Korelasi ekspresi Matrix Metalloproteinase-9 (MMP-9) dan penghancuran

tulang pada pasien Kronik Otitis Media (OMSK) kronis dengan

kolesteatoma di Rumah Sakit Umum Adam Malik Medan – Indonesia

Abstrak
Pendahuluan: Cholesteatoma adalah kista yang dilapisi oleh epitel skuamosa bertingkat yang
mengandung deskuamasi epitel keratin. Kekambuhan dan kerusakan tulang merupakan fitur
yang relevan dalam patofisiologi kolesteatoma, yang membuat kolesteatoma cenderung
berbahaya dan sulit diobati. Studi terbaru menunjukkan bahwa variasi dalam sistem seluler
produksi matrix metalloproteinase-9 (MMP-9) berkontribusi pada patofisiologi kolesteatoma,
terutama dalam erosi tulang.
Tujuan: Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui korelasi antara MMP-9 dengan
kerusakan tulang pada OMSK dengan pasien kolesteatoma.
Bahan dan Metode: Penelitian ini dilakukan dengan menggunakan desain cross-sectional
untuk 40 sampel pasien kolesteatoma di Departemen Otorhinolaryngology Rumah Sakit
Umum Adam Malik pada Mei 2016. Tingkat ekspresi MMP-9 dinilai oleh pewarnaan
imunohistokimiawi jaringan kolesteatoma. Skor imunoreaktivitas diperoleh dengan
menghitung skor luas dengan skor intensitas dalam penilaian. Kemudian, uji korelasi juga
dilakukan antara ekspresi MMP-9 dan penghancuran tulang secara statistik.
Hasil: Penelitian ini menemukan bahwa sebagian besar peserta adalah pasien jenis kelamin
laki-laki (23 pasien; 67,5%), interval 6-24 tahun (23 pasien; 67,5%), mengalami komplikasi
intratemporal (35 pasien; 87,5%); destruksi tulang tingkat sedang (19 pasien; 47,5%), dan
overekspresi MMP-9 (34 pasien; 85%). Selain itu, ada korelasi yang signifikan antara ekspresi
MMP-9 dan penghancuran tulang (P = 0,000) dalam penelitian ini.
Kesimpulan: Ada hubungan yang signifikan antara ekspresi MMP-9 dengan kerusakan tulang
dalam penelitian ini.

PENGANTAR
Chronic Suppurative Otitis Media (CSOM) adalah penyakit umum di Telinga,
Hidung, dan Tenggorokan (THT). Penyakit ini umumnya ditemukan pada pasien dengan sosial
ekonomi rendah. OMSK adalah akibat dari episode otitis media akut yang ditandai oleh sekresi
cairan persisten dari telinga tengah melalui perforasi timpani di mana ini menyebabkan
kehilangan pendengaran. OMSK dengan atau tanpa kolesteatoma adalah utama di seluruh
dunia. masalah kesehatan dan beban terutama di negara berkembang.
Cholesteatoma adalah lesi non-neoplastik dari jaringan keratin sebagai salah satu
komplikasi OMSK. Asal usul pembentukan awal kolesteatoma masih belum diketahui, tetapi
perlahan-lahan berkembang dan memiliki perkembangan destruktif yang tinggi yang
mengakibatkan kerusakan terhadap sekitar jaringan padat dan lunak. Kolesteatoma dapat
melibatkan osikel, pembuluh darah, saraf wajah, dan bahkan menyerang telinga bagian dalam
dan intrakranial. Cholesteatoma bisa juga menyebabkan gangguan pendengaran, tinitus,
vertigo, kehilangan keseimbangan, dan komplikasi berat lainnya seperti meningitis, trombosis
sinus sigmoid, paralisis wajah, dan abses otak. Keseimbangan antara MMP dan TIMP sangat
penting dalam menentukan integritas matriks ekstraseluler. MMP adalah endopeptidase
tersintesis yang bergantung pada kalsium dan kalsium oleh berbagai jenis sel seperti fibroblas,
keratinosit, makrofag, dan sel endotel. Peningkatan kadar MMP-9, MMP-2, MMP-1, MMP-8
dan MMP-13 pada kolesteatoma telah dilaporkan. MMP-9 (92 kDa) dapat secara khusus
terlihat di daerah dengan infiltrasi inflamasi.7 Namun, penelitian terbaru menunjukkan bahwa
variasi dalam sistem seluler produksi matrix metalloproteinases (MMPs) dan inhibitor spesifik
dari Penghambat Jaringan dari Metalloproteinases (TIMPs) berkontribusi untuk patofisiologi
kolesteatoma terutama dalam proses erosi tulang.
Baru-baru ini, tidak ada literatur yang secara khusus membahas MMP-9 di OMSK
dengan pasien kolestoma di Indonesia, sehingga tujuan dari penelitian ini adalah untuk
mengetahui hubungan ekspresi MMP-9 dengan tingkat kerusakan tulang pada OMSK dengan
pasien kolesteatoma di Rumah Sakit Umum Adam Malik Medan.

METODE
Itu adalah penelitian analitik cross-sectional yang dilakukan di Departemen
Otorhinolaryngology Rumah Sakit Umum Adam Malik pada Mei 2016. Populasi penelitian
adalah semua pasien OMSK yang juga telah didiagnosis dengan kolesteatoma berdasarkan
riwayat, pemeriksaan telinga, serta sinar-X / CT -Scan mastoid pasien dirawat di Divisi Otologi
Departemen THT di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara / Rumah Sakit Umum
Adam Malik Medan telah menjalani tympanomastoidectectomy dan membuat persiapan blok
parafin. Kriteria inklusi dari penelitian ini adalah persiapan blok parafin pasien cholesteatoma,
diambil dari tindakan operasi tympanomastoidectomy yang baik, serta dapat dilakukan dalam
pemeriksaan imunohistokimia. Ukuran sampel adalah 40 subjek sesuai dengan formula yang
digunakan.
 Pemeriksaan kolesteatoma dilakukan melalui pemeriksaan jaringan kolesteatoma.
Pemeriksaan ekspresi MMP-9 dilakukan dengan pewarnaan imunohistokimia dengan hasil
positif atau berlebih dari pulp berwarna coklat di sitoplasma epitel kolesteoma. Penilaian
imunoreaktivitas MMP-9 dinilai dengan menjumlahkan hasil skor luas dengan skor intensitas
untuk mendapatkan skor MMP-9 animmunoreaktif.
Skor luas terdiri dari: 1) 0 = jika tidak ada sitoplasma coklat ditemukan; 2) 1 = jika
sitoplasma coklat ditemukan <10% jumlah sel; 3) 2 = jika sitoplasma coklat sekitar 10-50%
dari jumlah sel; dan 4) 3 = jika sitoplasma coklat> 50% dari jumlah sel. Skor intensitas dihitung
dengan skor 1 = lemah; 2 = sedang dan 3 = kuat.
Skor imunoreaktif diperoleh dengan menjumlahkan skor luas dengan skor intensitas
dengan penilaian: Tidak overekspresi = skor imunoreaktif 0-3; Ekspresi berlebihan = skor
imun-reaktif 4-6. Pemeriksaan kerusakan tulang diukur dari CT-Scan Temporal dan selama
operasi dengan klasifikasi sebagai berikut: 1) Ringan = erosi skutum dan osikel; 2) Sedang =
penghancuran tegmen dan semua osikel; dan 3) Parah = penghancuran semua osikel, tulang
labirin, saluran wajah dan saluran telinga luar.
Data mengenai jenis kelamin, usia, dan komplikasi diperoleh dari rekam medis pasien
di Rumah Sakit Umum Adam Malik Medan. Analisis akan dilakukan pada data yang
dikumpulkan. Analisis univariat dilakukan dengan mendistribusikan data dalam bentuk tabel
dan gambar. Data yang dikumpulkan diproses dan dianalisis menggunakan program SPSS.

HASIL
Studi ini menemukan bahwa 40 sampel OMSK dengan kolesteatoma adalah laki-laki
(27 pasien; 67,5%) dan perempuan (13 pasien; 32,5%). Menurut kelompok usia, kelompok usia
6-24 tahun adalah dominan (23 pasien; 57,5; %), diikuti oleh kelompok berusia 25-34 tahun
(13 pasien; 32,5%); Kelompok 44-62 tahun (3 pasien; 7,5%), dan kelompok> 62 tahun (1
pasien; 2,5%) (Gambar 1).
Tiga puluh lima OMSK dengan kolesteatomapatien dalam penelitian ini mengalami
komplikasi intratemporal (87,5%), sedangkan komplikasi intrakranial sekitar 5 sampel
(12,5%). Menurut tingkat kerusakan tulang, bentuk sedang adalah predominan (19 pasien;
47,5%), diikuti oleh bentuk parah (18 pasien; 45%), serta bentuk ringan (3 sampel; 7,5%).
Selain itu, ekspresi MMP-9 pada pasien OMSK dengan kolesteatoma adalah ekspresi yang
berlebihan pada 34 sampel (85,0%), sedangkan 6 sampel yang tersisa adalah non-ekspresi
(15,0%) (Gambar 2).
 Gambar 3 menunjukkan pola ekspresi MMP-9 berdasarkan tingkat kerusakan tulang.
Mengenai perhitungan statistik, dapat disimpulkan bahwa MMP-9 diekspresikan secara
berlebihan; kerusakan tulang telah pada bentuk sedang dan parah (masing-masing 47,5% dan
45%). Sementara dalam kerusakan ringan, ekspresi MMP-9 yang berlebihan tidak ditemukan.
Tes statistik menunjukkan hubungan yang signifikan secara statistik antara ekspresi MMP-9
dan kerusakan tulang (p = 0,000).

DISKUSI
OMSK adalah entitas umum di THT. OMSK dengan kolesteatoma sebelumnya
dikenal sebagai tipe aticoantral, biasanya muncul dengan perforasi marginal dengan
pembentukan kolesteatoma dan juga dianggap sebagai penyebab berbagai komplikasi.
Distribusi OMSK dengan pasien kolesteatoma menurut kelompok gender dominan
dengan laki-laki sekitar 27 pasien (67,5%) dan diikuti oleh perempuan sekitar 13 pasien
(32,5%). Hasil ini mirip dengan penelitian yang dilakukan oleh Aquino10 di mana dari 1146
OMSK dengan kolesteatoma, 66% laki-laki dan 33,4% adalah perempuan. Selain itu, Chole &
Nason11 juga menyebutkan bahwa laki-laki lebih dominan menderita OMSK, tetapi tidak ada
penelitian untuk membuktikan hubungan antara OMSK dan jenis kelamin. Distribusi OMSK
dengan kolesteatoma menurut usia paling banyak ditemukan pada kelompok usia 6-24 tahun
sekitar 23 sampel (57,5%), diikuti oleh kelompok usia 25-43 tahun sekitar 13 sampel (32,5%).
Beberapa penelitian juga menemukan hasil yang serupa, seperti penelitian yang dilakukan oleh
Aquino10 yang pasiennya> 16 tahun sekitar 63,70%, dan <16 tahun sebanyak 16,30%.
Yousuf12 memperoleh kelompok usia yang paling lazim di OMSK dengan pasien
kolesteatoma adalah kelompok 11-20 tahun sebanyak 54%, diikuti oleh kelompok usia 0-10
tahun sekitar 20%.
Dalam penelitian lain, Kumar13 memperoleh kelompok usia terbanyak dari pasien
OMSK dengan kolesteatoma adalah kelompok 25-35 tahun sekitar 40%, diikuti oleh kelompok
usia 15-25 tahun sebanyak 35 (35%). Kemudian, penelitian yang dilakukan oleh Islam14
menemukan bahwa kelompok usia yang paling lazim di OMSK dengan pasien kolesteatoma
adalah kelompok 11-20 tahun sekitar 50%, sementara Srivastava15 mendapat dua kelompok
umur yang berbeda, seperti 11-20 tahun dan 21- 20 tahun. Kelompok 30 tahun sebanyak 25
pasien (22,7%).
Pasien dewasa lebih umum daripada anak-anak karena kemungkinan untuk
mentolerir penyakit sampai mereka mencari perawatan lebih lanjut, itu juga lebih mungkin
untuk mempengaruhi pasien dengan kelas ekonomi rendah. Penyebab keterlambatan diagnosis
adalah karena fakta bahwa pasien tidak menyadari gejala autologis ringan sampai rasa sakit,
sakit kepala, dan perdarahan serta keterlambatan dokter umum merujuk pada pasien yang
sudah pada tahap kolesteatoma.
Dari data komplikasi yang disebabkan oleh kolesteatoma, komplikasi terbanyak
pasien OMSK dalam penelitian ini adalah komplikasi intratemporal sekitar 35 sampel (87,5%),
dan komplikasi intrakranial ditemukan 5 orang (12,5%) seperti yang terlihat pada Tabel 2. A
studi yang dilakukan oleh Yousuf6 menemukan hasil yang sama di mana tingkat komplikasi
tertinggi dari 100 orang dengan kolesteatoma adalah komplikasi intratemoral sebesar 25%,
diikuti oleh komplikasi intrakranial sekitar 6%. Baig9 juga menemukan bahwa komplikasi
intratemporal adalah yang paling rumit dibandingkan dengan komplikasi intrakranial.
Cholesteatoma pertama kali muncul dari Prussakspace dan mulai menyebar melalui
epitympanic posteroanterior, serta mesotympanic posterior. Infeksi kronis dan induksi
hiperproliferatif pada setiap lapisan kolesteatoma memiliki implikasi untuk respon potensial
idiopatik internal dan eksternal dalam bentuk pelepasan berbagai sitokin oleh sel-sel inflamasi.
Dalam kasus ini, dapat disimpulkan bahwa komplikasi terjadi karena sifat kolesteatoma invasif
yang menyebabkan kerusakan tulang disertai infeksi karena akumulasi bakteri yang
terkandung dalam matriks chatomatoma. Bakteri biofilm dapat ditemukan di CSOM dan
kolesteatoma telinga tengah. Lapisan keratin kolesteatoma adalah tempat yang ideal untuk
pertumbuhan dan perkembangan biofilm bakteri. Kehadiran biofilm dalam kolesteatoma
merespons pembentukan inflamasi, proliferasi, dan resorpsi tulang yang kronis.16
Karakteristik epidemiologis dan mikrobiologis dari berbagai mikroorganisme yang ditemukan
dalam OMSK memberikan pengetahuan tentang patogenesis dan patofisiologi mengenai
komplikasinya.
Tingkat kerusakan tulang tertinggi ditemukan pada sampel sedang dari 19 sampel
(47,5%), diikuti oleh bentuk parah dari 18 sampel (45%), dan bentuk ringan sekitar 3 sampel
(7,5%). Sebuah studi yang dilakukan oleh Baig9 menemukan bahwa kerusakan tulang,
khususnya dalam urutan gangguan pendengaran, adalah komplikasi yang paling umum dari
OMSK dengan kolesteatoma. Demikian pula, Memon1 menyimpulkan bahwa destruksi osikel
terjadi pada semua OMSK dengan pasien kolesteatoma yang diteliti. Cholesteatoma terdiri dari
matriks yang disusun oleh epitel keratin skuamosa dan perimatrix. Perimetrix juga terdiri dari
jaringan ikat longgar dengan konten serat kolagen, fibrosit, dan sel-sel inflamasi. Beberapa
penulis menggambarkan perimatrix sebagai bagian perifer dari kolesteatoma. Kerusakan
tulang terjadi karena efek tekanan yang menyebabkan remodeling struktur tulang dan aktivitas
enzim pada perimatrix yang mengarah pada aktivasi osteoklas.
 Banyak enzim yang diteliti berkaitan dengan kerusakan tulang pada OMSK dengan
kolesteatoma. Di daerah inflamasi, kolagenase dapat merusak molekul kolagen di sekitarnya
yang mengakibatkan kerusakan lebih parah pada struktur kolagen.1 Kondisi paling patologis
yang disebabkan oleh kolesteatoma adalah akibat dari kerusakan tulang akibat osteoklas.
Sitokin, oksida nitrat, neurotransmiter, dan faktor pertumbuhan berhubungan dengan
peradangan kronis serta kerusakan tulang akibat kolesteatoma.
Pola ekspresi MMP-9 pada OMSK dengan kolesteatoma adalah ekspresi berlebih
untuk 34 sampel (85%), sedangkan non-ekspresi berlebih hanya pada 6 sampel (15%).
Olszewska20 dalam penelitiannya menemukan bahwa ada peningkatan ekspresi MMP-9 pada
kolesteatoma serta inCSOM dengan serum pasien kolesteatoma. Temuan serupa diperoleh oleh
Juha'sz21 di mana peningkatan ekspresi MMP-9 pada kolesteatoma dibandingkan dengan kulit
telinga normal adalah yang paling umum dalam kategori positif sedang. Jesionek22 dalam
penelitian dengan metode zymografis di Polandia pada 14 pasien yang menjalani
mastoidektomi menemukan peningkatan ekspresi MMP-9 hampir tiga kali lebih tinggi
daripada kulit telinga normal pada kolesteatoma. Studi lain yang dilakukan oleh Schmidt23
juga menemukan hasil yang sama di mana ada peningkatan yang signifikan dalam ekspresi
MMP-9 dari 37 sampel kolesteatoma melalui pemeriksaan zymografi. Hasil serupa juga
diperoleh Schonermark24 melalui penelitiannya pada 16 sampel kolesteatoma, di mana ada
peningkatan ekspresi MMP-9 dibandingkan dengan kulit saluran telinga dan membran timpani.
Banyak penelitian telah menemukan peningkatan kadar MMP-9 dalam berbagai kondisi
patologis.
Sebuah penelitian yang diselidiki oleh Usmanova25 menemukan peningkatan Kadar
MMP-9 pada pasien serum dengan aterosklerosis. Studi lain yang dilakukan oleh Nukarinen26
juga menemukan peningkatan kadar MMP-9 pada pasien pankreatitis akut. Temuan yang
disebabkan oleh MMP adalah enzim yang disintesis oleh berbagai sel seperti fibroblas,
keratinosit, makrofag, dan sel endotelial yang diaktifkan oleh proteolisis.
Dalam kondisi normal, aktivitas MMP dikontrol secara ketat, karena peningkatan
MMP dapat mengganggu matriks ekstraseluler. Pada kolesteatoma, beberapa penelitian telah
mengungkapkan bahwa ketidakseimbangan regulasi MMP, yang mengarah pada peningkatan
ekspresi MMP yang mengakibatkan kerusakan pada matriks tulang ekstraseluler. Peningkatan
ekspresi MMP dalam matriks kolesteatoma tidak diekspresikan dalam membran timpani dan
mukosa telinga tengah normal. Ekspresi enzim ini berkontribusi pada potensi resorpsi dan
memicu proliferasi. Dalam Tabel 3 menunjukkan bahwa pola ekspresi MMP-9 dalam
hubungannya dengan tingkat kerusakan tulang. Hasil statistik menemukan bahwa peningkatan
ekspresi MMP-9 juga mengarah pada peningkatan kerusakan tulang. Hal ini dibuktikan dengan
hasil overekspresi MMP-9 pada destruksi kolesteatoma tulang sedang dan berat. Namun, tidak
ada kerusakan pada kolesteatoma derajat ringan. Jadi dapat disimpulkan bahwa peningkatan
ekspresi MMP-9 pada kolesteatoma akan lebih parah pada kerusakan tulang. Hamed17
berpendapat bahwa peningkatan ekspresi MMP-9 telah dibuktikan secara luas oleh berbagai
metode penelitian dan pemeriksaan seperti Enzym-linked immunosorbent assay (ELISA),
zymografi, imunohistokimia, dan ekspresi gen melalui pemeriksaan Polymerase Chain
Reaction (PCR).
Juhasz21 menemukan peningkatan MMP-9 dan ekspresi tecin yang terkait dengan
agresivitas kolesteatoma. Hasil penelitian ini juga menunjukkan bahwa peningkatan ekspresi
MMP-9 sangat terkait dengan sifat destruktif tulang yang terjadi. Selain peningkatan MMP-9
serta untuk menekan apoptosis, yang mendukung pertumbuhan kolesteatoma dan sifat
destruktif yang menyertainya. Jesionek22 juga menyimpulkan bahwa peningkatan kadar
MMP-9 juga memainkan peran utama dalam mekanisme molekuler sifat invasif kolesteatoma
dalam kerusakan tulang telinga tengah.
Sebuah studi yang dilakukan oleh Zhu, Xie & Wang27 juga berjudul ekspresi MMP pada
kolesteatoma dan kanker, melalui pemeriksaan imunohistokimia dari 36 sampel kolesteatoma,
menemukan hubungan yang kuat antara kolesteatoma dengan MMP-2 dan MMP-9.
Dapat disimpulkan bahwa regulasi gangguan MMP dan inhibitor bertanggung jawab
atas kerusakan tulang pada kolesteatoma dan tumor telinga. Studi Schonermark24 juga
menemukan bahwa ada hubungan yang kuat antara ekspresi MMP-9 aktivitas penghancuran
tulang akibat kolesteatoma.
Kerusakan dan kekambuhan tulang adalah fitur yang relevan dalam patofisiologi
kolesteatoma, yang mengakibatkan kondisi berbahaya dan sulit diobati. Pada tahun 1969,
Abramson melaporkan potensi kolagenolitik kolesteatoma untuk pertama kalinya. Studi ini
memberikan petunjuk penting untuk teori biokimia proses penghancuran tulang di OMSK.
Sejak itu, banyak penulis telah berfokus pada mekanisme molekuler osteolisis tulang temporal
selama OMSK yang membahayakan integritas struktur telinga tengah dan dalam dan jaringan
di sekitarnya.
Mekanisme kerusakan tulang oleh kolesteatoma belum sepenuhnya dijelaskan.
Hingga saat ini, ada beberapa mekanisme yang dianggap berhubungan dengan kondisi ini
termasuk nekrosis tekanan, peradangan perimatiran granuloma, osteomielitis kronik dan
osteoklas dan keterlibatan osteosit dirangsang oleh berbagai faktor lokal yang diproduksi oleh
sel-sel inflamasi. Dengan demikian, studi histokimia telah menunjukkan fakta bahwa dalam
pengembangan proses inflamasi pada OMSK serta kolesteatoma, aktivasi lokal kolagenase,
fosfatase, protease, dan perubahan pH memainkan peran penting dalam mekanisme kerusakan
tulang.
Collagenase, yang merupakan salah satu subkelompok metalloproteinase, hadir
dalam kolesteatoma perimatrixas faktor utama yang bertanggung jawab untuk proses osteolisis.
Dalam penelitian ini, uji statistik yang diperoleh p = 0,000; ini menunjukkan bahwa ada
hubungan yang signifikan antara ekspresi MMP-9 dengan tingkat kerusakan tulang pada
OMSK dengan kolesteatoma dan dengan demikian hipotesis penelitian diterima.