Formulir 2 : Biodata Peserta Latsar

LEMBAGA ADMINISTRASI
NEGARA REPUBLIK INDONESIA
NOMOR ABSENSI : .............................

ANGKATAN :

BIODATA PESERTA PELATIHAN DASAR (LATSAR) VII

TANGGAL PELAKSANAAN DIKLAT :

GOLONGAN :
TEMPAT PENYELENGGARAAN : LPMP PROVINSI LAMPUNG

1. NIP :

2. NAMA LENGKAP :

3. NPWP :

4. ALAMAT RUMAH :

5. TEMPAT LAHIR :

6. TANGGAL LAHIR :

7. AGAMA :

8. JENIS KELAMIN : PRIA / WANITA

9. PANGKAT / GOLONGAN :

10. JABATAN :

11. INSTANSI :

12. ALAMAT KANTOR :

13. NO. TELEPON / HP :

14. Email :

Catatan : HAJIMENA, 2020

1. diisi dengan data yang benar dan memakai
huruf balok sesuai dengan SK PESERTA
2. Diserahkan kepada panitia bidang
Pengembangan Kompetensi Menejerial BPSDM
Prov. Lampung pada waktu registrasi

................................................................
 LEMBAGA ADMINISTRASI
NEGARA REPUBLIK INDONESIA Formulir 2 : Surat Pernyataan
Kesediaan Mematuhi
Ketentuan yang Berlaku

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan untuk menjadi Peserta Pelatihan
Dasar Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) golongan II, III pada Badan Pengembangan
Sumber Daya Manusia Provinsi Lampung Angkatan ..... Tahun 2020, Saya yang
bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap :
(dengan gelar)
NIP :
Instansi :
Jabatan :

Menyatakan bersedia untuk memenuhi segala ketentuan yang berlaku dalam

penyelenggaraan Diklat Prajabatan. Apabila dikemudian hari ternyata saya ingkar
terhadap surat pernyataan kesediaan yang saya buat ini, maka saya bersedia dituntut
secara hukum.

Demikian surat pernyataan kesediaan ini saya buat denan sebenar-benarnya tanpa
paksaan dari siapapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandar Lampung,
Yang Menyatakan,

Materai
6000

(...................................)