PROSES ASUHAN NUTRISI

NAMA PASIEN : NAMA MAHASISWA :

JENIS KELAMIN : NIM :
UMUR : NAMA PEMBIMBING:
NAMA IBU KANDUNG :
MR :

a. Data Antropometri

Penilaian:

b. Data Biokimia

ASSESMENT

Penilaian:

c. Data Clinik

Penilaian :
d. Data Dietary/ Riwayat Gizi/Makanan

Penilaian:

e. Riwayat Personal

* Riwayat Penyakit:

-. Penyakit dahulu:

-. Penyakit Sekarang:

*Riwayat ekonomi, sosial budaya

Penilaian:
 a. Domain Intake:

DIAGNOSA GIZI

b. Domain Clinik:

c. Domain Behavior/Perilaku:

INTERVENSI

a. Tujuan Diet

b. Prinsip dan Syarat Diet

c. Perhitungan Kebutuhan Gizi

d. Preskripsi Diet

Diet:
Bentuk Makanan:
Frekwensi
Rute/Cara Pemberian:

e. Implementasi

f.Rencana Edukasi
 .
MONITORING

EVALUASI

Padang,…………….2017

Mahasiswa

(……………………..)
 MATRIKS PENGKAJIAN GIZI

Assesment Parameter Kemungkinan Diagnosis

FH

Antropometri

Biokimia
Klinik