ILMU BEDAH
KARSINOMA MAMMAE
Pembimbing :
dr. Arif Soepono, Sp.B(K)Onk
Penyusun:
Itsna Amrina Yusro
201704200270
Resposi telah diperi ksa dan disetujui sebagai salah satu tugas dalam rangka
menyelesaikan studi kepaniteraan Dokter Muda di Bagian Ilmu Bedah Rumah Sakit
Angkatan Laut Surabaya.
2
RESPONSI ILMU BEDAH
Pembimbing : dr. Arif Supono,Sp.B(K)Onk
Penyusun : Itsna Amrina Yusro
NIM : 2017.04.200.270
I. Identitas Pasien
Nama : Ny. P
Umur : 50 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status : Menikah
Alamat : Sumurwelut, Surabaya
Suku / Bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Tanggal Pemeriksaan : 8 Agustus 2019
II. Anamnesa
Keluhan Utama :
Benjolan di payudara kiri
Keluhan tambahan :
Nyeri di payudara, menjalar sampai ke tangan dan punggung
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke poli RSAL DR. Ramelan Surabaya debgan keluhan adanya
benjolan di payudara sebelah kiri. Pasien mengatakan merasa ada muncul benjolan sekitar
6 bulan yang lalu. Pasien mengatakan benjolan muncul dibawah puting payudara agak di
tengah, benjolan berukuran kecil dan bisa diraba ketika terkena sabun saat mandi, benjolan
juga tidak terasa nyeri, namun pasien tidak segera periksa ke dokter. Pasien mulai
mengetahui ada benjolan lebih dari satu sekitar 3 bulan yang lalu. Selain itu pasien juga
merasakan nyeri di payudaranya, yang menjalar sampai ke tangan dan punggung. Nyeri
yang dirasakan hilang timbul dan pasien merasa nyeri sejak kurang lebih 1 tahun yang
lalu, namun nyerinya mulai memberat sejak 3 bulan sehingga pasien memutuskan periksa
ke dokter. Pasien mengatakan setelah difoto rontgen, dokter menjelaskan bahwa ada empat
3
benjolan di payudara dan disarankan untuk dioperasi. Pasien belum pernah menjalani
kemoterapi. Sebelumnya pasien pernah menjalani operasi tumor payudara pada tahun
2017 di rumah sakit Benowo BDH?. Sesak saat menarik napas disangkal, merasa ada
benjolan di daerah lain juga disangkal.
Riwayat Penyakit dahulu :
Riwayat Alergi : disangkal
Riwayat Asma : disangkal
Diabetes mellitus : disangkal
Hipertensi : disangkal
Penyakit jantung : disangkal
Riwayat Ca. Mammae : Pada tahun 2017, pasien pernah ada benjolan di
payudara sebelah kiri dan sudah dioperasi. Menurit pasien benjolannya tidak
terasa nyeri.
Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada riwayat keluarga yang sakit seperti ini
Riwayat Alergi : disangkal
Riwayat Asma : disangkal
Diabetes mellitus : disangkal
Hipertensi : disangkal
Penyakit jantung : disangkal
Riwayat Psikososial :
Pasien menarche pada usia pasien 15 tahun
Pasien manepouse pada usia 48 tahun
Pasien memiliki 2 anak. Saat hamil anak pertama berusia 21 tahun
Pasien pernah mengkonsumsi pil KB lebih dari 5 tahun
III. Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
Keadaan Umum : Sakit sedang
Kesadaraan : Compos Mentis, GCS : 4-5-6
Karnofsky score : 30
Vital Sign :
Tekanan darah: 130/80 mmHg
Nadi : 96 x/menit kuat angkat reguler
4
RR : 20 x/menit
Suhu : 36.5˚C
Spo2 : 99%
Kepala dan Leher:
Konjungtiva palpebral: dbn
Sklera : dbn
Refleks pupil : +/+ Isokor
Nafas cuping hidung : (-)
Otot bantu nafas leher : (-) tidak prominen
Deviasi trachea : (-)
JVP : dbn, tidak meningkat
Thorax:
Bentuk: Simetris
Pulmo :
oInspeksi : Normochest, simetris
oPalpasi : Fremitus raba normal, gerak dinding
dada simetris
oPerkusi : sonor / sonor
oAuskultasi : Ves/Ves
Whezing :-/-
Ronchi :-/-
Cor :
oInspeksi : Ictus cordis tidak tampak
oPalpasi : Ictus cordis tidak kuat angkat
oPerkusi : Batas jantung normal
oAuskultasi : S1 S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen :
oInspeksi : Datar simetris
oAuskultasi : Bising usus (+) Normal
oPalpasi : Soepel
Hepar, Lien, Ren tidak teraba
Nyeri tekan abdomen (-)
5
oPerkusi : Timpani
Extremitas : Akral Hangat : +/+
Edema :-/-
Status Lokalis
Regio Mammae
Inspeksi:
Payudara kiri tampak lebih besar dibanding payudara kanan
Warna kulit sama dengan sekitarnya
Tidak tampak tanda-tanda peradangan
Tidak terdapat perubahan warna kulit
Tidak tampak retraksi papilla mammae
Palpasi:
Teraba massa ukuran 9x7x8cm arah jam 1 di payudara kiri, batas tegas,
konsistensi padat kenyal, mobilitas terbatas, dan tidak terfiksasi dengan
dasarnya
6
Teraba massa ukuran 7x6x7cm arah jam 3 di payudara kiri, batas tegas,
konsistensi padat kenyal, mobilitas terbatas, tidak terfiksasi dengan
dasarnya
Teraba massa ukuran 10x8x9cm arah jam 5 di payudara kiri, batas tegas,
konsistensi padat kenyal, mobilitas terbatas
Teraba massa ukuran 12x10x9cm arah jam 7 di payudara kiri, berbatas
tegas, konsistensi padat kenyal, dan mobilitas terbatas.
7
- Mammae kanan :
Lesi kistik anechoid uk 0,64 x 0,26cm di jam 4 periareola
Intensitas echo parenchyma tampak baik
Tak tampak distorsi jaringan
- Mammae kiri :
Massa solid multiple, berbatas tegas yang paralel dengan skin
surface di :
oJam 1, 2 cm perinipple uk 0,81 × 0,69 cm
oJam 3, 3 cm perinipple uk 2,26 × 1,46 dan uk. 1,25 × 1,24
cm (disertai kalsifikasi multiple di dalamnya)
oJam 6, 3 cm perinipple uk 1,11 × 0,82 cm
oJam 7, 2 cm perinipple uk 0,84 × 0,57 cm
Intensitas echo parenchyma tampak baik
Tak tampak distorsi jaringan
8
Pembesaran KGB multiple dan masih tampak fatty hilum di axilla
kiri dengan ukuran terbesar 1,5 cm
Tak tampak jaringan mammae abrrant
Kesimpulan :
Simple cyst mammae kanan
Multiple benign solid mass mammae kiri, suggestive FAM
Non suspicious multiple lymphadenopathy axilla kiri
9
BUN : 14,0 mg/dL
Kreatinin : 1,2 mg/dL
SGOT : 57 U/L
SGPT : 26 U/L
Natrium : 140, 8 mmol/L
Kalium : 4,13 mmol/L
Chloride : 106,7 mmol/L
Immunology :
Anti HIV RPHA : Non reaktif
HbsAg titer : < 0,05
Faal Hemostasis :
Waktu perdarahan (BT) : 180 detik
Waktu pembekuan (CT) : 12,0 detik
PT : 13,78 detik
APTT : 34,4 detik
INR : 1,02 detik
V. RESUME
Anamnesa
Perempuan, 50 tahun
Keluhan ada benjolan di payudara kiri sejak 6 bulan yang lalu. Awalnya benjolan
berukuran kecil, semakin lama semakin membesar
Pasien juga merasa nyeri disekitar payudara yang menjalar sampai ke tangan dan
punggung. Nyeri yang dirasakan hilang timbul
RPD : Pasien pernah mengalami adanya benjolan di payudara kirinya 2 tahun yang
lalu, dan didiagnosa tumor ganas, sudah dioperasi pada tahun 2017. DM (-), HT
(-)
Riwayat psikososial : pasien menarche usia 15 tahun, menopause usia 48 tahun,
keluarga serumah ada yang merokok, alkohol (-)
Pemeriksaan Fisik
Kepala / Leher : A-/I-/C-/D-
Thorax : dalam batas normal
Abdomen : dalam batas normal
Ekstremitas : dalam batas normal
Status lokalis
Inspeksi:
10
Warna kulit sama dengan sekitarnya
Tidak tampak tanda-tanda peradangan
Tidak terdapat perubahan warna kulit
Tidak tampak retraksi papilla mammae
Palpasi:
Teraba massa berdungkul – dungkul dengan diameter ± 7 cm di daerah
superomedial, superolateral, inferomedial, dan inferolateral payudara kiri,
batas tegas, konsistensi padat kenyal, mobilitas terbatas, dan tidak
terfiksasi dengan dasarnya, tanpa pembesaran KGB leher dan axilla.
Pemeriksaan penunjang
1.USG :
- Simple cyst mammae kanan
- Multiple benign solid mass mammae kiri, suggestive FAM
- Non suspicious multiple lymphadenopathy axilla kiri
2. Foto radiologis :
- Diafragma kanan scalloping (+)
- Metastase proses pada paru dan tulang (-)
3. Laboratorium : dalam batas normal
DIAGNOSA KERJA : Carcinoma Mammae sinistra ( T3 N1 Mx)
VI. PENATALAKSANAAN
1. Planning diagnosa : -
2. Planning terapi :
-Non medikamentosa:
Terapi suportif pada pasien
Edukasi keluarga
-Medikamentosa:
Mastektomi
Kemotherapy NeoAdjuvan.
3. Monitoring
Keluhan penderita berkurang, tetap atau makin memberat.
Komplikasi yang dapat muncul.
Tanda-tanda vital pasien.
11
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.2 Definisi
Kanker adalah suatu istilah untuk penyakit dimana sel-sel membelah
secara abnormal tanpa kontrol dan dapat menyerang jaringan di sekitarnya
(National Cancer Institute, 2015).
2.1 Epidemiologi
Kanker payudara (KPD) merupakan keganasan pada jaringan
13
payudara yang dapat berasal dari epitel ductus maupun lobulusnya. Kanker
payudara merupakan salah satu jenis kanker terbanyak di Indonesia.
Berdasarkan Pathological Based Registration di Indonesia, KPD
menempati urutan pertama dengan frekuensi relatif sebesar 18,6%. (Data
Kanker di Indonesia Tahun 2010, menurut data Histopatologik; Badan
Registrasi Kanker Perhimpunan Dokter Spesialis Patologi Indonesia (IAPI)
dan Yayasan Kanker Indonesia (YKI)). Diperkirakan angka kejadiannya di
Indonesia adalah 12/100.000 wanita, sedangkan di Amerika adalah sekitar
92/100.000 wanita dengan mortalitas yang cukup tinggi yaitu 27/100.000
atau 18% dari kematian yang dijumpai pada wanita. Penyakit ini juga dapat
diderita pada laki-laki dengan frekuensi sekitar 1%. Di Indonesia, lebih dari
80% kasus ditemukan berada pada stadium yang lanjut, dimana upaya
pengobatan sulit dilakukan. Oleh karena itu, perlu pemahaman tentang
upaya pencegahan, diagnosis dini, pengobatan kuratif maupun paliatif serta
upaya rehabilitasi yang baik, agar pelayanan pada penderita dapat dilakukan
secara optimal. (Kemenkes, 2018).
14
Resiko Resiko tinggi Resiko Faktor
sangat tinggi sedang proteksi
Usia, jenis 1. Wanita,
kelamin usia >50
tahun.
Riwayat 2. Pembawa 3. Dua atau 4. Satu
keluarga dan mutasi gen lebih keluarga keluarga
genetik BRCA1, dekat dekat atau
BRCA2, menderita beberapa
ATM atau kanker keluarga jauh
TP53 (P53) payudara, menderita
membawa kanker
mutasi gen payudara
CHEK2
Kondisi 5. Riwayat 6. Hiperplasia 7. Terdapat
Payudara sakit tumor duktus atipikal riwayat pada
jinak pada payudara
payudara kontralateral,
dengan proliferasi
lokasi yang jinak tanpa
sama atypia.
Riwayat 8. Menarche 10. Paritas
menstruasi dini (<12 dengan 4
dan tahun). anak atau
reproduksi 9. menopause lebih,
lambat >55 11. usia saat
tahun melahirkan
pertama kali
<25 tahun
12. total
15
durasi
menyusui
>12 bulan
Hormon 13. Kadar 14. Pengguna 15. Penggun
endogen dan estrogen tinggi an aan
eksogen dalam sirkulasi kontrasepsi tamoxifen
pada wanita oral yang selama lebih
pasca lama (10 dari 5 tahun.
menopause tahun Penggunaan
terakhir) raloxifen.
Ukuran 16. IMT > 25 18. Aktivitas
tubuh dan kg/ m3 fisik 2 jam
gaya hidup Pada wamita atau lebih
pasca berjalan
menopause cepat selama
17. seminggu
konsumsi atau
alkohol lebih ekuivalen.
dari 3x
perhari.
Riwayat 19. Radiasi 21. Riwayat
penyakit (pada keganasan
limfoma pada organ
hodgkin) lain
sebelum usia (ovarium,
30 tahun. tiroid,
20. Riwayat endometrium
kanker , kolon,
payudara melanoma).
pada 21. terapi
16
payudara dengan
kontralateral radiasi dosis
tinggi
terutama
sebelum usia
20 tahun.
Lingkungan Radiasi dosis
tinggi
terutama
sebelum usia
20 tahun.
Sumber : Kemenkes 2018 (PNPK)
17
multifokalitas mengacu pada terjadinya kanker kedua dalam kuadran payudara
yang sama dengan kanker primer kanker (atau dalam jarak 4 cm). Multisentrisitas
terjadi pada 60% hingga 90% wanita dengan LCIS, sedangkan tingkat
multisentrisitas untuk DCIS dilaporkan 40% hingga 80%. LCIS terjadi secara
bilateral pada 50% hingga 70% kasus, sedangkan DCIS terjadi secara bilateral di
10% hingga 20% dari kasus (Hunt, Robertson, & Bland, 2015).
a) Lobular carcinoma in situ:
LCIS berasal dari terminal ductus lobular unit dan berkembang hanya di
payudara wanita. Dikarakteristikan oleh distensi dan distorsi dari saluran
terminal unit lobular oleh sel-sel yang besar tetapi mempertahankan normal
rasio nukleus: sitoplasma. LCIS dapat diamati pada jaringan payudara yang
mengandung mikrokalsifikasi, tetapi kalsifikasi terkait dengan LCIS biasanya
terjadi pada jaringan sekitar. Adanya kalsifikasi di jaringan sekitar adalah
fitur yang unik dari LCIS dan berkontribusi untuk penegakan diagnosisnya.
Usia rata-rata saat diagnosis berusia 45 tahun, sekitar 15 hingga 25 tahun lebih
muda daripada usia saat diagnosis kanker payudara invasif. LCIS memiliki a
predileksi ras yang berbeda, terjadi 12 kali lebih sering pada wanita kulit putih
daripada wanita Afrika Amerika. Kanker payudara invasive berkembang pada
25% hingga 35% wanita dengan LCIS. Kanker invasif dapat berkembang di
seluruh payudara, terlepas dari payudara mana yang menjadi tempat awal
LCIS. Pada wanita dengan riwayat LCIS, hingga 65% dari kanker invasif
selanjutnya adalah duktal, bukan lobular. Untuk alasan ini, LCIS dianggap
sebagai penanda peningkatan risiko kanker payudara invasive. Maka individu
harus dikonseling tentang risiko mereka terkena kanker payudara dan strategi
untuk mengurangi factor resiko yang sesuai serta observasi dan screening
ketat. Dapat juga dilakukan kemoprevensi, dan pengurangan resiko dengan
bilateral mastektomi (Hunt, Robertson, & Bland, 2015).
b) Ductal carcinoma in situ:
Meskipun DCIS dominan terlihat di payudara wanita, DCIS menyumbang 5%
dari kanker payudara pria. Istilah karsinoma intraduktal merupakan nama lain
dari DCIS. DCIS memiliki risiko tinggi untuk berkembang untuk kanker
invasif. Secara histologis, DCIS dicirikan oleh proliferasi epitel yang melapisi
saluran kecil, sehingga terjadi pertumbuhan papiler dalam lumina saluran. Di
awal perkembangannya, sel-sel kanker tidak menunjukkan pleomorfisme,
18
mitosis, atau atipia, yang menyebabkan kesulitan dalam membedakan DCIS
awal dari hiperplasia jinak. Pertumbuhan papiler (pola pertumbuhan papiler)
akhirnya bergabung dan mengisi lumina saluran sehingga hanya terdapat
sebaran, ruang bulat kecil di antara sel kanker atipikal, yang menunjukkan
hiperkromasia dan hilangnya polaritas (pola pertumbuhan cribiform).
Akhirnya sel kanker pleomorfik dengan frekuensi mitosis yang sering akan
menghilang lumina dan mendistensi saluran (pola pertumbuhan padat).
Dengan pertumbuhan yang berkelanjutan, sel-sel ini melebihi suplai darah
mereka dan menjadi nekrotik (pola pertumbuhan komedo). Deposisi kalsium
terjadi pada area nekrosis dan merupakan gambaran umum yang terlihat pada
mamografi. DCIS. Risiko kanker payudara invasif meningkat hampir lima
kali lipat pada wanita dengan DCIS. Kanker invasif yang tumbuh biasanya
pada payudara ipsilateral, di kuadran yang sama dimana DCIS yang awal
terdeteksi, hal ini menunjukkan bahwa DCIS adalah prekursor anatomi
karsinoma duktal invasive (Hunt, Robertson, & Bland, 2015).
2. Invasive carcinoma:
Kanker payudara invasif telah digambarkan berasal dari lobular atau ductus.
Klasifikasi dulu menggunakan istilah lobular untuk menggambarkan kanker
invasif yang dikaitkan dengan LCIS, sedangkan semua kanker invasif lainnya
disebut sebagai ductal. Klasifikasi histologis saat ini mengenali tipe khusus dari
kanker payudara (10% dari total kasus), yang ditentukan melalui fitur histologi
spesifik. Untuk memenuhi syarat sebagai kanker tipe khusus, setidaknya 90%
kanker harus mengandung fitur histologis yang jelas. Sekitar 80% kanker
payudara invasif digambarkan sebagai karsinoma duktal invasif tanpa tipe khusus
(NST). Kanker ini umumnya memiliki prognosis yang lebih buruk daripada
kanker tipe khusus. Foote dan Stewart awalnya mengusulkan klasifikasi berikut
untuk kanker payudara invasive (Hunt, Robertson, & Bland, 2015).
a. Paget’s disease
Adalah penyakit pada puting susu sering muncul sebagai erupsi eksim
kronik pada puting. Bisa ringan atau hingga ulserasi, dan lesi basah. Paget
disease ini dikaitkan dengan DCIS yang luas dan mungkin berhubungan
dengan kanker invasif. Massa teraba mungkin tidak ada. Spesimen biopsi
puting akan muncul populasi sel yang identik dengan DCIS yang
mendasarinya (fitur pagetoid atau perubahan pagetoid). Patognomonik
19
kanker ini adalah adanya sel-sel besar, pucat, bervakuolisasi di pangkal
rete epitel. Penyakit Paget sering disalahkan dengan penyebaran
melanoma yang dangkal. Diferensiasi dari pagetoid melanoma intraepitel
didasarkan pada Kehadiran S-100 antigen immunostaining di melanoma
dan immunostaining antigen carcinoembryonic pada penyakit Paget.
Terapi bedah untuk penyakit Paget mungkin melibatkan lumpektomi atau
mastektomi, tergantung pada sejauh mana keterlibatan kompleks puting-
areolar dan adanya DCIS atau invasive kanker di parenkim payudara
(Hunt, Robertson, & Bland, 2015).
b. Invasive ductal carcinoma (80%)
Karsinoma duktal invasif pada payudara dengan produktif fibrosis
menyumbang 80% dari kanker payudara dan dapat dengan metastase
aksila baik secara makroskopik atau mikroskopis pada kelenjar getah
bening hingga 25% dari kasus yang terdeteksi waktu screening dan hingga
60% dari kasus simptomatik. Kanker ini paling banyak terjadi pada wanita
perimenopause atau pascamenopause di dekade ke lima hingga keenam
kehidupan sebagai massa yang soliter dan tegas. Batasnya tidak teratur
dan pada potongan menunjukkan stellate pusat dengan garis-garis putih
atau kuning kapur memanjang ke jaringan payudara di sekitarnya. Sel-sel
kanker sering diatur dalam kelompok kecil, dan ada spektrum histologis
yang luas dari jenis dengan nilai seluler dan inti variabel (Hunt,
Robertson, & Bland, 2015).
c. Medullary carcinoma (4%)
Medullary carcinoma adalah tipe khusus dari kanker payudara, berkisar
4% dari seluruh kanker payudara yang invasif dan merupakan kanker
payudara herediter yang berhubungan dengan BRCA-1. Kebanyakan
kankernya bersifat lunak dan mudah berdarah. Peningkatan ukuran yang
cepat dapat terjadi sekunder dari nekrosis dan perdarahan. 20% kasus
ditemukan bilateral. Karakterisitik mikroskopik dari medullary carcinoma
berupa (1) infiltrat limforetikular yang padat terutama terdiri dari sel
limfosit dan plasma; (2) inti pleomorfik besar yang berdiferensiasi buruk
dan mitosis aktif; (3) pola pertumbuhan seperti lembaran, dengan minimal
atau tidak ada diferensiasi duktus atau alveolar. Sekitar 50% kanker ini
berhubungan dengan DCIS dengan karakteristik terdapatnya kanker
20
perifer, dan kurang dari 10% menunjukkan reseptor hormon. Wanita
dengan kanker ini mempunyai 5-year survival rate yang lebih baik
dibandingkan NST atau invasive lobular carcinoma (Hunt, Robertson, &
Bland, 2015).
d. Mucinous carcinoma (2%)
Mucinous carcinoma (colloid carcinoma), merupakan tipe khusus lain
dari kanker payudara, sekitar 2% dari semua kanker payudara yang
invasif, dan biasanya muncul sebagai massa tumor yang besar dan
ditemukan pada wanita yang lebih tua. Karakteristik dari kanker ini adalah
adanya kupulan mucin di extracellular yang mengelilingi sel kanker.
Karena komponen musinnya, sel-sel kanker ini dapat tidak terlihat pada
pemeriksaan mikroskopik analisis dari beberapa seksi microskopik
diperlukan untuk menegakan diagnose. Angka kelangsungan hidup 5
tahun sekitar 73% dan angka kelangsungan hidup 10 tahun sekitar 59% .
sekitar 90% mucinous carcinoma mmenunjukan adanya hormone
reseptor. Metastase ke lymph nodes terjadi pada 33% kasus. (Hunt,
Robertson, & Bland, 2015).
e. Papillary carcinoma (2%)
Papillary carcinoma merupakan tipe khusus dari kanker payudara sekitar
2% dari semua kanker payudara yang invasif. Biasanya ditemukan pada
wanita dekade ketujuh dan sering menyerang wanita non kulit putih.
Ukurannya kecil dan jarang mencapai diameter 3 cm. McDivitt dan
kawan-kawan menunjukkan sedikitnya frekuensi metastasis ke KGB
aksila yang rendah dan 5- and 10-year survival rate mirip mucinous dan
tubular carcinoma (Hunt, Robertson, & Bland, 2015).
f. Tubular carcinoma (2%)
Tubular carcinoma merupakan tipe khusus lain dari kanker payudara
sekitar 2% dari semua kanker payudara yang invasif. Biasanya ditemukan
pada wanita perimenopause dan pada periode awal menopause. Long-
term survival mendekati 100% (Hunt, Robertson, & Bland, 2015).
g. Invasive lobular carcinoma (10%)
Karsinoma lobular invasif merupakan 10% dari kanker payudara. Fitur
histopatologis kanker ini termasuk sel-sel kecil dengan nuklei bulat,
nukleolus tidak mencolok, dan sedikit sitoplasma. Pewarnaan khusus
21
dapat mengkonfirmasi adanya musin intracytoplasmic, yang dapat
menggantikan nukleus (karsinoma sel signet). Pada penampakan klinis,
invasive karsinoma lobular bervariasi seara klinik dari karsinoma yang
tidak jelas secara klinis hingga dapat merubah seluruh payudara dengan
massa yang tidak jelas. Seringkali multifokal, multisentris, dan bilateral.
Karena dari pola pertumbuhan berbahaya dan fitur mamografi yang halus,
karsinoma lobular invasif mungkin sulit dideteksi (Hunt, Robertson, &
Bland, 2015).
22
G : gradasi histologis
2.4 Stadium
Stadium klinik (cTNM) harus dicantumkan pada setiap diagnosa KPD atau
suspect KPD. pTNM harus dicantumkan pada setiap hasil pemeriksaan
KPD yang disertai dengan cTNM
M : metastasis jauh.
Mx : Metastasis jauh belum dapat dinilai.
M0 : Tidak terdapat metastasis jauh.
M1 : Terdapat metastasis jauh.
Grup stadium :
Stadium T N M
0 Tis N0 M0
1 T1 N0 M0
IIA T0 N1 M0
T1 N1 M0
T2 N0 M0
IIB T2 N1 M0
T3 N0 M0
IIIA T0 N2 M0
T1 N2 M0
T2 N2 M0
T3 N1 M0
T3 N2 M0
IIIB T4 N0 M0
T4 N1 M0
T4 N2 M0
IIIC Tiap T N3 M0
IV Tiap T Tiap N M1
26
2.5 Triple Diagnosis
Pendekatan diagnostik pada tumor payudara.
Triple diagnostik : 1. KLINIS (anamnesa dan pemeriksaan fisik)
2. Radiologis (Mammografi)
3. Sitologi (FNAB)
a.Progesivitas.
Benjolan pada payudara
Benjolan di aksila ± benjolan payudara
Kecepatan tumbuh
Nyeri
Krusta pada puting payudara yang sulit sembuh
Dikatakan progresiv bila tumor membesar 2x lipat (doubling
time), High grade <2 bulan, Moderate 2-4 bulan, low >4 bulan.
b. Infiltrasi:
1. Jaringan sekitar
a. Edema lengan
b. Retraksi papil
c. Skin dimpling
d. Nipple discharge
2. Kulit
a. Peau de orange
b. Ulkus
c. Nodul satelit
3. Dinding dada (costae, m. untercostalis, m. serratus anterior)
c. Keluhan Metastase :
Metastase Regional : KGB pada axilla
Metastase jauh : otak, tulang, paru, liver, payudara kontra lateral,
ovarium.
2. Pemeriksaan fisik
27
a. Pemeriksaan status lokalis :
1. posisi duduk - Inspeksi
- Tangan di samping
Evaluasi : simetris atau tidak (berpatokan nipple) , visible mass,
tanda infiltrasi tumor, skar post oprasi atau biopsi.
- Tangan di angkat
Evaluasi : adanya skin dimpling
- Tangan di pinggang
Tanda infiltrasi ke dinding dada
2 .posisi berbaring - palpasi
Tangan di belakang kepala, punggung diganjal bantal, mulai dari sisi
yang sehat, menggunakan volar manus dan digiti.
b. Evaluasi
- letak (sentral, lateral, medial, bawah)
- jumlah
- ukuran
- batas
- konsistensi
- permukaan
- mobilitas
- nyeri
28
D. Pemeriksaan Histopatologi (Gold Standard Diagnostic).
Pemeriksaan histopatologi dilakukan dengan potong beku dan/atau parafin.
Bahan pemeriksaan histopatologi diambil melalui :
Core Biopsy.
Biopsi Eksisional untuk tumor ukuran <3 cm.
Biopsi Insisional untuk tumor :
ooperable ukuran >3 cm sebelum operasi definitif
oinoperable
Spesimen mastektomi disertai dengan pemeriksaan KGB
Pemeriksaan imunohistokimia : ER, PR, c-erb B-2 (HER-2 neu),
cathepsin-D, p53. (situasional)
E. Laboratorium :
Pemeriksaan laboratorium rutin dan pemeriksaan kimia darah sesuai dengan
perkiraan metastasis.
29
2.8 Penatalaksanaan
A. Modalitas terapi
Operasi
Radiasi
Kemoterapi
Hormonal terapi
Molecular targeting therapy (biology therapy)
Operasi :
Jenis operasi untuk terapi :
BCS (Breast Conserving Surgery)
Simpel mastektomi
Radikal mastektomi modifikasi
Radikal mastektomi
Radiasi :
Adjuvan
Neoadjuvan
Paliatif
30
Kemoterapi :
Harus kombinasi
Kombinasi yang dipakai
CMF
CAF, CEF
Taxane + Doxorubicin
Capecetabin
Hormonal :
Ablative : bilateral ovarektomi
Additive : Tamoxifen
Optional :
Aromatase inhibitor
GnRH (Gonadotropin Releasing Hormone) , dsb.
Radiasi
Diberikan apabila ditemukan keadaan sbb. :
Setelah tindakan operasi terbatas (BCS).
Tepi sayatan dekat ( T > = 2) / tidak bebas tumor.
Tumor sentral/medial.
KGB (+) dengan ekstensi ekstra kapsuler.
Acuan pemberian radiasi sbb :
Pada dasarnya diberikan radiasi lokoregional (payudara dan aksila
beserta supraklavikula, kecuali :
- Pada keadaan T < = T2 bila cN = 0 dan pN , maka tidak dilakukan
radiasi pada KGB aksila supraklavikula.
- Pada keadaan tumor dimedial/sentral diberikan tambahan radiasi
pada mamaria interna.
Dosis lokoregional profilaksis adalah 50Gy,booster dilakukan sbb :
- Pada potensial terjadi residif ditambahkan 10Gy (misalnya tepi
sayatan dekat tumor atau post BCS)
- Pada terdapat masa tumor atau residu post op (mikroskopik atau
makroskopik) maka diberikan boster dengan dosis 20 Gy
kecuali pada aksila 15 Gy
*Khemoterapi
Khemoterapi : Kombinasi CAF (CEF) , CMF, AC
Khemoterapi adjuvant : 6 siklus
Khemoterapi paliatif : 12 siklus
Khemoterapi neoadjuvant : 3 siklus pra terapi primer ditambah
3 siklus pasca terapi primer
Kombinasi CAF
Dosis C : Cyclophosfamide 500 mg/m2 hari 1
A : Adriamycin = Doxorubin 50 mg/m2 hari 1
33
F : 5 Fluoro Uracil 500 mg/m2 hari 1
Interval : 3 minggu
Kombinasi CEF
Dosis C : Cyclophospamide 500 mg/ m2 hari 1
E : Epirubicin 50 mg/m2 hari 1
F : 5 Fluoro Uracil 500 mg/ m2 hari 1
Interval : 3 minggu
Kombinasi CMF
Dosis C : Cyclophospamide 100 mg/m2 hari 1 s/d 14
M : Metotrexate 40 mg/ m2 IV hari 1 & 8
F : 5 Fluoro Uracil 500 mg/m2 IV hari 1 & 8
Interval : 4 minggu
Kombinasi AC
Dosis A : Adriamicin
C : Cyclophospamide
Optional :
Kombinasi Taxan + Doxorubicin
Capecitabine
Gemcitabine
Hormonal terapi :
Macam terapi hormonal
1. Additive : pemberian tamoxifen
2. Ablative : bilateral oophorectomi (ovarektomi bilateral)
Dasar pemberian : 1.Pemeriksaan Reseptor ER + PR + ;
ER + PR – ;
ER - PR +
2. Status hormonal
Additive : Apabila ER - PR +
ER + PR – (menopause tanpa pemeriksaan ER & PR)
ER - PR +
Ablasi : Apabila
tanpa pemeriksaan reseptor
premenopause
34
menopause 1-5 tahun dengan efek estrogen (+)
perjalanan penyakit slow growing & intermediated growing
3. Kanker payudara locally advanced (lokal lanjut)
Operable Locally advanced
Simple mastektomi + radiasi kuratif + kemoterapi adjuvant
+ hormonal terapi
Inoperable Locally advanced
Radiasi kuratif + kemoterapi + hormonal terapi
Radiasi + operasi + kemoterapi + hormonal terapi
2.9 Prognosis
Stadium kanker payudara adalah indikator prognosis yang paling dapat
diandalkan. Status kelenjar getah bening aksila juga berhubungan dengan
kelangsungan hidup terhadap semua ukuran tumor. Ketika kanker terlokalisasi di
payudara tanpa bukti penyebaran regional setelah pemeriksaan patologis, angka
kesembuhan klinis dengan metode terapi yang paling baik berkisar dari 75% hingga
35
lebih dari 90%. Bahkan, pasien yang terdeteksi benjolan kecil melalui mamografi dan
tidak ada bukti penyebaran aksila memiliki 5 tahun kelangsungan hidup lebih besar
dari 95%. Saat limfa aksila Node terlibat dengan tumor, tingkat kelangsungan hidup
turun hingga 50% -70% pada 5 tahun dan mungkin sekitar 25% -40% pada 10 tahun
(Guiliano & Hurvitz, 2015).
0 99% 95%
I 97% 88%
II 83% 66%
III 54% 36%
IV 26% 7%
36
DAFTAR PUSTAKA
Desen, Wan, 2008. Buku Ajar Onkologi Klinis Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia. Hal 366-383.
Moore, K. L., Dalley, A. F. 2013. Clinically Oriented Anatomy . 5th ed. p. 35-
38. United States:Lippincott Williams & Wilkins.
37
Ramli, Muhlis . Majalah Universitas Andalas “Update Breast Cancer
Management Diagnostic and Treatment” . Diakses 05 April 2019 :
http://jurnalmka.fk.unand.ac.id.
38