INSTITUTE AGAMA ISLAM NEGERI (IAIN) SULTAN AMAI GORONTALO

FAKULTAS ILMU TARBIYAH DAN KEGURUAN

JURUSAN PENDIDIKAN AGAMA ISLAM
Jl. Gelatik No. 1 Telp. (0435) 880251 - 822725 WA 081212131769 Gorontalo web. pai.iaingorontalo.ac.id

FORMULIR PENDAFATARAN PELATIHAN INTENSIF TAMYIZ

JURUSAN PENDIDIKAN AGAMA ISLAM (PAI) FITK IAIN SULTAN AMAI GORONTALO
Gorontalo, 19 s.d 22 Desember 2019
Bismillahirahmanirahiim
Yang bertandatangan di bawahini :
Nama :……………………………………………………………

NIM :……………………………………………………………

HP /WA : ……………………………………………………………

Email : ……………………………………………………………

TempatTgl. Lahir/ Usia: …………………………………………Usia….…………

Semester / kelas :……………………………………………………………

Alamat :……………………………………………………………
……………………………………………………………….
RiwayatSakit :……………………………………………………(Jika ada)
Izin Orang Tua/Wali :Ada / Tidak ada
Pelatihan Qur’an / Bahasa Arab yang pernah diikuti :
1. …………………………………………………………Tahun ……….………
2. …………………………………………………………Tahun ………….……
3. …………………………………………………………Tahun ………………
Dengan menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia menjadi Peserta Pelatihan Intensif
Tamyiz Gelombang 1 kamis s.d minggu, 19 s.d 27 September 2019 di Mess Hajji Kota
Gorontalo dan akan menaati segala ketentuan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini untuk seperlunya.
Gorontalo, 2019

Mengetahui Yang membuat Pernyataan

Orang Tua/Wali Mahasiswa

__________________________ __________________________