Anda di halaman 1dari 4

NO

(1)

JML
ANAK KE-

(2)

Keterangan :
TTL

(3)

0
LAKI-LAKI

(4)

0
PEREMPUAN

(4)

NO. KK
(5)
BALITA

NIK
(6)

NAMA ANAK
(7)

0
<2500 gr

0
2500-4000 gr
(8)
BB LAHIR
Kolom 11 : Jika Ayah tidak ada, maka diisikan nama Ibu
Kolom 12 : Jika Ayah tidak ada, maka diisikan NIK Ibu
Kolom 13 : Jika Ayah tidak ada, maka diisikan No. Telp./HP Ibu
FORMULIR PENCATATAN PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA
SURVEI MAWAS DIRI PRAKTIK KERJA LAPANGAN (PKL) KOMUNITAS
UNIVERSITAS BHAKTI KENCANA TASIKMALAYA

AYAH
KEPEMILIKAN BUKU

B LAHIR

ALAMAT
KIA/KMS

NO. TLP
NAMA
IMD
>4000 gr

NIK

RW
RT
(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16)

0 0 0
TGL PENGUKURAN

(17)
SGT KURUS

0
KURUS

0
(18)
NORMAL
BB (KG)

0
STUNTING

GEMUK

0
0
(19) CARA UKUR

SANGAT

0
PENDEK

0
PENDEK
(20)
PB / TB (CM)

0
NORMAL

0
UMUR 0 BLN
(21)

0
UMUR 1 BLN
(22)

0
UMUR 2 BLN
(23)

0
UMUR 3 BLN
(24)
ASI EKSKLUSIF

0
UMUR 4 BLN
(25)

0
UMUR 5 BLN
(26)

0
FEBRUARI
(27)

0
AGUSTUS
(28)
VITAMIN A