dr. Operator : dr. Anestesi : dr. Operator : dr. Anestesi : Nama : Nama : Alamat : Alamat : Diagnosis Pre : Diagnosis Pre : Diagnosis Post : Diagnosis Post : Tindakan : Tindakan : RI : RM : RI : RM : JA : JO : JS : JA : JO : JS : Jenis OP [ Cito / Elektif ] ; PX [ Umum / JKN / Corp ] ; [ I/II/III] Jenis OP [ Cito / Elektif ] ; PX [ Umum / JKN / Corp ] ; [ I/II/III] Alat yang dipakai : Ruang Ok : 1 / 2 Alat yang dipakai : Ruang Ok : 1 / 2 Ast : Ast : Inst : Inst : Untuk SC Untuk SC Hdr : Hdr : Lahir jam : Anus : Lahir jam : Anus : Penata : Jenis Kel. : A-S : Penata : Jenis Kel. : A-S : BB/PB : Perd : BB/PB : Perd : Ket : Ket :
No. Tgl. No. Tgl.
dr. Operator : dr. Anestesi : dr. Operator : dr. Anestesi : Nama : Nama : Alamat : Alamat : Diagnosis Pre : Diagnosis Pre : Diagnosis Post : Diagnosis Post : Tindakan : Tindakan : RI : RM : RI : RM : JA : JO : JS : JA : JO : JS : Jenis OP [ Cito / Elektif ] ; PX [ Umum / JKN / Corp ] ; [ I/II/III] Jenis OP [ Cito / Elektif ] ; PX [ Umum / JKN / Corp ] ; [ I/II/III] Alat yang dipakai : Ruang Ok : 1 / 2 Alat yang dipakai : Ruang Ok : 1 / 2 Ast : Ast : Inst : Inst : Untuk SC Untuk SC Hdr : Hdr : Lahir jam : Anus : Lahir jam : Anus : Penata : Jenis Kel. : A-S : Penata : Jenis Kel. : A-S : BB/PB : Perd : BB/PB : Perd : Ket : Ket :