Anexo 01

FICHA DE INSCRIPCIÓN DIPLOMADO DE POSGRADO

“DISEÑO, GESTIÓN Y EVALUACIÓN DE PROYECTOS DE INNOVACIÓN EDUCATIVA”

F. Inscripción 06 / 12 / 2018
Favor escribir con letra imprenta.
DATOS PERSONALES
Apellido Apellido
CRISTÓBAL APOLINARIO
Paterno: Materno:

Nombres: GRIMALDO Sexo:  Masculino  Femenino

 DNI N°: 04008549

Lugar de Fecha de 20 / 09 / 1959
COLQUIJIRCA  CE
nacimiento: nacimiento: día mes año
 Otro:

DATOS DE CONTACTO
Domicilio: AV. LA PLATA S/N MANZANA “P” LOTE 1 URBANIZACIÓN CIUDAD REAL DE MINAS

Distrito: CHAUPIMARCA Provincia: PASCO Departamento: PASCO

Teléfono Fijo: Teléfono Celular: 963918482

Correo electrónico: grimaldogca@hotmail.com

DATOS ACADÉMICOS
Grado / Título Especialidad Institución Año / Mes
BACHILLER EN CIENCIAS UNIVERSIDAD NACIONAL DANIEL
CIENCIAS DE LA EDUCACIÓN 1993 - 11
DE LA EDUCACIÓN ALCIDES CARRIÓN
LICENCIADO EN UNIVERSIDAD NACIONAL DANIEL
LENGUA - LITERATURA 1990 - 12
EDUCACIÓN ALCIDES CARRIÓN

DATOS PROFESIONALES
Centro Código
DIRECCIÓN DE GESTIÓN PEDAGÓGICA 1004008549
laboral: modular:

Dirección: AV. LOS PRÓCERES S/N, EDIFICIO ESTATAL N° 3- SAN JUAN - YANACANCHA - PASCO

Cargo que
ESPECIALISTA EN EDUCACIÓN
desempeña

Firma del postulante

1
 Anexo 02
DECLARACION JURADA DE COMPROMISO DEL PARTICIPANTE

I. DATOS GENERALES

APELLIDOS Y NOMBRES: CRISTÓBAL APOLINARIO, Grimaldo

UGEL/NIVEL EDUCATIVO: DIRECCIÓN DE GESTIÓN PEDAGÓGICA
INSTITUCIÓN: DIRECCIÓN REGIONAL DE EDUCACIÓN DE PASCO
CARGO QUE DESEMPEÑA EN LA IE: ESPECIALISTA EN EDUCACIÓN

II. COMPROMISO

Mediante el presente documento, confirmo haber sido convocado(a) por el Fondo Nacional de
Desarrollo de la Educación Peruana (FONDEP) del Ministerio de Educación, a participar en el
Diplomado “Diseño, Gestión y Evaluación de Proyectos de Innovación Educativa”, en el marco
del Programa de financiamiento “Laboratorios de Innovación Educativa”, el mismo que será
certificado por la Universidad Marcelino Champagnat (UMCH).

Dejo constancia de tener conocimiento del cronograma de ejecución del diplomado y declaro
haber sido informado sobre mis responsabilidades como participante y que de faltar a las
normas de la universidad o exceder el 30% de inasistencias, automáticamente pierdo el
derecho de continuar con este programa formativo.

Teniendo en consideración la información señalada, expreso MI COMPROMISO de asistir,

tener una participación activa y cumplir con las disposiciones del diplomado hasta su
culminación.

Asimismo, asumo el compromiso de poner en práctica en mi institución educativa, los

conocimientos adquiridos.

En fe de lo manifestado, firmo el presente documento de compromiso.

Fecha: ____ de ______________ de ______

Firma del (a) participante

DNI Nº 04008549