CONTOH

SURAT PENUGASAN KLINIS

DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
DOKTER SPESIALIS
PENYAKIT DALAM
 SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
dr. ……………………………………………

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT

Menimbang : 1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar

diterbitkan Surat Keputusan penugasan klinis an . Dr .
………………………… .. sebagai staf medis rumah sakit sebagaimana
surat Nomor :…………………… . tanggal …………………… perihal :
Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis
dokter spesialis .

2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan

melalui Surat Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit

Mengingat : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite
Medik di Rumah Sakit.

2 Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : ………… .tentang

Pemberlakuan Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan
Internal Staf Medik Rumah Sakit (Hospital ByLaws dan Medical Staf
ByLaw) Rumah Sakit

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. ……………… .. sesuai dengan
Rincian Kewenangan Klinis tersebut

Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr.

…………………………… sebagai dokter Spesialis..................... di rumah
sakit dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi
kesatuan dalam Surat Keputusan ini.

Ketiga : Keputusan ini ber laku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal
ditetapkannya, dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan
dalam Surat Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan &
perubahan seperlunya.

Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal : ......................
Rumah Sakit ............................

ttd

Direktur Utama
 LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. .................................
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM
Dr. ..........................

Disetujui
No Rincian Kewenangan Klinis Kemampuan Klinis

1 2 3 4
1. Interpretasi EKG 4
2. Kardioversi 4
3. Pengobatan dan perawatan penyakit endokrin 4
4. Pengobatan penyakit ginjal – hipertensi 4
5. Pengelolaan penyakit pulmonologi 4
6. Pengelolaan penyakit trofik – infeksi 4
7. Pengelolaan Penyakit gastoenterohepatologi 4
8. Pengelolaan penyakit kardiovaskular 4
9. Pengelolaan penyakit rematologi 4
10. Pengelolaan penyakit hematology – onkologi 4
11. Pengelolaan Penyakit Geriatri 11 Pengelolaan Penyakit 4
Geriatri
12. Pengelolaan intoksikasi 4
13. Pengelolaan syok sepsis 4
14. Pengelolaan syok kardiogenik 4
15. Pengelolaan syok hipervolemik 4

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :

Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran - gambaran klinis sesuai penyakit.
Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluan
Tingkat Kemampuan : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu
menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Disetujui
No Rincian Kewenangan Klinis Ketrampilan Klinis

1 2 3 4
1. Pungsi Asites 4
2. Resusitasi jantung paru 4
3. Pemasangan CVP 4
4. Pengelolaan renal unit / hemodialisa 2 2

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :

Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Direktur Utama Rumah Sakit

.....................................................
 LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. .................................
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM
Dr. ..........................

Disetujui
No Rincian Kewenangan Klinis Kemampuan Klinis

1 2 3 4
1. Pengelolaan penyakit trofik – infeksi 4
2. Pengobatan p enyakit ginjal – hipertensi 4
3. Pengelolaan penyakit pulmonologi 4
4. Pengelolaan Penyakit gastrohepatologi 4
5. Pengelolaan penyakit kardiovaskuler 4
6. Pengelolaan penyakit hemato – onkologi 4
7. Pengelolaan penyakit rematologi 4
8. Pengelolaan Penyakit Geriatri 4
9. Pengelolaan syok septik 4
10. Pengelolaan syok kardiogenik 4
11. Pengelolaan syok hipovolemik 4
12. Pengelolaan intoksikasi 4
13. Pengobatan dan perawatan penyakit endokrin 4
14. Interpretasi EKG 4
15. Pengelolaan / konsultasi pasien pre operasi 4
16. Pengelolaan pasien di ICU 2

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :

Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran - gambaran klinis sesuai penyakit.
Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluan
Tingkat Kemampuan : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu
menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas