Anda di halaman 1dari 57

DASAR

 –  DASAR    
REGIONAL  ANESTESI  
 
 
Soni  Sunarso  Sulis6awan,dr.SpAn.FIPM  
 NYERI    
q Definisi  :  

–  Pengalaman  sensoris  dan  emosional  6dak  


menyenangkan    

–  Kerusakan  jaringan  yang  nyata  atau  jaringan  yang  


mempunyai  potensi  jadi  rusak  

–  Akut  dan  kronis.  


Sejarah  manajemen  Nyeri…..  

Persepsi  Nyeri      

Teknik  kompresi  syaraf  untuk  mengatasi  


rasa  nyeri  saat  operasi  
Figure  :  The  Pain  pathway  and  interven6ons  that  can  modulate  ac6vity  at  each  point  (redrawn  with  
permission  from  kehlet  H,  Dahl  Jb.  The  value  of  “Mul6modal”  or  “balanced  analgesia”  in  postopera6ve  pain  
treatment,  Anesth  Analg  1993:  77;1049)  
Cocain  dijual  sebagai  obat  “eceran”….    
Cocaine  dijual  bebas  sebelum  th.1914  
Definisi  dan  Mekanisme  Kerja  Anestesi  
Lokal  

•  Suatu  substansi  yang  bila  diaplikasikan  secara  langsung  pada  


jaringan  dalam  konsentrasi  non  toksik,  mampu  menginhibisi  
konduksi  secara  reversibel  

•  Anestesi  lokal  memblok  konduksi  saraf  :  


–  Menghalangi  perambatan  potensial  aksi  pada  akson  
–  Berinteraksi  langsung  terhadap  reseptor  spesifik  ion,  
misalnya  ion  Na  dan  menginhibisi  influks  Natrium    
KECEPATAN  ABSORPSI  

•  Bergantung  pada  lokasi  blok  regional  &  ajuvan  


•  Lokasi  blok  :            Cepat  
Intravena  
Trakheal  
Interkostal  

absorpsi  
Kaudal  
Paraservikal/paravertebral  
Epidural  
Pleksus  Brakhial  
Scia6c  /  femoral  
                                                                                       Subkutan                                                          Lambat  
PENYEBARAN  OBAT  &  BLOKADE  

•  Saraf  bermielin  terblokade  lebih  cepat  


dibandingkan  6dak  bermielin  
Onset    
B  
C,Aδ  
Aϒ  
Aβ  
Aα   Recovery      
PENYEBARAN  OBAT  &  BLOKADE  

  Onset    
Blok  simpa6s    
(vasodilatasi  perifer  &  suhu  kulit  meningkat)  

Blok  nyeri  &  Sensasi  suhu  

Blok  propriosep6f  

Blok  sensasi  raba  dan  penekanan  

Blok  motorik  
Recovery      
Lipid   •   Potension  

Solubility  
pKA  
Onset  
Protein   •   Dura6on  of  ac6on  

binding  
Anestesi  Lokal  
 
  Amides   Esters  
q   Masa  kerja  lebih  panjang   q   Masa  kerja  lebih  singkat  

q   Metabolisme  enzym  liver   q   Metabolisme  di  plasma  

q   Ekskresi  melalui  urin   q   Ekskresi  melalui  urin  

q   PABA  → reaksi  alergi   q   Alergi  


Toksisitas  Anestesi  Lokal  
Toksisitas  Jaringan  –  jarang    
Toksisitas  Sistemik  –  jarang    
 
 
q   Dapat  terjadi  bila  diberikan      
q   Berhubungan  dengan  kadar      
         dalam  konsentrasi  yang  cukup      
         obat  dalam  darah  →  absorpsi      
         6nggi  (>>  dari  yang  biasa      
         dari  lokasi  injeksi  
         digunakan  secara  klinis)  

q   Gejala  mulai  dari  sakit  kepala    


q   Berhubungan  dengan      
         ringan,  6nitus,  hingga  kejang,    
         penambahan  pengawet  pada      
         gangguan  CNS  dan  CVS  
         sediaan    
TOKSISITAS  
Plasma  Conc.  
µg / ml  
C.V.S  depression  
24  

20   Respiratory  arrest  

16   Coma  

12   Convulsions  
Unconsciousness  
8   Muscular  Twitching    
Visual  and  auditory  disturbances  
4   Light  headed  ness  
Numbness  of  tongue  
0  
Definisi  REGIONAL  ANESTESI  
 

Adalah   suatu   bentuk   6ndakan   anestesi   yang  


memblok   s6mulus   nyeri   yang   menuju   bagian  
tubuh   tertentu   secara   transien   ,   tanpa  
mempengaruhi  6ngkat  kesadaran  pasien.  
Anestesi  Regional  
 
Ø   Teknik  anestesi  untuk  6ndakan  pembedahan    
Ø   Teknik  anelgesi  untuk  paska  pembedahan  dan  pada  saat  
persalinan  (ILA)    

Ø   Membantu  teknik  diagnosis  untuk  pasien  dengan  


sindroma  penyakit  kronik  
Keuntungan  Anestesi  Regional  
 
Komplikasi  Paska   Stress    
Pembedahan  <<   Pembedahan  <<  

Prevensi  nyeri  
kronik   RA   Mortalitas  paska  pembedahan  
<<  (30%)  

Mengurangi  waktu  untuk  


rehabilitasi  
Kekurangan  Anestesi  Regional  
 
§  Membutuhkan  keahlian  dan  ketrampilan  khusus    
§  Beberapa  teknik  blokade  membutuhkan  waktu  tertentu  
untuk  menjadi  lebih  efek6f.  
§  Toksisitas  → bila  terjadi  sun6kan  intravaskular  atau    
 dosis  >>  
§  Beberapa  kondisi  mungkin  diperlukan  tambahan  analge6k  
dan  sedasi  (pasien  tetap  gelisah)  komplikasi  yang  
berhubungan  dengan  teknik  →  hipotensi,  pneumothoraks,  
kerusakan  saraf,  nyeri  kepala.      
Anatomi  
 
§  Medula  spinalis  dan  syaraf  terlindung  dalam  kanalis  
vertebralis    

§  Columnae  Vertebralis  terdiri  atas  7  ruas  cervikal,  12  ruas  


thorakalis,  5  ruas  sacralis  dan  4  ruas  coccygeus  

§  Ligamentum  :  

§  Ventral  :  lig  longitudinal  anterior  dan  posterior  

§  Dorsal  :  lig  flavum,  lig  interspinosus,  lig  supraspinosus  


Anatomi  Spinal  Cord  bayi  
 dan  Dewasa  
Macam  –  macam  Anestesi  Regional  
 
§  Topikal    

§  Lokal  /  Field  

§  Intravenous  block  (“Bier”  block)  

§  Perifer  block  (named)  nerve,  e.g.  radial  n.  

§  Pleksus  –  brachial,  lumbar  

§  Sentral  neuro  aksial  –  epidural,  spinal.    


Persiapan    
 
§  Kuasai  teknik  yang  akan  dikerjakan    
§  Persiapan  monitor  (EKG,  tensi,  pulseoksimetri)  
§  Persiapan  obat  anestesi  dan  obat  resusitasi  (pentotal,  
midazolam,  ephedrine,  atropine,dll)  → persiapan  untuk  
anestesi  umum  
§  Loading  cairan    
§  Persiapan  peralatan  blok  saraf  yang  akan  digunakan  
§  sterilasasi  
Neuroaksial  Blok  –  “Spinal”  
 
o  Injeksi  anestesi  lokal  pada  ruang  
subarachnoid  
o  Keuntungan  :  
o  Teknik  lebih  mudah,  Onset  cepat,  
obat  digunakan  sedikit,  blok  motorik  
dan  sensorrik  jelas  

o  Komplikasi  :  
o  “High  spinal”  (depresi  nafas,  hen6  
jantung),  sympathe6c  block,  post  
dural  puncture  headache,  hipotensi,  
TNS,  Cauda  equina  syndrome  
Neuroaksial  Blok  –  “Spinal”  
 
o  Posisi  :  
o  Duduk  (fleksi  pada  leher,  
pinggul  dan  lutut)  → obese,  
saddle  blok  
o  Lateral  dekubitus  (knee-­‐chest)  

o  Indikasi  :  
o  Operasi  abdominal  inferior  
(SC,  hernia  inguinal),  
ekstrimitas  inferior,  daerah  
perineum  
Teknik  Spinal  
 
•  Konfirmasi  → aspirasi  CSF  perlahan  CSF  

•  Anestesi  lokal  diberikan  perlahan  (kurang  dari  0,5  cc/de6k)  


Neuroaksial  Blok  –  “epidural”  
 
•  Anestesi  lokal  diberikan  pada  rongga  
epidural  
•  Indikasi  :  
–  Sama  seper6  spinal  → lumbar  epidural  
blok    
–  Pembedahan  abdominal  superior  →  
dapat  dengan  thorakal  epidural  
–  Pengelolaan  nyeri  paska  pembedahan.  
•  Keuntungan  :  
–  Onset  blok  lebih  bertahap,  durasi  kerja  
lebih  panjang,  analgesia  paska  
pembedahan    
•  Kerugian  :  
–  Teknik  kompleks,  toksisitas  (sistemik,  
total  spinal)  PDPH,  unilateral  blok  
kateterepidural  klinking,  migrasi,  dll  
Teknik  Epidural  
 

Loss Of Ressistance Hanging Drop


Anestesi  kaudal  
§  Anestesi  epidural  melalui  hiatus  sacralis    
§  Tehnik  :  
§  Pasien  lateral,  prone  atau  jack  knife  posi6on  
§  Preparasi  steril  steril  daerah  punksi    
§  Iden6fikasi  komu  sakralis,  anestesi  lokal  kulit  &  ligamentum  diatasnya  
§  Jarum  disun6kan  45  derajat  dengan  sacrum  antara  ke  2  komu  
§  Setelah  melalui  membran  sacracoccygeal  →  kontak  bgn  ventral  kanalis  sacralis,  
jarum  ditarik  beberapa  mm  dari  periosteum,  turunkan  5  sampai  15  derajat,  
dimasukkan  2  cm  (dewasa)  
§  Loss  of  resistance  
§  Test  dose  
§  Anestesi  lokal    
Caudal    

•  Dosis  pediatric  dengan  :  


bupivacaine  0,25%  
–  Sakral  0,5  ml/kg  

–  Thorakal  inf  0,75  ml/kg  

–  Thorakal  sup  1,25  ml/kg  


IV  Block  –  “Bier”  block  
 
§  Kegunaan  :  
§  Prosedur  pembedahan  pada  
ekstrimitas  
§  Keuntungan  :  
§  Teknik  sederhana,  peralatan  
minimal,  onset  cepat  
§  Kerugian  :  
§  Durasi  terbatas  pada  toleransi  
nyeri  akibat  penggunaan  
torniket  
Blok  Saraf  Perifer  
 
§  Kegunaan  :  
§  Prosedur  pembedahan  sesuai  dengan  distribusi  syaraf  
yang  di  blok.    
§  Keuntungan  :    
§  Rela6f  dosis  kecil  untuk  area  yang  cukup  luas,  onset  
cepat.  
§  Kekurangan  :  
§  Teknik  kompleks,  neuropa6.  
Mengapa  PNB  sangat  pen6ng  
pada  praktek  anestesi  ….?  
Anatomy  
Blok  Ekstremitas  atas  
 
§  Blok  pleksus  brakhialis  :  
§  Blok  interskalenus    
§  Blok  supraklavikular  
§  Blok  infraklavikular  
§  Blok  aksilar  
 
§  Blok  saraf  perifer  :  n  medianus,  n.ulnaris  →  blok  pergelangan  
tangan  
 
§  Blok  n  digitalis  
Gambaran  Umum  PNB  Ekstrimitas  atas  
 Obat  Analge6k  Lokal    
 
Obat   Onset   Durasi   Durasi  
(mnt)   anestesia   Analgesia  
(jam)   (jam)  
2%  lidokain  (HCO3  +   5-­‐15   3-­‐6   5-­‐8  
epinefrin)  
0,5%  Ropivakain   15-­‐20   6-­‐8   8-­‐12  
0,75%  Ropivakain   5-­‐15   8-­‐10   12-­‐18  
0,5%  Bupivakain   20-­‐30   8-­‐10   16-­‐18  
(+epinefrin)  
0,5%  Levobupivakain   20-­‐30   8-­‐10   16-­‐18  
(+epinefrin)  
BLOK  PARAVERTEBRAL  
THORAKAL  
 
§  Indikasi  :  op.  payudara,  manajemen  
nyeri  paska  op.  thorak  /  fr.iga  

§  Landmark  :  proc.spinosus  se6nggi  


dermatom  Th  yang  ingin  diblok    

§  Insersi  jarum  :  2,5  cm  lateral  


midline    

§  Target  :  insersi  jarum  1  cm  


melewa6  proc.  Transversus  

§  Obat  AL  :  3-­‐5  cc  /  segmen  


BLOK  PARAVERTEBRAL  THORAKOLUMBAL  
 
•  Indikasi  :  
–  Op.hernia  inguinalis  
–  Op.dind.lateral  abdomen  
–  Analge6k  post  op.panggul  

•  Landmark  :  proc.spinal  T9-­‐L5  (se6nggi  


dermatom  yang  ingin  diblok),  proc.  
Transversus  
•  Insersi  jarum  :  2,5  cm  lateral  midline  
•  Target  :  insersi  jarum  1cm  melewa6  
proc.transversus.  
Respon  motorik  pada  s6mulasi  brachial  plexus    
Approach     S?mulated  Por?on  of   Expected  Motor  Response      
the  Brachial  Plexus      
Interscale Superior  trunk       Shoulder  abduc6on,  elbow  flexion    
ne        
Supraclavi Middle  and  inferior   Hand  movement    
cular     trunk  
Infraclavic Lateral  cord       Forearm  flexion,  hand  prona6on  (the  livle  
ular         finger  moves  laterally)    
  Posterior  cord       Posterior  cord    Wrist  extension  (the  livle  
  finger  moves  posteriorly)      
Medial  cord       Finger  flexion,  thumb  opposi6on  (the  livle  
finger  moves  medially    
Axillary       Musculocutaneous   Forearm  flexion,  hand  supina6on      
  nerve        
Median  nerve       Forearm  prona6on,  wrist  flexion  
Ulnar  nerve       Finger  flexion,  thumb  opposi6on      
Radial  nerve       Wrist  extension    
Modified  from  Rathmell  JP,  Neal  JM,  Viscomi  CM.  Regional  Anesthesia.  The  Requisites  in  
Anesthesiology.  Philadelphia:  Elsevier  Mosby;  2004  
Apa  saja  Block  Yang  sering  digunakan  
pada  Ekstrimitas  Bawah  ?  

CPNBs N.Femoralis CPNBs Adductor canal


Femoral Nerve – Femoral triangle
(Transverse scan)
Contoh  Kasus  yang  pernah  
dikerjakan...  
Blok  Kon?nyu  N.Supraclavicula   Blok  Kon?nyu  N.Interscalenus    
(Pasien  geriatri  risiko  ?nggi  PS  ASA  4-­‐  RS   (Pasien  Private  untuk  periopera?ve  
Mitra)   pain-­‐  RS  GRIU)  
Kasus  yang  pernah  dikerjakan...  
Blok  Kon?nyu  N.Interscalenus    
(Pasien  Palia?f  care  End  stage-­‐Tim  Nyeri   Fixaxi  dengan  cara  tunneling  
RSUD  Dr.Soetomo    

VAS  0-­‐1  
hingga  akhir  
hayat  nya...  
Landmark  insersi  Blok  
N.Supraclavicular  
 

Post  opera?ve  Pain  Management  in  pa?ent  


with  spinal  deformity  and  extreme  low  height  118  cm  with  con?nuous  TAP  block  
A  Case  Report  

 
Anas  Nasyitul  Himam+  ;Soni  Sunarso  Sulis?awan#  ;  Bambang  Pujo  Semedi#  ;  Arie  Utariani#  ;  Nancy  Margarita  
Reha[a#  
 +  Resident,  Department  of  Anesthesiology  and  Reanima6on,  Faculty  of  Medicine  Airlangga  University,  Dr.  Soetomo  Hospital  Surabaya,  Indonesia  
#  Consultant,    Department  of  Anesthesiology  and  Reanima6on,  Faculty  of  Medicine  Airlangga  University,  Dr.  Soetomo  Hospital  Surabaya,  Indonesia  
Inervasi  dari  TAP  Block,  Indikasi  dan    Area  Incisi  

Case :

Area  Incisi  

Indikasi :
Prosedur
Laparotomy
Appendictomy
Herniotomy
Tiga  Pendekatan  USG  pada  TAP  Block  

Oblique Subcostal
Lateral Approach Posterior Approach
Approach
Teknik  Block  
Case :
Caudal   Cranial  

Costa  
Crista  
Margin  
Iliaca  
Letak  Probe,  Type  Linear  

M.Ob.Externus  

M.Ob.Internus  
M.TAP  
Cavum
Abdoment
Letak Injeksi Obat Lokal
PCA
Pre-operasi Pasca-operasi
Beberapa  Hal  yang  perlu  diperha6kan  dalam  menyiapkan  
USGPNB  

1.  Melakukan tindakan


dengan steril dengan
persiapan peralatan
lengkap
2.  Mengatur orientasi
Lateral-Medial
3.  Memilih probe yang
sesuai
4.  Memilih mode yang
sesuai
5.  Mengatur gain à bisa
digunakan autogain
Beberapa  Hal  yang  perlu  diperha6kan  dalam  PNB  

6.  Mema6kan  lampu  operasi  seringkali  lebih  


memberikan  gambaran  lebih  baik  untuk  
menghindari  pantulan  sinar  
7.  Posisi  harus  ergonomis  
8.  USG  yang  kita  punya  adalah  2  Dimensi,  butuh  
teknik  khusus    
–  dengan  konfirmasi  “short  à  Long  Axis”  ,  
–  Konfirmasi  kedalaman  dengan  merubah  posisi  
–  bisa  dilakukan  Konfirmasi  dengan  nerve  
s6mulatorMonitoring  hemodinamik  (nadi  dan  tensi)  
9.  Siap  GA,  obat  emergency  dan  lipid  solu6on  
Pen6ng  untuk  dilakukan  Informed  Consent  sebelum  6ndakan…  
Laporan  Kasus  PNB  di  Center  Surabaya  
120  
100  
80  
2011  
60  
2012  
40  
2013  
20  
0  
Axilary  Block   Interscalene   Scia6c  Block   Femoralis  
Block   Block  
50-­‐60  %  di  dominasi  oleh  pasien  geriatri  (  usia  >  65  th)  
Prestasi  Para  PPDS  dalam  Regional  Anestesi  lingkup  Nasional  
Dan  Internasional….  
dr.  Anas  Nasyitul  Himam Juara  3  Lomba  poster
dr.  Agus  Priyanto Peserta
dr.  Amanah  Lusiyana Peserta
dr.  Yakobus  Edo  Hadisubroto Peserta
dr.  Emerald  Muhammad Peserta
dr.  Eduardus  Wiranto Case  Presenta6on
dr.  Syahrul  Mubarak  Danar  Sumantri Juara  2  Lomba  poster
dr.  Rieza  Furry  Anissa  Putri Peserta
dr.  Rizki  Anestesia Peserta
dr.  Mujiburrahman Peserta
dr.  Putri  Rizkiya Juara  1  Lomba  Poster
dr.  Syahrul  Mubarak  Danar  Sumantri Lomba  poster
dr.  Dian  Raseka  Parna Lomba  poster
dr.  Anditya  Wisnuwardhana Juara  2  Lomba  poster
dr.  Yos  Kowara Juara  1  Lomba  poster
dr.  Akhyar  Nur  Uhud Lomba  poster
dr.  Luyi  Nur  Farid Juara  3  Lomba  poster
dr.  Kakung  Muhammad  Yusuf Juara  2  Lomba  poster
dr.  Eka  Prase6yawan Lomba  poster