1

M-CA/P-HERU

P E R N Y A T A A N
Nomor: 0607

-Pada hari ini SELASA, tanggal tigabelas Agustus

---duaribu sembilanbelas (13-08-2019).
-----------------Pukul 14.30 WIB (empatbelas lewat
tigapuluh -------menit) Waktu Indonesia Barat.
-----------------------Berhadapan dengan saya,
Doktorandus Haji CHAERUL --
ANWAR, Sarjana Hukum, Magister Kenotariatan, Notaris
di Kota Depok, dengan wilayah jabatan meliputi -----
seluruh provinsi Jawa Barat, dengan dihadiri oleh --
saksi-saksi yang saya, Notaris kenal dan akan ------
disebut nama-namanya pada bagian akhir akta ini: ---
1. tuan HERU SUSAPTO, Sarjana Ekonomi (dalam Kartu -
Tanda Penduduk Tertulis HERU SUSAPTO), lahir di
-Pekalongan, pada tanggal duapuluh satu April
----seribu sembilanratus enampuluh dua (21-04-
1962),-Karyawan BUMN, bertempat tinggal di Kota
Depok, -Jalan Nusantara I IPTN Nomor 03, Rukun
Tetangga -003, Rukun Warga 004, Kelurahan
Harjamukti, -----Kecamatan Cimanggis, pemegang
Kartu Tanda -------Penduduk dengan Nomor Induk
Kependudukan (NIK): -3276022104620007, yang
berlaku seumur hidup, ----Warga Negara Indonesia;
-------------------------
2. tuan WAHYU BIMO LAKSONO, lahir di Purwodadi, pada
tanggal duapuluh lima April seribu sembilanratus-
sembilanpuluh (25-04-1990), partikelir, bertempat
tinggal di Kota Tangerang, Jalan Pengadilan Raya-
Blok D.6 Nomor 7, Rukun Tetangga 009, Rukun Warga
008, Kelurahan Sukasari, Kecamatan Tangerang,

P-HERU-0819
 2

---untuk sementara berada di Kota Depok, Jawa

Barat, pemegang Kartu Tanda Penduduk dengan Nomor
Induk-
Kependudukan (NIK): 3276022504900011, yang ------
berlaku seumur hidup, Warga Negara Indonesia; ---
3. nyonya WAHYU MUSTIKA NINGRATU, lahir di ---------
Purwodadi, pada tanggal tiga Juli seribu
--------sembilanratus sembilanpuluh dua (03-07-
1992), ---partikelir, bertempat tinggal di Kota
Depok, ----Jalan Nusantara I IPTN Nomor 03, Rukun
Tetangga -003, Rukun Warga 004, Kelurahan
Harjamukti, -----Kecamatan Cimanggis, pemegang
Kartu Tanda -------Penduduk dengan Nomor Induk
Kependudukan (NIK): -3276024307920004, yang
berlaku seumur hidup, ----Warga Negara Indonesia.
-------------------------
-Para penghadap telah dikenal oleh saya, Notaris –--
berdasarkan surat bukti identitas yang diperlihatkan
kepada saya, Notaris.
-------------------------------Para penghadap
sebagaimana tersebut diatas terlebih dahulu
menerangkan bahwa untuk mendapatkan Surat ---
Keterangan Hak Waris dari almarhumah nyonya ENDANG
-JULIANA NINGSIH (dalam Kartu Tanda Penduduk
tertulis E. JULIANA NINGSIH), dengan ini menyatakan
sebagai -berikut:
-------------------------------------------
-Bahwa, nyonya ENDANG JULIANA NINGSIH tersebut -----
(untuk selanjutnya disebut juga “almarhumah”),
-----telah meninggal dunia di Kota Depok, pada
tanggal -- duapuluh satu Juni duaribu sembilanbelas
-----------(21-06-2019), sebagaimana ternyata dalam
Kutipan ---Akta Kematian tertanggal sembilan Juli
duaribu -----sembilanbelas (09-07-2019), Nomor:

P-HERU-0819
 3

-----------------3276-KM-27062019-0013, yang
dikeluarkan oleh -------Dinas Kependudukan dan
Pencatatan Sipil ------------Pemerintah Kota Depok,
yang aslinya diperlihatkan -- kepada saya, Notaris
dan dibuatkan fotocopynya -----untuk dilekatkan pada
minuta akta ini. -------------
-Bahwa, berdasarkan Surat Pernyataan Ahli Waris ----
tertanggal sembilan Agustus duaribu sembilanbelas --
(09-08-2019), Nomor: 474.3/27/VIII/2019, yang
------dikeluarkan oleh Kelurahan Harjamukti,
Kecamatan ---Cimanggis, yang aslinya diperlihatkan
kepada saya, -Notaris dan dibuatkan fotocopynya
untuk dilekatkan -pada minuta akta ini.
------------------------------
-Bahwa, berdasarkan Berita Acara tertanggal
--------sembilan Agustus duaribu sembilanbelas (09-
08-2019), Nomor: 474.3/27/VIII/2019, yang di catat
-----------di Kelurahan Harjamukti, Kecamatan
Cimanggis, yang -aslinya diperlihatkan kepada saya,
Notaris dan -----dibuatkan fotocopynya untuk
dilekatkan pada minuta -akta ini.
------------------------------------------
-Bahwa, almarhumah semasa hidupnya telah menikah
---untuk pertama kali dan satu-satunya dengan tuan
HERU SUSAPTO tersebut, sebagaimana ternyata dalam
Kutipan Akta Nikah tertanggal sembilan Juli seribu
---------sembilanratus delapanpuluh sembilan (09-07-
1989), --Nomor: 286/1989, yang dikeluarkan oleh
Kantor Urusan Agama Purwodadi, Kabupaten Grobogan,
yang aslinya --diperlihatkan kepada saya, Notaris
dan dibuatkan ---fotocopynya untuk dilekatkan pada
minuta akta ini. -Pernikahan mana tanpa mengadakan
perjanjian kawin, -sehingga menjadi persekutuan
harta. ----------------

P-HERU-0819
 4

-Bahwa, dari perkawinan almarhumah dengan tuan HERU-

SUSAPTO tersebut telah dikaruniai 2 (dua) orang
----anak dan masih hidup sampai dengan sekarang,
-------yaitu:
---------------------------------------------
1. tuan WAHYU BIMO LAKSONO tersebut, sebagaimana --
ternyata dalam Kutipan Akta Kelahiran
----------tertanggal satu Mei seribu
sembilanratus -------sembilanpuluh (01-05-1990),
Nomor: 556/1990., --yang dikeluarkan oleh Kantor
Catatan Sipil -----Pemerintah Kabupaten Daerah
Tingkat II Grobogan;
2. nyonya WAHYU MUSTIKA NINGRATU tersebut, ------
sebagaimana ternyata dalam Akta Kelahiran
----tertanggal sembilan Juli seribu
sembilanratus- sembilanpuluh dua (09-07-1992),
Nomor: -------1023/1992., yang dikeluarkan
oleh Kantor -----Catatan Sipil Pemerintah
Kabupaten Daerah ----Tingkat II Grobogan.
-------------------------
-Para penghadap menyatakan dengan ini menjamin akan-
kebenaran identitas para penghadap sesuai dengan
---tanda pengenal yang disampaikan kepada saya,
Notaris dan bertanggung jawab sepenuhnya atas hal
tersebut -dan selanjutnya para penghadap juga
menyatakan telah mengerti dan memahami isi akta ini.
-----------------Akta ini selesai dibacakan oleh
saya, Notaris pada- pukul 15.00 WIB (limabelas)
Waktu Indonesia Barat. -----------------DEMIKIANLAH
AKTA INI ----------------Dibuat sebagai minuta dan
dilangsungkan di --------Kota Depok, Jawa Barat,
pada hari dan tanggal ------tersebut di atas, dengan
dihadiri oleh: ------------

P-HERU-0819
 5

1. nona SITI HANAN NABILLAH, Sarjana Hukum (dalam

--Kartu Tanda Penduduk tertulis SITI HANAN
--------NABILLAH), lahir di Jakarta, pada tanggal
-------duapuluh tiga Nopember seribu
sembilanratus -----sembilanpuluh enam (23-11-
1996), partikelir, ----bertempat tinggal di Kota
Depok, Griya Sawangan -Asri Blok A3 Nomor 9,
Rukun Tetangga 006, Rukun -Warga 004, Kelurahan
Pasir Putih, Kecamatan -----Sawangan, pemegang
Kartu Tanda Penduduk dengan --Nomor Induk
Kependudukan (NIK): 3276036311960004, yang
berlaku seumur hidup, Warga Negara
---------Indonesia, dan
----------------------------------
2. tuan UJANG JAMALUDIN, lahir di Sukabumi, pada ---
tanggal enam Nopember seribu sembilanratus ------
sembilanpuluh sembilan (06-11-1999), partikelir,-
bertempat tinggal di Kabupaten Sukabumi, Kampung-
Manglid, Rukun Tetangga 002, Rukun Warga 007,
---Kelurahan Cidahu, Kecamatan Cidahu, untuk
-------sementara berada di Kota Depok, Jawa
Barat, -----pemegang Kartu Tanda Penduduk dengan
Nomor Induk- Kependudukan (NIK):
3202170611990003, yang ------berlaku seumur
hidup, Warga Negara Indonesia. ---
-keduanya pegawai saya, Notaris, sebagai saksi-saksi.
-Segera setelah akta ini dibacakan oleh saya,
-------Notaris, kepada para penghadap dan saksi-
saksi, maka- ditanda-tangani akta ini oleh para
penghadap, -------saksi-saksi dan saya, Notaris,
sedang para penghadap- selain menanda-tangani akta
ini juga telah ----------membubuhkan cap jempol
tangan kanan pada lembar -----kertas yang dijahitkan
dengan minuta akta ini. ------

P-HERU-0819
 6

-Dilangsungkan dengan tanpa perubahan. --------------

P-HERU-0819
7

P-HERU-0819
8

P-HERU-0819