FLACCS BEHAVIORAL PAIN SCALE

 Penilaian nyeri untuk anak dibawah 5 tahun :

Kategori Nilai 0 Nilai 1 Nilai 2

Face / wajah Smile / ceria ( tidak ada Perubahan ekspresi / Ekspresi wajah stress,
ekspresi sedih) sedih sesekali/ / dagu mengatup rapat,
menyeringai / merigis gemeretut.
Legs /  Normal  Sulit  menendang -
Ekstermitas  Posisi rileks  Tegang nendang
 kaku  tidak koperatif
Activity /  Tidur normal Posisis tidak nyaman ( Tidak kooperatif
Gerakan  Posisi nyaman menggeliat, geser
 Pindah posisi kebelakang dan
kedepan, kaku)
Cry / Menangis Tidak menangis saat  Merengek  melenguh
bangun tidur / sadar sesekali  sering menangis
 Menangis /  suara tidak jelas
Nampak tidak  berteriak
nyaman
 merintih

Consolability / Perasaaan nyaman dan  Nampak rileks Sangat sulit untuk

relaksasi bila disentuh menjadi nyaman
Kemampuan di
 Nyeri berkurang
tenangkan dengan
sentuhan /
message

 Keterangan :
Cara menilai skor dari kelima ketegori dijumlahkan
1. Nilai 1-3 termasuk nyeri ringan
2. Nilai 4-6 termasuk nyeri sedang
3. Nilai 7-10 termasuk nyeri berat
 PASS SCORE
Menurut gartner 2010 :

No Kategori Score
1. Kesadaran
 Pasien sadar penuh 0
 Pasien tidur, dapat dibangunkan dengan rangsang verbal 1
 Pasien tidur, harus dibangunkan dengan rangsang nyeri 2
 Pasien tidur, tidak dapat dibangunkan 3
2. Respirasi
 Irama teratur ≥ 10 x/ menit 0
 Mendengkur, frekuensi nafas ( 10 – 30 x/ menit ) 1
 RR ≤ 10 x / menit atau > 30 x/ menit 2
 Periode apnea atau ada tanda – tanda sumbatan jalan 3
nafas
3. Saturasi oksigen tanpa pemberian oksigen selama 10 menit
 ≥ 94 % 0
 90 – 100 % 1
 85 – 90 % 2
 ≤ 85 % 3
4. Tekanan darah sistolik
 ≥ 100 mmHg 0
 90 -100 mmHg 1
 80 -90 mmHg atau ≥ 200 mmHg 2
 ≤ 80 mmHg 3
5. Laju Nadi
 50 – 100 x/menit 0
 100 – 120 x/menit 1
 40 -50 x/ menit atau 120 – 130 x/menit 2
 ≤ 40 x/menit atau ≥ 130 x/menit 3
6. Nyeri
 Tidak nyeri 0
 Nteri ringan ( 0-3 skala nyeri ) 1
 Nyeri sedang ( 0-7 skala nyeri ) 2
 Nyeri berat ( ≥ 8 skala nyeri ) 3
7. Mual
 Tanpa mual muntah 0
 Mual ringan 1
 Mual sedang disertai mutah 2
 Mual berat / munth berulang 3
Keterangan : Pasien dapat dikeluarkan dari ruang pulih bila nilai ≤ 4 dan tidak ada score ≥ 1
pada masing-masing kategori