Anda di halaman 1dari 8

BAB III

LAPORAN KASUS
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. AG
Umur : 44 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Polisi brimob
Alamat : Jl Asrama brimob Alaudin
Suku/Ras : Makassar
Status : Menikah
Agama : Islam
Nomor RM : 082299
Tgl. Masuk RS : 17 September 2019
II. ANAMNESIS
Keluhan Utama` : Pusing hebat
Anamnesis Terpimpin :
Informasi keluhan utama dan anamnesis sitematis
Seorang pasien laki-laki berusia 44 tahun datang ke UGD RS Bhayangkara dengan
keluhan lemah pusing luar biasa disertai kelemahan pada tungkai kiri dan tangan kiri
tanpa disertai penurunan kesadaran. Pasien mengeluhkan pusing hingga terjatuh di rumah
pada malam 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Tidak ada demam, terdapat mual , tidak
muntah dan tidak terdapat riwayat trauma. BAK dan BAB Lancar. Penderita memiliki
riwayat darah tinggi sejak tahun 2015. Penderita rutin minum obat amlodipine 5mg dan
tidak kontrol secara teratur. Penderita riwayat merokok pada tahun 2005 – 2015 dengan
3 bungkus/ hari. Penderita tidak ada riwayat meminum minuman keras. Riwayat penyakit
diabetes mellitus tidak ada. Riwayat penyakit jantung sebelumnya tidak ada. Penyakit
seperti ini dialami untuk pertama kalinya.

Riwayat penyakit sebelumnya


 Riwayat hipertensi
 Riwayat pasien mengonsumsi obat anti hipertensi
 Riwayat epistaksis e.c hipertensi pada 2015
Riwayat penyakit dalam keluarga
 Riwayat dalam keluarga ada yang memiliki keluhan serupa.yaitu bapak penderita
dengan stroke dan hipertensi
III. PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis : Sakit sedang / Gizi cukup / Composmentis
Status Vitalis : Tekanan darah : 190/100 mmHg
Nadi : 105x/menit
Pernapasan : 26x/menit
Suhu : 36.70C
KEPALA
Anemis -/- , ikterus -/- , perdarahan pada hidung (-), deviasi septum (-)
TORAKS
Inspeksi : bentuk dan pergerakan dada simetris, retraksi (-)
Palpasi : nyeri tekan pada bahu (-), tidak ada pelebaran ICS
Perkusi : sonor di semua lapangan paru
Auskultasi : vesikuler, tidak terdapat suara tambahan
JANTUNG
a. Inspeksi : tidak tampak iktus kordis
b. Palpasi : tidak teraba iktus kordis
c. Perkusi : batas jantung paru dalam batas normal
d. Auskultasi : bunyi jantung 1 dan 2 reguler, bising (-)
ABDOMEN
a. Inspeksi : mendatar ikut gerak napas, massa (-), ascites (-)
b. Auskultasi : peristaltik (+) kesan normal
c. Palpasi : nyeri tekan abdomen (-), hepatosplenomegali (-)
d. Perkusi : dalam batas normal
EKSTREMITAS
Akral hangat
Edema : superior (-/-), inferior (-/-)
Deformitas : superior (-/-), inferior (-/-)
Fraktur : superior (-/-), inferior (-/-)
STATUS NEUROLOGIS
1. GCS : E4 M6 V5
2. Fungsi Kortikal Luhur : Normal
3. Rangsang meninges : KK (-), KS (-)
4. Nervus kranialis
N.I (Olfaktorius) : Normosmia
N.II (Optikus) : OD OS
Ketajaman penglihatan : N N
Lapangan penglihatan : Ke segala arah Ke segala arah
Funduskopi : Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N.III, IV, VI : OD OS
Celah kelopak mata
 Ptosis: : - -
 Exoftalmus : - -
Posisi bola mata : Central Central
Pupil
Ukuran/bentuk : Bundar, Ø 2,5 mm / Ø 2,5 mm
 Isokor/anisokor : Isokor Isokor
 RCL/RCTL : + +
 Refleks akomodasi : + +
Gerakan bola mata
 Parese kearah : - -
 Nistagmus : - -
N.V (Trigeminus):
Sensibilitas wajah
 N.VI :+
 N.V2 :+
 N. V3 :+
Motorik
 Inspeksi/palpasi (istirahat/menggigit): Dalam batas normal
 Refleks dagu/masseter : Dalam batas normal
 Refleks kornea : Dalam batas normal
N. VII (Facialis):
Mengerutkan dahi : Dalam batas normal
Menutup mata : Dalam batas normal
Memperlihatkan gigi : Dalam batas normal
Bersiul : Dalam batas normal
Perasaan lidah (2/3 anteroir) : Dalam batas normal
N.VIII (Auskultasi):
Pendengaran : Normal
Tes Rinne/weber : Tidak dilakukan pemeriksaan
Fungsi vestibularis : Dalam batas normal
N. IX/X (Glossopharingeus/vagus):
Pengecap 1/3 lidah bagian belakang : Tidak dilakukan
Suara : Normal
Posisi arkus pharinks (istirahat/AAH) : Di tengah
Reflex telan/muntah : Tidak dilakukan
Takikardi/bradikardi : Ya
N. XI (Accecorius):
Memalingkan kepala dengan/tanpa tahanan : Normal
Angkat bahu : Dapat dilakukan
N. XII (Hypoglosus):
Atrofi lidah : Dalam batas normal
Kekuatan : Dalam batas normal
Gerak spontan : Dalam batas normal
Posisi diam : Dalam batas normal
Posisi dijulurkan : Dalam batas normal
5. Fungsi motorik :

Pergerakan N N Kekuatan 5 4
N N 5 4
N N
Tonus Refleks Fisiologis N N
N N N N

Refleks Patologi
- -
(babinski)
- -

6. Sensorik : Dalam batas normal


7. Otonom : BAK Lancar Kuning
BAB Normal Biasa
8. Gangguan koordinasi :
 Tes jari hidung : Baik dalam batas normal
 Tes pronasi-supinasi : Tidak dilakukan pemeriksaan
 Tes tumit : Baik dalam batas normal
 Tes pegang jari : Tidak dilakukan pemeriksaan
9. Gangguan Keseimbangan
 Tes Romberg : Baik dalam batas normal
10. Gait : Tidak dilakukan pemeriksaan
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
 CT SCAN
- Tampak lesi hiperdens dengn perifocal edema pada basal ganglia basal ganglia kanan
- Sulcy dan gyri tampak normal. Diferensiasi white matter dan grey matter dalam batas
normal
- Tidak tampak deviasi midline
- Kedua CPA tampak baik
- Ventrikel lateralis kanan kiri dan ventrikel 3 serta ventrikel IV normal
- Aerasi sinus paranasalis tampak normal
- Septum nasi di tengah, concha nasalis tampak normal
- Aircell mastoid normal
- Tulang-tulang intak
 Hasil Foto thorax AP Lateral
- Perkabutan parahilar kedua paru
- Cor kesan membesar dengan apex terangkat (RVE)
- Sinus dan diafragma baik
- Tulang-tulang intak
Kesan : Cardiomegalu (RVE) disertai tanda-tanda edema paru

 Pemeriksaan darah
PEMERIKSAAN NILAI HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
Gula darah sewaktu 81 Mg/dl 100-140

Natrium 142,4 Mmol/L 136-145


Kalium 2,94 Mmol/L 3,5-5,1
Clorida 105,9 Mmol/L 98-106

Darah rutin
Wbc 11,90 10^3/uL 4,00-10,00
RBC 4,83 10^6/uL 3,50 – 5,00
HGB 13,9 g/dL 11,00 0 15,0
HCT 42,4 % 37,0 – 48,0
MCV 87,8 fL 80,0 – 100,0
MCH 28,8 pg 27,0 – 34,0
MCHC 32,8 g/dL 32,0 – 36,0
PLT 300 10^3/uL 150 – 400
Kimia darah
SGOT 16 u/L P. 5-40
SGPT 24 u/L P.5-41
Ureum 39 mg/dl 10-50
Kreatinin 1,7 mg/dl P. 0,5-1,2
Albumin 2,3 gr% 3,8 – 4,0
Cholesterol 215 mg/dl < 200
Trigliserida 126 mg/dl <150
HDL Chol. 48 mg/dl >35
LDL Chol. 142 mg/dl <150
Asam urat 6,3 mg/dl 3,4 – 7,0

V. RESUME
Seorang pasien laki-laki berusia 44 tahun datang ke UGD RS Bhayangkara dengan
keluhan lemah pusing luar biasa disertai kelemahan pada tungkai kiri dan tangan kiri tanpa
disertai penurunan kesadaran. Pasien mengeluhkan pusing hingga terjatuh di rumah pada
malam 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Tidak ada demam, tidak mual , tidak muntah dan
tidak terdapat riwayat trauma. BAK dan BAB Lancar. Penderita memiliki riwayat darah
tinggi sejak tahun 2015. Penderita rutin minum obat amlodipine 5mg dan tidak kontrol secara
teratur. Riwayat penyakit diabetes mellitus tidak ada. Riwayat penyakit jantung sebelumnya
tidak ada. Penyakit seperti ini dialami untuk pertama kalinya Riwayat hipertensi sejak 2015.
Riwayat pasien mengonsumsi obat anti hipertensi.
Pemeriksaan fisik ditemukan:
Keadaan umum : Sakit sedang, Kesadaran : Kompos mentis, TTV : Hipertensi, Status
generalis dalam batas normal, Status neurologis : E4M6V5 hemiparese kanan, Tanda
rangsang meningeal : negatif, Saraf kranial : Baik, Sistem motorik : kelemahan pada
ekstermmitas kanan, Sistem sensorik : Baik, Refleks fisiologis : Positif, Refleks patologis :
Negatif.
VI. DIAGNOSA
Diagnosa klinis : Perdarahan intra serebral dan Hipertensi emergency
Diagnosa topis : Ganglia basal dextra
Diagnosa etiologis : Stroke hemorargik perdarahan intra serebral

VII. DIAGNOSA BANDING


Stroke non hemorargic

VIII. TERAPI
 Mannitol 3x100cc
 IVFD RL + Neurosanbe amp / hari
 Ranitidine 1 amp / 12 j
 Santagesic 1 amp / 8 jam
 Citicoline 250mg 1 amp /12 jam
 Cefapelasin 1 gr / 12 j / iv
 Amlodipine 10mg 1-0-0
 Clonidine 0-0-1
 Paracetamol 500 3x1
IX. PROGNOSIS
Qua ad vitam : Dubia ad bonam
Qua ad sanationam : Dubia ad malam
Qua ad functionam : Dubia ad malam