RS.

Kasih Kita NORM :

Jalan Kenanga No 01 Nama :
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

Tanggal kunjungan : ............... ... 20........ Pukul:....... Unit Kerja : ……………………………………..………

ASESMEN AWAL PERAWAT RAWAT JALAN

(dilengkapi dalam waktu 2 jam pertama pasien masuk ruang rawat jalan/ cluster)

ALASAN KUNJUNGAN :

RIWAYAT PSIKOSOSIAL :
Hubungan pasien dengan anggota keluarga   Baik   Tidak baik
Status Psikologis
  Tenang   Cemas   Takut   Marah   Sedih
  Kecenderungan bunuh diri dilaporkan ke……………………   Lain-lain, sebutkan ...................................

PEMERIKSAAN FISIK & SKRINING GIZI:

TD : .........../.........m Nadi : ...........x/mnt Pernafasan : ........... x/mnt Suhu : …........ °C
TB : .......... Cm BB : ...........Kg
Berdasarkan Malnutrition Screening Tool/ (MST)
Parameter Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir?
a. Tidak ada penurunan berat badan 0
b. Tidak yakin / tidak tahu/ terasa baju lebih longgar 2
c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut
1 - 5 kg 1
6 - 10 kg 2
11 - 15 kg 3
> 15 kg 4
2. Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan?
a. Tidak 0
b. Ya 1

Total skor: ..........................

3. Pasien dengan diagnosis khusus £ Ya £ Tidak
 (DM/ Kemoterapi/ Hemodialisa/ Geriatri/ Immunitas menurun/ lain-lain sebutkan …..................................................)
(Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis/ kondisi khusus dilaporkan ke DPJP)

STATUS FUNGSIONAL :
£ Mandiri £ Perlu bantuan, sebutkan..................................................................................................
£ Ketergantungan total, dilaporkan ke dokter pukul.....................................

SKRINING RISIKO CEDERA / JATUH :

a. Perhatikan cara berjalan pasien saat akan duduk di kursi. Apakah pasien tampak tidak seimbang
(sempoyongan / limbung)?£ Ya £ Tidak
b. Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau benda lain sebagai penopang saat akan duduk?

£ Ya £ Tidak
Hasil : £ Tidak Berisiko (tidak ditemukan a dan b) £ Risiko Tinggi (a dan b ditemukan)

Diberitahukan ke dokter £ Ya, pukul …......................................

£ Tidak

SKRINING NYERI :

 Tidak ada nyeri  Nyeri kronis  Nyeri akut

Skala nyeri: ………. Lokasi: …………….……………

Durasi:………………Frekuensi: ……………………..

Nyeri hilang, bila:

 Minum obat  Mendengar musik

 Istirahat  Berubah posisi / tidur

 Lain lain, sebutkan: ………………………………..

Diberitahukan ke dokter:

 Ya, pukul………….  Tidak

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN :

MASALAH KEPERAWATAN SASARAN/ TARGET TERUKUR

Tanggal ........................ 20........ Pukul............
Perawat yang melakukan pengkajian

(..........................................................)
diisi nama lengkap beserta gelar
……………..………

N
/ cluster)

  Tidak baik

...................................

Suhu : …........ °C

kor: ..........................
........................................)

..........................

dan b ditemukan)

nis  Nyeri akut

………….……………

i: ……………………..

usik

si / tidur

………………………..

TARGET TERUKUR
 ......... 20........ Pukul............
g melakukan pengkajian

.....................................)
engkap beserta gelar