BAB 3

TINJAUAN KASUS

Pengkajian tanggal: 07 Januari 2019 Jam : 18.00

Tanggal MRS : 03 Januari 2019 No. RM : 12.79.xx.xx

Ruang/Kelas : Merpati/ UPI Dx. Medis: P3003 post sectio

caesarea + Sterilisasi H-2 (ai Polip
Laring)

Nama Ibu : Ny. A Nama Suami: Tn. M Ke: 1

Umur: 40 tahun Umur: 40 Tahun
Identitas

Agama: Islam Agama: Islam

Pendidikan: SMA Pendidikan: SMA
Pekerjaan: IRT Pekerjaan: wiraswasta
Suku/Bangsa: Jawa/ Indonesia Suku/Bangsa: Jawa/ Indonesia
Alamat: Jombang Alamat: Jombang
Keluhan Utama:
Pasien mengeluh nyeri post-operasi sectio caesarea

Riwayat penyakit/prenatal/ intranatal/ postpartum (coret yang tidak

perlu) saat ini:
Klien datang ke RSUD Jombang dengan keluhan suara serak dan
parau sejak 5 bulan yang lalu. Kemudian, pada tanggal 03 januari 2019 klien
dirujuk ke poli hamil RSUD Dr. Soetomo, Surabaya. Diagnosa medis klien
Riwayat Sakit dan Kesehatan

saat datang ke poli hamil yaitu GIIIP2002 34/35 minggu THIU + letkep + U >35
th + ATU < 25 + polip laring + TBJ 2700 gram. Pada saat berada di poli
hamil didapatkan bahwa klien mengalami polip laring dan akan dilakukan
pengangkatan polip laring post operasi SC. Operasi sectio caesarea
dilaksanakan pada tanggal 06 januari 2020. Saat operasi sedang berlangsung,
klien mengalami perdarahan ± 300 cc sehingga dilakukan transfusi PRC. Pada
pukul 11.55 klien sudah dipersiapkan untuk operasi, kemudian operasi
dimulai pukul 12.25 hingga pukul 13.30. Setelah itu klien dipindahkan ke
ruang Merpati pada pukul 17.30 dengan keluhan nyeri pasca operasi dan
merasa lemas.

Penyakit/operasi yang pernah diderita:

Klien tidak pernah menjalani operasi sebelumnya

Penyakit yang pernah diderita keluarga:

Tidak ada keluarga yang menderita hipertensi maupun diabetes
mellitus.
Riwayat alergi: O ya √ tidak Keterangan: tidak ada riwayat alergi

Lain-lain: tidak ada

 Menarche: usia 12 tahun Siklus: 28 hari

Menstruasi
Banyaknya: 2-3 softex/hari Lama: 7 hari
Riwayat
HPHT: 05– 05-2019 Dismenorhea: jarang
Usia Kehamilan: 35 minggu Taksiran Partus : Februari 2020
Lain-lain: tidak ada

P3003
Ha Usia Jenis Usia KB/
Penol Penyulit BB/P
mil kehamilan Persalina anak Jenis/
n ong B
ke- saat ini Lama
1 36 minggu Spontan Bidan Tidak ada 3.5kg/ 8 tahun Suntik
50cm
Riwayat Obstetri

2 36 minggu Spontan Bidan Tidak ada 3.5 kg/ 2 tahun Suntik

50cm
3 35 minggu SC Dokter Polip laring 2,9kg/ 0 hari Streilisasi
48cm

Keterangan:
: Perempuan

: Laki-laki
: Pasien

: Tinggal serumah
Genogram

/ : Meninggal
 Keadaan umum : Keadaan umum baik
Kesadaran: Composmentis
Berat badan: 55 kg ; Tinggi badan: 155 cm
Tanda Vital:
TD: 120/80 mmHg ;
Nadi: 107 x/mnt ;
Suhu: 36,8 0C ;
RR: 20 x/mnt
CRT: 2 detik ;
Observasi

Akral: hangat kering merah,

GCS: E4V5M6
Lain-lain: tidak ada
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
Rambut:
Rambut pasien hitam, tampak tidak kering dan tidak mudah rontok

Mata:
konjungtiva ananemis; Sklera; anikterus , Pupil; isokor +3/+3
O Edema palpebra; tidak ada ; O Penglihatan kabur; tidak ada
lain-lain: tidak ada

Hidung:
O Epistaksis; tidak ada ; lain-lain: tidak ada

Mulut:
mukosa bibir lembab; lidah; warna merah jambu ;
gigi : tidak ada karies gigi
Kebersihan mulut: Mulut bersih ;
lain-lain: tidak ada

Telinga:
gangguan pendengaran: tidak ada, pendengaran normal;
O otalgia ; tidak ada ; O tinitus ; tidak ada
Kepala dan leher

O kebersihan: telinga bersih ;

lain-lain: tidak ada

Cloasma: Tidak ada; Jerawat: tidak ada

O Nyeri telan; Tidak ada
O pembesaran kelenjar tiroid; tidak ada
O Vena jugularis : tidak terjadi peningkatan JVP
lain-lain: tidak ada
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan
 Jantung:
Irama: Reguler; S1/S2 :Tunggal ; Nyeri dada: tidak ada nyeri dada;
Bunyi: normal

Nafas:
Irama : reguler, tidak ada nyeri dada
Suara nafas: vesikuler
Jenis: dispnoe / kusmaul / ceyne stokes, Keterangan: tidak ada
Batuk: tidak ada batuk
Sputum: tidak ada sputum
Nyeri: tidak ada nyeri

Payudara
Dada (Thoraks)

konsistensi; lunak
areola ; lebih gelap dan lebar, papilla; menonjol
Simetris/asimetris; Produksi ASI; sudah keluar kanan kiri sedikit
Nyeri; tidak ada nyeri di payudara
lain-lain: klien memberikan ASI-nya secara langsung kepada bayinya
dengan cara menetek
.
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan
 Ginekologi:
Pembesaran: ada / tidak ; benjolan: ada / tidak , area: tidak ada
benjolan
Ascites: ada / tidak ; Peristaltik: 15 x/menit ; Nyeri tekan: tidak ada
Luka: tidak ada

 Prenatal dan Intranatal:

Inspeksi: Striae: ada ; Línea: nigra
Palpasi: Leopold I : Tidak Terkaji
Leopold II : Tidak terkaji
Leopold III: Tidak Terkaji
Leopold IV: Tidak Terkaji
DJJ: Tidak terkaji
Lain-lain: tidak ada
 Postpartum:
Fundus uteri: 3 jari dibawah pusat
kontraksi uterus: ada
Luka: luka post operasi sectio caesarea tertutup kasa steril, tidak
ada rembesan
Perut (Abdomen)

Lain-lain: klien mengatakan bahwa merasa nyeri pada perutnya karena

terdapat luka post-operasi sectio caesarea
Hasil lab (06/01/2020) WBC: 14,02 x103/UL, Hb:10,5 g/dl
Skala nyeri :
P : nyeri post operasi SC
Q : seperti tertusuk jarum
R : abdomen
S:3
T : saat gerak maupun tidak gerak

Masalah keperawatan: nyeri akut dan risiko infeksi

 Keputihan: ada;
Perdarahan: ada
Laserasi: tidak ada
VT: tidak terkaji
Miksi: klien menggunakan kateter urin selama proses operasi sectio
Genitalia
caesarea
Defekasi: pasien belum BAB sejak satu hari yang lalu
Hasil lab (06/01/2020) WBC: 14,02 x103/UL, Hb:10,5 g/dl
Lain-lain : selama operasi klien mendapatkan tranfusi PRC sebanyak
±300 cc, terdapat lokea rubra

Masalah keperawatan: risiko perdarahan

Refleks: Patella ; Normal Triceps; Normal Biceps; Normal

Babinsky: tidak ada
Brudzinsky: tidak ada
Kernig: tidak ada

Keterangan:
Tangan dan kaki

Edema: tidak terdapat edema

Luka: tidak terdapat luka ditangan/kaki
Lain-lain: klien mengatakan bahwa tubuhnya terasa lemas dan tidak
bertenaga

Masalah keperawatan : intoleransi aktivitas

Aspek Kondisi saat ini

Nutrisi Klien puasa post operasi sectio caesarea dan menunggu
flatus terlebih dahulu
Eliminasi Klien terpasang cateter urin dan jumlah urin saat dilakukan
pengkajian yaitu 350 cc
Istirahat/tidur Klien mengeluh susah tidur

Aktivitas Sementara aktivitas klien berada ditempat tidur

Seksual Saat ini pola seksual klien tidak dilakukan karena baru
selesai operasi sectio caesarea
Perubahan

Kebersihan Diri Selama di rumah sakit klien diseka oleh keluarganya

Koping Klien merasa cemas akan kondisiya saat ini

Ibadah Ibadah klien dilaksanan di tempat tidur semampunya

Konsep diri Klien berusaha untuk ikhlas dan menerima kondisinya saat
ini

*) coret yang tidak perlu

 Kontrasepsi:
Klien menggunakan kontrasepsi KB Suntik

Pengetahuan dan perilaku Kesehatan Perawatan bayi/diri (coret yang tidak perlu):
pasien mengetahui terkait dengan perawatan diri dan juga
perawatan bayi, anak klien yang pertama dan kedua dirawat
sendiri

Merokok:
tidak ada riwayat penggunaan rokok

Obat-obatan/Jamu:
tidak ada penggunaan obat-obatan atau jamu

Lain-lain:
Klien ikhlas menerima kondisi yang dialami saat ini dan berusaha agar
segera pulih

Masalah keperawatan: tidak ada

Laboratorium
Tanggal 06/01/2019

1. HB = 10.5 gr/dl (Normal : 11.0-14,7 gr/dl)

2. RBC = 4.54 x 10 6 /Ul (Normal : 3,69-5,46)
3. HCT = 31.9 % (Normal : 35,2-46,7%)
4. MCV = 70.3 fL (Normal 86,7-102,3 fL)
Pemeriksaan Penunjang dan Terapi

5. MCH = 23.1 pg (Normal 27,1-32,4 pg)

6. WBC = 14,02 x 103 /uL (Normal 3,37 – 10 x 103/uL)
7. BASO% = 0,3% (Normal 0,3-1,4 %)
8. NEUT% = 91.0% (Normal 39,8-70,5 %)
9. Lymp% = 4.7 % (Normal 23,1-49,9%)
10. Mono% = 3.6% (Normal 4,3 – 10,0 %)
11. PLT = 247 x 103/uL (Normal 150-450 x 103/uL)

Terapi/ Tindakan medis:

Tanggal 07/01/2020
1. Inj. Dexamethasone 6 mg tiap 12 jam IV selama 2x24 jam
2. Asam folat 400 mg tiap 12 jam peroral
3. SF (ferrous sulfate) 1 tablet tiap 12 jam peroral
4. Kalk 1 tablet 500 mg tiap 12 jam peroral
5. Asam mefenamat 500 mg tiap 8 jam

Surabaya, 07 Januari 2019

Kelompok C4.C
 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

FORMAT ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

DS: SC Nyeri akut
klien mengatakan bahwa merasa
nyeri pada perutnya karena
terdapat luka post-operasi sectio Insisi jaringan
caesarea
Skala nyeri :
P : nyeri post operasi SC Terputusnya kontinuitas
Q : seperti tertusuk jarum jaringan
R : abdomen
S:3
T : saat gerak maupun tidak Merangsang mediator nyeri
gerak

Nyeri akut
DO:
- Klien tampak meringis
- Klien tampak sering
memengangi perutnya

DS: klien mengatakan bahwa SC Intoleransi aktivitas

tubuhnya terasa lemas dan tidak
bertenaga
Insisi jaringan
DO:
- Klien tirah baring di bed
- Aktivitas klien diatas bed Terputusnya kontinuitas
dibantu oleh keluarga jaringan

Merangsang mediator nyeri

saat bergerak maupun tidak

Nyeri

Tubuh lemas

Kelemahan
 Intoleransi aktivitas
DS: tidak ada SC Risiko infeksi

DO:
- Adanya luka post operasi Terdapat Insisi di abdomen
SC di abdomen
- Klien merasa nyeri
- WBC : 14,02 x 103 /uL Terputusnya jaringan
(Normal 3,37 – 10 x 10 /uL)
3

Port de Entry

Risiko infeksi
 DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN (P-E-S)

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (tindakan post operasi)
dibuktikan dengan tampak meringis dan mengeluh nyeri. (D.0077)
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan post-operasi sc
dibuktikan dengan keluhan badan lemah tidak bertenaga. (D.0056)
3. Risiko infeksi ditandai dengan ketidakadekuatan pertahanan sekunder (WBC
meningkat) (D.0142)
 FORMAT INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan
Tanggal Tujuan dan Kriteria Hasil
(P-E-S)
Setelah dilakukan intervensi
selama 3x24 jam maka tingkat
nyeri menurun dengan kriteria
hasil :
Tingkat nyeri (L.08066)
1. Keluhan nyeri menurun
Nyeri akut 2. Wajah meringis menurun
07/01/2020
(D.0077) 3. Frekuensi nadi menurun
(60-100x/menit)
Setelah dilakukan intervensi
selama 3x24 jam diharapkan
toleransi aktivitas meningkat
dengan kriteria hasil :
Toleransi aktivitas (L.05047)
Intoleransi aktivitas 1. Keluhan lelah klien
07/01/2020
(D.0056) berkurang
2. Perasaan lemah menurun
Rencana (Intervensi) Keperawatan
Manajemen Nyeri (1.08238)
Observasi
1. Monitor tanda-tanda vital
2. Monitor tanda-tanda nyeri (frekuensi, skala)
3. Monitor efek samping pemberian analgesik
Terapeutik
4. Fasilitasi istirahat dan tidur
5. Berikan teknik menurunkan nyeri nonverbal (teknik
napas dalam)
Edukasi
6. Ajarkan teknik napas dalam
Kolaborasi
7. Kolaborasi pemberian analgesik
Manajemen Energi (1.05178)
Observasi
1. Identfikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan
kelelahan
2. Monitor pola dan jam tidur
Terapeutik
3. Sediakan lingkungan yang nyaman bagi pasien
4. Lakukan rentang gerak aktif/pasif
5. Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan
Edukasi
6. Anjurkan tirah baring
Anjurkan melakukan aktivitas bertahap
 Setelah dilakukan intervensi
selama 3 x 24 jam diharapkan
tingkat infeksi menurun dengan
kriteria hasil :
Tingkat infeksi (L.09097)
Risiko infeksi
07/01/2020
(D.0142) 1. Suhu membaik (36,5-37,5
C)
2. Kemerahan menurun
4. Nyeri menurun
Pencegahan Infeksi (1.14539)
Observasi
1. Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
Terapeutik
2. Jaga lingkungan klien agar bersih
3. Pertahankan teknik aseptik pada pasien beresiko tinggi
4. Pantau hasil pemeriksaan lab
Edukasi
5. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
6. Ajarkan klien cuci tangan dan lima momen cuci tangan
7. Ajarkan mencuci tangan dengan benar
Kolaborasi
8. Kolaborasi pengambilan darah untuk pemeriksaan
9. Kolaborasi pemberian antibiotik