Pedoman Wawancara

TOPIK
PERTANYAAN Jawaban
BAHASAN
Bentuk – Apa yang Anda ketahui tentang 1. Tahu
Bentuk fraud ?
2. Curang
Fraud
3. Tahu
4. Kecurangan, kebohongan
5. Tahu
6. Tahu
7. Melaporkan sesuatu yang tidak dikerjakan
8. Kecurangan, tapi tergantung siapa yang melihat
9. Kecurangan, kelebihan bayar
10. Kesalahan
Menurut pandangan Anda, bagaimana potensi fraud di Rumah 1. Gak berpotensi
Sakit ?
2. Negri berpotensi karena pengawasan kurang
(penyebab)
3. Pasti ada saja fraud
4. Ndak berani bilang ada poteni atau tidak karena
tergantung konsep hidup individu
5. Potensi itu ada

Apa saja bentuk-bentuk Fraud ?
6. Potensi mungkin ada, tapi jujur di klinik anak
mungkin gak terlalu besar potensinya, kalo di
bagian lain yang memerlukan banyak tindakan,
saya kurang tau, mereka lebih riskan.
7. Ada
8. Tidak berpotensi
9. Mungkin ada
10. Ada
1. Kurang tahu, karena rumah sakit menjalankan
sesuai aturan BPJS
2. Klaim atas 2 atau lebih diagnosis dan melakukan
tindakan yang tidak perlu
3. Gak sebut
4. Pecah-pecahin kasus
5. Salah koding, tapi yng sering terjadi downcoding
6. Gak sebut
7. Upcoding
8. Saya kurang tahu karena saya tidak merasa
melakukan hal tersebut
9. Kenaikan kelas perawatan, upcoding
10. Upcoding
Penyebab Bagaimana system pelaksanaan JKN ? Apakah menyulitkan ? 1. Pelaksanaan belum efektif, belum baik karena
Fraud Apakah system dan tarif INA CBG’s memicu adanya Fraud ?
masih baru sekali. belum semua biaya pengobatan
tercover, jadi menyulitkan pasien. Tapi tidak
memicu fraud, karena semua dijalankan sesuai
aturan. Lebih terbuka dengan pasien mengenai
biaya yang dicover maupun tidak.
2. Kurangnya pengawasan/control dr RS. Resepin
apa aja pasti keluar.
3. Motif :
a. Ketidakseimbangan antara yang dibutuhkan
rumah sakit dengan yang menjadi aturan dari
JKN.
b. Klaim kadang tersendat dengan aturan yang
kurang fleksibel
c. Sistem rujukan menyulitkan pasien
Tarif INA CBG’s tidak berpengaruh pada dokter.
Hanya saja, system paketnya kurang holistic.
4. Terus terang system ada yang menyulitkan.
Plafon biaya masih rendah jika dibandingkan
dengan biaya yang harus dikeluarkan RS demi
keselamatan pasien. Kmudian system koding
terkadang membingungkan, karena kita membuat
 diagnose harus yang ada kodenya. Sehingga
terkadang kita pecah-pecah tindakannya dan
kelihatan banyak.
5. SIstem sudah baik, seluruh diagnose sudah ada
database nya, tapi sayang tarif menyulitkan. INi
bisa memicu fraud, dimana tujuannya bisa untuk
kepentingan pribadi, institusi maupun pasien.
Terlebih lagi di klinik jiwa jarang yang
melakukan tindakan yang kelihatan, tindakan kita
lebih ke omong-omong. Nah ini tarifnya kurang
sesuai karena berapa menitpun kita melakukan
theraphy, tarifnya sama saja.
6. Sistemnya mungkin akan lebih baik jika fleksibel,
karena kondisi manusia bisa bervariasi, misalnya
beberapa pasien dengan diagnosis yang sama,
mungkin menurut standard bisa sembuh dalam
waktu 5 hari, tapi ada juga pasien yang baru bisa
sembuh setelah 7 hari. Sistem pengelompokan
seperti ini menyulitkan dokter, karena kita
sebagai pengambil keputusan, tapi tetap harus ada
di bawah kendali yang lain. Ya kalo menimbulkan
kecurangan saya kurang tau karena kita tentu
 berusaha menjalani supaya rumah sakit tidak
merugi dan pasien juga tercover.
7. Saya kurang tau penyebabnya karena saya tidak
merasa melakukan kecurangan.
8. Sistem pembayaran selama ini menurut saya
sudah sesuai. Hanya saja perbedaan antara PPK
BPJS dan PPK dokter itu seringkali dianggap
sebagai fraud. Bisa saja dokter melakukan sudah
sesuai dengan PPK, tapi karena tidak sesuai
dengan BPJS maka itu dianggap fraud. Bisa
dikatakan ini sebagai perbedaan persepsi. Dokter
pasti melakukan sesuai dengan SPO, kan dari
rumah sakit sudah punya SPO, clinical pathway
juga kami sudah punya, ya bekerja berdasarkan
itu dan juga dokter bekerja prinsipnya
menyelamatkab pasien. Cuma ya kadang ada saja
ketidaksesuaian dengan BPJS, maka itulah yang
sering dianggap sebagai fraud oleh BPJS.
9. Biaya yang ditetapkan tidak bisa mengcover
semua tindakan yang dibutuhkan. Jadi, tindakan
itu dibutuhkan tapi ternyata tidak bisa dicover.
Kan dokter sebagai pelayan kesehatan ingin
 memenuhi mutu kesehatan pasien, tapi kalo
biayanya tidak tercover ya gimana. Mungkin itu
sih ya menurut saya. Saya juga kurang tahu
penyebab pastinya, cuma kan kita sebagai dokter
pasti mau memberikan pelayanan yang terbaik,
yaah seoptimal mungkin lah dalam memberikan
pelayanan agar pasiennya sehat, tapi rumah sakit
juga tidak rugi. Mungkin begitu sih ya… ini
pendapat saya ya Mbak…
10. Fraud. Bagaimana bisa terjadi fraud itu menurut
saya ada 2 hal. Fraud karena sengaja satu, dan
yang kedua bisa saja karena tidak disengaja.
Fraud karena disengaja itu ya bisa terjadi karena
adanya kesenjangan antara kebis=asaan dengan
tuntutan, dokter sebagai pemberi pelayanan
kesehatan kan saya yakin tentu ingin memberikan
mutu pelayanan yang terbaik kepada pasiennya,
namun terkadang system dari BPJS dirasa kurang
mampu mengcover sesuai dengan apa yang ingi
diberikan, ya bisa dibilang terbataslah. Inilah
yang menurut saya susah ya.. dokter terbiasa
untuk memberikan pelayanan semaksimal

Menurut pandangan Anda, bagaimana kesempatan/peluang
terjadinya fraud JKN di RS ?
mungkin, sesuia dengan ilmu yang dimiliki,
namun kemudian sekarang di era JKN, dituntut
untuk memnuhi mutu tersebut sesuai dengan yang
ditetapkan BPJ, entah itu dari segi tindakannya,
biayanya. Nah ini yang bisa memicu fraud kalo
menurut saya. Kemudian yang kedua, fraud yang
karena tidak disengaja. Fraud yang tidak
disengaja bisa juga terjadi di rumah sakit karena
kurangnya pemahaman dokter mengenai system
JKN itu sendiri.
1. Gak bilang
2. Pengawasan kurang, resepin apa aja keluar, bisa
diklaim
3. Tidak ada peluang, karena sudah ada verifikator
di RS, ada tim pengendali yang tergabung dalam
kendali mutu dan kendalki biaya
4. Saling mengingatkan aja
5. Belum ada clinical pathway
6. Ada pengendalian dari RS, rumah sakit besar
pasti ada tim pengendali, tapi kurang tau
bentuknya. Ada pengawasan dari bagian
manajmen. Ada SPO.

Contoh Kasus Up coding:
Seorang pasien dengan diagnosa apendisitis tanpa komplikasi,
di coding menjadi apendisitis dengan komplikasi. Dalam hal
ini dokter juga merubah riwayat perjalanan penyakit pasien.
Menurut pandangan Anda, apakah hal ini termasuk fraud ?
Sistem Menurut pandangan Anda, bagaimana penerapan sistem
Pencegahan pencegahan fraud JKN di RS ?
Fraud
7. Ada rekam medis, verifikator internal
8. Tim kendali mutu dan kendali biaya. Saling
mengingatkan. SPO Clinical pathway
9. Tim Kendali mutu dan kendali biaya
10. Gak sebut
1. Jelaskan menurut pandangan Anda, mengapa
tindakan ini disebut fraud ?
1. Gak nyebutin
2. Gak nyebutin tapi kasi saran
3. Ada tim pencegah fraud yaitu verifikator dari RS,
ada kendali mutu kendali biaya
4. Ada tim khusus. Ada sosialisai. Saling
mengingatkan
5. Kurang tau ada tim khusus atau tidak yang
penting jalanin aja. Ada sosialisasi dari tim
manajemen, bahkan dari direktur. Belum ada
clinical pathway tapi diharapkan untuk buat.
6. Ada pengendalian dari pihak RS, tapi gatau
bentuknya kek mana. SPO punya.
7. Verifikator kroscek sama rekam medis.
8. Ada tim pencegah khusus, saya termasuk dalam
tim. Tim kendali mutu kendali biaya dari komite
medic. Dalam ruangan saling mengingatkan. Ada
SPO dan clinical pathway, bekerja sesuai itu.
Dengan adanya kmkb bisa mengurangi dan
mencegah fraud.
9. Kurang tahu, tapi ada kmkb, apakah itu termasuk
tim pencegah fraud atau tidak.
10. Ga sebut