1. Nama Sekolah :
2. Alamat (Desa, RTRW, Lokasi) :
No Variabel
KADAR TERTINGGI
YANG SATUAN
DIPERKENANKAN
1 2 3
I AIR
Standar Baku Mutu
1
Tersedia air bersih 15 liter/org/hr
Kualitas Fisik
2 Warna 50 TCU
3 Kekeruhan 25 NTU
4 Bau
Kualitas Biologi
5 E. Coli 0 jml/100 ml sampel
Kualitas Kimia
6 pH 6,5 - 8,5 mg/l
7 Fe 1 mg/l
8 Mn 0,5 mg/l
Persyaratan Kesehatan
9 Air bersih tersedia sepanjang waktu
II UDARA
Standar Baku Mutu
Kualitas Fisik
10 Pencahayaan ruang kelas 200-300 lux
11 Pencahayaan ruang perpustakaan 200-300 lux
12 Pencahayaan ruang laboratorium 200-300 lux
13 Kelembaban 40 – 60 %
14 Laju ventilasi udara 0,15 – 0,25 m3/menit/org
15 Kebisingan 45 dB(A)
16 PM2,5 35 µg/m3
Kualitas Biologi
17 Angka Kuman < 700 CFU/m3
Persyaratan Kesehatan
18 Sekolah bebas dari asap rokok
19 Lingkungan sekolah tidak banyak debu
20 Pencahayaan ruang kelas dapat untuk membaca buku
21 dengan jelas tanpa
Udara dalam ruang bantuan penerangan
sekolah tidak pada siang
pengap/terasa
segar/terasa nyaman
22 Udara dalam ruang sekolah tidak berbau
III PANGAN
Standar Baku Mutu dan Persyaratan Kesehatan
Lingkungan menggunakan Peraturan Yang Berlaku
sterkait Hygiene dan Sanitasi Pangan di Kantin
Persyaratan Kesehatan
31 Tidak ada genangan (halaman sekolah, atap, talang)
32 Dinding kuat, tidak retak, tidak pecah
33 Dinding tidak berjamur
34 Dinding tidak dicat dengan kapur
35 Lantai kuat, kedap air, permukaan rata, tidak retak,
tidak licin, mudah dibersihkan
36 Tangga harus dilengkapi dengan pegangan tangan
37 Tersedia tempat cuci tangan dengan air mengalir dan
sabun di setiap kelas
38 Kamar mandi bersih dan tidak berbau
JUMLAH
Jumlah Total 54
Cara menghitung skore adalah jumlah variabel yang memenuhi persyaratan sehat / jumlah total variabe
Contoh :
Setelah dilakukan Inspeksi Kesling, maka variabel yang memenuhi peryaratan adalah 30 (termasuk vari
Yang dimaksud dengan kriteria Utama adalah :
1. Media Air
Kualitas Fisik
1 Warna 50 TCU
2 Kekeruhan 25 NTU
3 Bau
Kualitas Biologi
4 E. Coli 0 jml/100 ml sampel
Kualitas Kimia
5 pH 6,5 - 8,5 mg/l
6 Fe 1 mg/l
7 Mn 0,5 mg/l
8. Air bersih tersedia sepanjang waktu
2. Media Udara
Kualitas Fisik
Pencahayaan ruang
9 200-300 lux
kelas
10 Kelembaban 40 – 60 %
11 Laju ventilasi udara 0,15 – 0,25 m3/menit/org
12 Kebisingan 45 dB(A)
13 PM2,5 35 µg/m3
Kualitas Biologi
14 Angka Kuman < 700 CFU/m3
15. Sekolah bebas dari asap rokok
3. Media Pangan
4. Sarana Bangunan
Yang dikatakan memenuhi syarat kesehatan adalah : score ≥ 70% termasuk KRITERIA UTAMA MINI
Yang dikatakan tidak memenuhi syarat kesehatan adalah : score < 70% termasuk KRITERIA UT
Yang dikatakan tidak memenuhi syarat kesehatan adalah : score ≥ 70% TAPI termasuk tidak KR
N LINGKUNGAN DI SEKOLAH
BAKU MUTU
I II
Hasil Hasil
Keterangan Nilai Rekomendasi Nilai
Pengukuran Pengukuran
4 5 6 7 8 9
tidak berbau
dalam 24 jam
minimal
minimal
maksimal
minimal
0
0.0%
an adalah 30 (termasuk variabel utama minimal), maka skore adalah 30/54 x 100% = 55,5%
Tidak berbau
dalam 24 jam
minimal
minimal
II
Rekomendasi
10
adalah 30/54 x 100% = 55,5%
RAPORT INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN DI SEKOLAH
(PENGAWASAN INTERNAL OLEH SEKOLAH)
1. Nama Sekolah :
2. Alamat (Desa, RTRW, Lokasi) :
Berilah tanda cek list (√) pada kondisi yang sesuai / memenuhi peryaratan kesehatan
Hasil Pengamatan
No Variabel
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul
I AIR
1 Air bersih tersedia sepanjang waktu
2 Air tidak berwarna, tidak keruh dan tidak berbau
II UDARA
3 Sekolah bebas dari asap rokok
4 Lingkungan sekolah tidak banyak debu
5 Pencahayaan ruang kelas dapat untuk membaca buku
dengan jelas tanpa bantuan penerangan pada siang
hari (bisa membaca dgn jelas dengan jarak 30 cm)
III PANGAN
8 Tersedia tempat untuk penyimpanan makanan
jadi/siap saji yang tertutup
9 Tempat pencucian peralatan tersedia air bersih
mengalir dan sabun
10 Tersedia tempat cuci tangan dengan air bersih
mengalir dan sabun
11
Kondisi kantin bersih (tidak berdebu, sampah tidak
berserakan, tidak ada genangan, tidak berbau)
12 Peralatan makanan dan minuman bersih
Hasil Pengamatan
No Variabel
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul
JUMLAH 0 0 0
Cara menghitung skore adalah jumlah variabel yang memenuhi persyaratan sehat / jumlah total variabel
Contoh :
Setelah dilakukan Inspeksi Kesling, maka variabel yang memenuhi peryaratan adalah 30 (termasuk variabel u
skore adalah 30/38 x 100% = 78,9%
4 Udara dalam ruang sekolah tidak pengap/terasa segar/terasa nyaman/ tidak berbau
(3) Media pangan yaitu:
5 Kondisi kantin bersih (tidak berdebu, sampah tidak berserakan, tidak ada genangan, ti
6 Peralatan makanan dan minuman bersih
7 Tidak ada makanan yang basi, berlendir, bau
8 Tidak ada makanan berwarna kuning dan merah yang terang mencolok
(4) Media Sarana dan Bangunan yaitu:
9 Lantai kuat, kedap air, permukaan rata, tidak retak, tidak licin /mudah dibersihkan
Hasil Pengamatan
No Variabel
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul
10 Tersedia tempat cuci tangan dengan air mengalir dan sabun di setiap kelas
11 Kamar mandi/WC bersih dan tidak berbau
(5) Media Vektor dan Binatang Pembawa Penyakit yaitu:
Yang dikatakan memenuhi syarat kesehatan adalah : score ≥ 70% termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL (W
Yang dikatakan tidak memenuhi syarat kesehatan adalah : score < 70% termasuk KRITERIA UTAMA
Yang dikatakan tidak memenuhi syarat kesehatan adalah : score ≥ 70% TAPI termasuk tidak KRITER
P=
P=
an
al variabel
tidak berbau
dibersihkan
an
elas