidikandasar (SD,SMP)

SMA

PT/ S1

3. Pekerjaan
Dagang

Swasta

PNS
Peteni

iv
4. Pernahkah mendapatkan informasi tentang kunjunganmasanifas
Pernah

Tidak pernah

5. Sumber informasi tentang pemeriksaan masanifas

Tenaga kesehatan

Media elektronik

Media cetak

6. Paritas
Primigravida

Multigravida

Grandemultigravida

v
Berilah tanda (√) pada kotak jawaban yang telah di sediakan sesuai dengan
jawaban anda.

Keterangan :
STS : Sangat tidak sesuai
TS : Tidak sesuai
S : Sesuai
SS : Sangat sesuai

KETERLIBATAN

NO PERNYATAAN STS TS S SS

1 Suami saya mengantarkan kontrol ulang untuk

mengetahui kesehatan dan perkembangan anak
saya selama masa nifas

2 Karena suami saya bekerja, maka saya meminta

anggota keluarga yang lain untuk menemani saya
kontrol ulang selama masa nifas

Suami saya harus meluangkan waktu kerja untuk

3 mengantarkan kontrol ulang pada masa nifas

4 Saya tidak perlu menanyakan kepada suami saya

tentang jadwal kontrol ulang saat masa nifas

5 Suami Saya menemani saya saat kunjungan ulang

pada masa nifas untuk membuat saya merasa
aman dan nyaman

6 Karena saya sudah mandiri maka saya tidak perlu

meminta suami saya untuk mengantarkan kontrol
ulang selama masa nifas
Saya meminta suami saya untuk menemani

7 kontrol ulang selama masa nifas untuk

mengetahui perkembangan kesehatan saya

vi
 STS TS S SS
8 Saya tidak perlu meminta suami saya menemani
kontrol ulang masa nifas kepada tenaga kesehatan
untuk pemberian imunisasi pada anak saya

9 Saya meminta suami saya untuk menemani

kontrol ulang pada masa nifas karena perlu untuk
dilakukan pemeriksaan

10 Saya tidak perlu didampingi suami selama masa

nifas untuk membantu saya memilih alat
kontrasepsi (KB) yang akan digunakan

vii
 PERSEPSI

NO PERNYATAAN STS TS S SS

11 Bagi saya kontrol ulang pada masa nifas dapat

memantau perkembangan tinggi dan berat badan
anak saya

12 Saya lebih memilih meminum jamu dari pada

meminum obat yang diberikan oleh tenaga
kesehatan
13 Ketika saya sedang sakit Saya melakukan kontrol
ulang pada masa nifas kepada tenaga kesehatan

14 Saya tidak menggunakan pembalut/ softek selama

masa nifas

15 Bagi saya kontrol ulang pada masa nifas sangat

penting untuk di lakukan

16 Bagi saya kontrol ulang masa nifas dilakukan

hanya jika saya sedang sakit

17 Saya lebih mempercayai tenaga kesehatan untuk

mengatasi permasalah saya selama masa nifas
18 Saya tidak keluar rumah selama masa nifas
karena dapat memperlambat penyembuhan
kesehatan saya
19 Jika saya saat masa nifas mengalami lemas dan
pusing saya harus segera memeriksakannya
kepada tenaga kesehatan

20 Bagi saya kontrol ulang masa nifas dilakukan di

rumah bukan di tempat fasilitas kesehatan

viii