Anda di halaman 1dari 2

DINAS KESEHATAN DAERAH DINAS KESEHATAN DAERAH

KABUPATEN TAPANULI SELATAN KABUPATEN TAPANULI SELATAN


UPT PUSKESMAS SAYURMATINGGI UPT PUSKESMAS SAYURMATINGGI
KECAMATAN SAYURMATINGGI KECAMATAN SAYURMATINGGI
Jl.Mandailing Km.34 Kode Pos 22774 Jl.Mandailing Km.34 Kode Pos 22774

SURAT RUJUKAN SURAT RUJUKAN


Kepada Yth. TS Dokter : Kepada Yth. TS Dokter :

Di : Di :

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut pasien: Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut pasien:

Nama : Nama :

Tgl Lahir/Umur : Tgl Lahir/Umur :

Diagnosa : Diagnosa :

Telah diberikan : Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terimakasih. Atas bantuannya, diucapkan terimakasih.

Salam sejawat Salam sejawat