contoh sampul

PERMOHONAN BANTUAN
BEASISWA UNTUK MAHASISWA S-1/D4/D3
PROGRAM BIDIK MISI KALTENG BERKAH TAHUN 2019

NAMA MAHASISWA : ……………………………………

NIM : ……………………………………
JENJANG PROGRAM : S-1 / D-4 / D-3 *
MAHASISWA TAHUN KE : I / II / III / IV *
PROGRAM STUDI : …………………………………….
JURUSAN : …………………………………….
PERGURUAN TINGGI : Universitas Muhammadiyah Palangkaraya
IPK : …………………………………….
ALAMAT PERG. TINGGI : Jl. R.T.A Milono Km 1,5 Palangka Raya

Diajukan sebagai persyaratan permohonan untuk mendapatkan

Bantuan Beasiswa S1/D4/D3 Tahun Anggaran 2019
 BIODATA PRIBADI
BANTUAN BEASISWA UNTUK MAHASISWA S-1/D4/D3
TAHUN ANGGARAN 2019

1. Nama Mahasiswa : ……………………………………………

2. N I M : ……………………………………………
3. Tempat Tanggal Lahir : ……………………………………………
4. Jenis Kelamin : Pria / Wanita *)
5. Nama Ibu Kandung :
...............................................
6. Indeks Prestasi (IPK) : ……………………………………………
7. Jenjang Program : S-1 / D4 / D3 *)
8. Semester/Tahun Ke :
……………………………………………
9. Program Studi : ……………………………………………
10. Jurusan : ……………………………………………
11. Perguruan Tinggi
a. Nama Perguruan Tinggi : Universitas Muhammadiyah
Palangkaraya
b. Status Perguruan Tinggi : Swasta
c. Akreditasi Program Studi : A/B/C/Belum Terakreditasi*)
d. Alamat Perguruan Tinggi : Jl. R.T.A Milono Km 1.5 Palangka
Raya
12. Alamat Mahasiswa : ……………………………………………
13. Telp/HP Mahasiswa : ……………………………………………
14. Email : ……………………………………………

....... Oktober 2019

Yang Membuat,
 (
...........................................)

Palangkaraya,..... Oktober
2019

Kepada
Yth. Bapak Gubernur Kalimantan Tengah
Nomor : Lepas
Up. Kepala Dinas Pendidikan
Sifat : Biasa
Provinsi Kalimantan Tengah
Lampiran : 1 (Satu) berkas
di_
Perihal : Mohon Bantuan Beasiswa Palangka Raya
Untuk Mahasiswa S-1/D4/D3.
Program Bidik Misi Kalteng Berkah
Tahun Anggaran 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

1. Nama Mahasiswa :
…………………………………….......
...
2. N I M :
…………………………………….......
...
3. Jenjang Program : S-1 / D4 / D3 *)
4. Program Studi :
………………………………….........
....
5. Jurusan :
……………………………………..........
6. Perguruan Tinggi
a. Nama Perguruan Tinggi : Universitas Muhammadiyah
Palangkaraya
b. Status Perguruan Tinggi : Swasta
 c. Akreditasi Program Studi : A/B/C/Belum Terakreditasi*)
7. Tahun Mulai kuliah :
……………………………………………
8. Alamat Mahasiswa :
……………………………………………
9. Alamat Orang Tua :
……………………………………………
10. Telp/HP Mahasiswa :
……………………………………………
11. Asal Daerah/Kab/Kota :
……………………………………………

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan beasiswa untuk

Mahasiswa S1/D4/D3 Program Bidik Misi Kalteng Berkah Tahun 2019.

Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak Gubernur, bersama

ini saya lampirkan berkas persyaratan sebagai berikut :

1. Biodata Pribadi;
2. Fotocopy KTP Pemohon;
3. Fotocopy Kartu Mahasiswa (Legalisir BAA);
4. Surat Keterangan Aktif Kuliah dari pimpinan perguruan tinggi
(rektor universitas/ketua program) untuk menyatakan bahwa
yang bersangkutan tercatat sebagai mahasiswa di perguruan
tinggi tersebut;
5. Fotocopy Buku Rekening atas nama sendiri pada BPK Kalteng dan
dilegalisir oleh Pejabat Bank yang berkewenangan;
6. IPK (Transkrip Nilai) dan atau Kartu Rencana Studi (KRS) Berlalisir
BAA;
 7. Pas photo berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 2 lembar (latar
belakang biru dengan memakai kemeja putih).

Demikian surat permohonan ini diajukan, atas perhatian dan

bantuan Bapak Gubernur diucapkan terima kasih.

Pemohon,

Materai
Rp. 6.000,-

…………………………
NIM……………………

Keterangan : *) Coret/di delete yang tidak perlu dan sesuaikan.