Anda di halaman 1dari 10

Lampiran Surat Pernyataan Penggunaan PIN PA/KPA

FORMULIR PENDAFTARAN
PERSONAL IDENTIFICATION NUMBER (PIN)
UNTUK PEJABAT PENGGUNA ANGGARAN/KUASA PENGGUNA ANGGARAN*
(harap diisi dengan huruf capital dan harus diisi semua)

A. Data Pribadi
1. Nama Lengkap (sesuai KTP)

2. NIP
3. NIK/Nomor KTP
4. Tempat Lahir
5. Tanggal Lahir
6. Jenis Kelamin [ ] Laki- Laki [ ] Perempuan
7. Alamat tempat tinggal

Kota Provinsi
Negara Kode pos
8. Alamat sesuai KTP

Kota Provinsi
Negara Kode pos
9. Nomor telepon rumah
10. SK Pengangkatan sebagai PA/KPA
a. Penandatangan SK
b. Tanggal
c. Nomor
11. Nomor HP yang didaftarkan
12. E-mail (optional)
13. Nama Gadis Ibu Kandung
B. Data SKPD
1. Nama SKPD

2. Alamat SKPD

Kota Provinsi
Negara Kode pos
3. Nomor telepon SKPD
4. Nomor faksimile
Lampiran Surat Pernyataan Penggunaan PIN PPK-SKPD

FORMULIR PENDAFTARAN
PERSONAL IDENTIFICATION NUMBER (PIN)
UNTUK PEJABAT PPK-SKPD
(harap diisi dengan huruf capital dan harus diisi semua)

A. Data Pribadi
1. Nama Lengkap (sesuai KTP)

2. NIP
3. NIK/Nomor KTP
4. Tempat Lahir
5. Tanggal Lahir
6. Jenis Kelamin [ ] Laki- Laki [ ] Perempuan
7. Alamat tempat tinggal

Kota Provinsi
Negara Kode pos
8. Alamat sesuai KTP

Kota Provinsi
Negara Kode pos
9. Nomor telepon rumah
10. SK Pengangkatan sbg PPK-SKPD
a. Penandatangan SK
b. Tanggal
c. Nomor
11. Nomor HP yang didaftarkan
12. E-mail (optional)
13. Nama Gadis Ibu Kandung
B. Data SKPD
1. Nama SKPD

2. Alamat SKPD

Kota Provinsi
Negara Kode pos
3. Nomor telepon SKPD
4. Nomor faksimile
SURAT PERNYATAAN PA/KPA*
DINAS/BADAN …………………………………………………

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Semua informasi yang dicantumkan pada formulir ini adalah benar dan sah
serta membebaskan Badan Pendapatan, Pengelolaan Keuangan dan Aset
Daerah Kota Mojokerto dari segala tuntutan pihak ketiga baik perdata maupun
pidana, sehubungan dengan kesalahan/ketidakbenaran dalam pemberian
informasi dan pengisian data dalam formulir ini.

2. Saya telah membaca, memahami dan bersedia mematuhi


ketentuan penggunaan PIN PA/KPA sebagai tanda tangan elektronik PA/KPA
sebagaimana telah diatur dalam Peraturan Walikota Mojokerto tentang Tata
Cara Pencairan Dana Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kota Mojokerto
Secara Elektronik.

3. Saya mengetahui semua resiko yang timbul dan mungkin timbul, sehubungan
dengan penggunaan PIN PA/KPA dalam transaksi pengeluaran dana APBD yang
saya lakukan melalui penerbitan SPM.

4. Saya sebagai pemegang PIN PA/KPA bertanggung jawab secara formil dan
materiil atas penerbitan SPM yang disampaikan kepada Badan Pendapatan,
Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah Kota Mojokerto, termasuk segala akibat
yang timbul dari penerbitan SPM.

Mengetahui, Mojokerto,
Kepala Badan Pendapatan, Yang membuat pernyataan,
Pengelolaan Keuangan dan Aset Kepala …………….
Daerah Kota Mojokerto
Materai
6000

AGUNG MOELJONO S, SH, MH. ……………………….…..………….


NIP. 19671119 199403 1 007 NIP. ……………………..………..
SURAT PERNYATAAN PPK-SKPD
DINAS/BADAN ………………………………………..…………

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Semua informasi yang dicantumkan pada formulir ini adalah benar dan sah
serta membebaskan Badan Pendapatan, Pengelolaan Keuangan dan Aset Kota
Mojokerto dari segala tuntutan pihak ketiga baik perdata maupun pidana,
sehubungan dengan kesalahan/ketidakbenaran dalam pemberian informasi
dan pengisian data dalam formulir ini.

2. Saya telah membaca, memahami dan bersedia mematuhi


ketentuan penggunaan atau PIN PPK-SKPD sebagai tanda tangan elektronik
PPK-SKPD sebagaimana telah diatur dalam Peraturan Walikota Mojokerto
tentang Tata Cara Pencairan Dana Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Kota Mojokerto Secara Elektronik.

3. Saya mengetahui semua resiko yang timbul dan mungkin timbul, sehubungan
dengan penggunaan PIN PPK-SKPD dalam transaksi pengeluaran dana APBD
yang saya lakukan melalui penerbitan SPM.

4. Saya sebagai pemegang PIN PPK-SKPD bertanggung jawab secara formil dan
materiil atas penerbitan SPM yang disampaikan kepada Badan Pendapatan,
Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah Kota Mojokerto, termasuk segala akibat
yang timbul dari penerbitan SPM.

Mengetahui, Mojokerto,
Kepala Badan Pendapatan, Yang membuat pernyataan,
Pengelolaan Keuangan dan Aset PPK-SKPD Dinas/Badan ……..……
Daerah Kota Mojokerto

Materai
6000

AGUNG MOELJONO S, SH, MH. ……………………….…..………….


NIP. 19671119 199403 1 007 NIP. ……………………..………..
Lampiran Surat Pernyataan Penggunaan PIN PA/KPA

FORMULIR PENDAFTARAN
PERSONAL IDENTIFICATION NUMBER (PIN)
UNTUK PEJABAT PENGGUNA ANGGARAN/KUASA PENGGUNA ANGGARAN*
(harap diisi dengan huruf capital dan harus diisi semua)

A. Data Pribadi
1. Nama Lengkap (sesuai KTP) Drg. DEWI AILINDAWATI

2. NIP 19790121 200501 2 016


3. NIK/Nomor KTP 3578116101790001
4. Tempat Lahir SURABAYA
5. Tanggal Lahir 21 JANUARI 1979
6. Jenis Kelamin [ ] Laki- Laki [ ѵ ] Perempuan
7. Alamat tempat tinggal TAMBAK BENING 1/21 RT 1 RW 7 TAMBAKREJO
SIMOKERTO

Kota SURABAYA Provinsi JAWA TIMUR


Negara INDONESIA Kode pos
8. Alamat sesuai KTP
TAMBAK BENING 1/21 RT 1 RW 7 TAMBAKREJO SIMOKERTO

Kota SURABAYA Provinsi JAWA TIMUR


Negara INDONESIA Kode pos
9. Nomor telepon rumah -
10. SK Pengangkatan sebagai PA/KPA
a. Penandatangan SK
b. Tanggal
c. Nomor
11. Nomor HP yang didaftarkan 089619431969
12. E-mail (optional) Pusk_gedongan@yahoo.com
13. Nama Gadis Ibu Kandung TJIANG LI TJUAN
B. Data SKPD
1. Nama SKPD UPT PUSKESMAS GEDONGAN

2. Alamat SKPD JL. GAJAH MADA NO.54 MOJOKERTO

Kota MOJOKERTO Provinsi JAWA TIMUR


Negara INDONESIA Kode pos 61319
3. Nomor telepon SKPD 0321 323252
4. Nomor faksimile -
SURAT PERNYATAAN PA/KPA*
DINAS/BADAN UPT PUSKESMAS GEDONGAN

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Semua informasi yang dicantumkan pada formulir ini adalah benar dan sah
serta membebaskan Badan Pendapatan, Pengelolaan Keuangan dan Aset
Daerah Kota Mojokerto dari segala tuntutan pihak ketiga baik perdata maupun
pidana, sehubungan dengan kesalahan/ketidakbenaran dalam pemberian
informasi dan pengisian data dalam formulir ini.

2. Saya telah membaca, memahami dan bersedia mematuhi


ketentuan penggunaan PIN PA/KPA sebagai tanda tangan elektronik PA/KPA
sebagaimana telah diatur dalam Peraturan Walikota Mojokerto tentang Tata
Cara Pencairan Dana Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kota Mojokerto
Secara Elektronik.

3. Saya mengetahui semua resiko yang timbul dan mungkin timbul, sehubungan
dengan penggunaan PIN PA/KPA dalam transaksi pengeluaran dana APBD yang
saya lakukan melalui penerbitan SPM.

4. Saya sebagai pemegang PIN PA/KPA bertanggung jawab secara formil dan
materiil atas penerbitan SPM yang disampaikan kepada Badan Pendapatan,
Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah Kota Mojokerto, termasuk segala akibat
yang timbul dari penerbitan SPM.

Mengetahui, Mojokerto, 10 Januari 2019


Kepala Badan Pendapatan, Yang membuat pernyataan,
Pengelolaan Keuangan dan Aset Plt Kepala UPT Puskesmas Gedongan
Daerah Kota Mojokerto

AGUNG MOELJONO S, SH, MH. Drg. DEWI AILINDAWATI


NIP. 19671119 199403 1 007 NIP. 19790121 200501 2 016
Lampiran Surat Pernyataan Penggunaan PIN PA/KPA

FORMULIR PENDAFTARAN
PERSONAL IDENTIFICATION NUMBER (PIN)
UNTUK PEJABAT PENGGUNA ANGGARAN/KUASA PENGGUNA ANGGARAN*
(harap diisi dengan huruf capital dan harus diisi semua)

A. Data Pribadi
1. Nama Lengkap (sesuai KTP) Dr. ENDAH SULISTYOWATI

2. NIP 19810225 201101 2 003


3. NIK/Nomor KTP 3576016502810001
4. Tempat Lahir JEMBER
5. Tanggal Lahir 25 FEBRUARI 1981
6. Jenis Kelamin [ ] Laki- Laki [ ѵ ] Perempuan
7. Alamat tempat tinggal PERUMDAM NO.34 TRENGGILIS BLOOTO PRAJURIT
KULON

Kota MOJOKERTO Provinsi JAWA TIMUR


Negara INDONESIA Kode pos
8. Alamat sesuai KTP
PERUMDAM NO.34 TRENGGILIS BLOOTO PRAJURIT KULON

Kota MOJOKERTO Provinsi JAWA TIMUR


Negara INDONESIA Kode pos
9. Nomor telepon rumah -
10. SK Pengangkatan sebagai PA/KPA
a. Penandatangan SK
b. Tanggal
c. Nomor
11. Nomor HP yang didaftarkan 081233528958
12. E-mail (optional) Pusk_gedongan@yahoo.com
13. Nama Gadis Ibu Kandung ENDANG SRI WAHYUNINGSIH
B. Data SKPD
1. Nama SKPD UPT PUSKESMAS GEDONGAN

2. Alamat SKPD JL. GAJAH MADA NO.54 MOJOKERTO

Kota MOJOKERTO Provinsi JAWA TIMUR


Negara INDONESIA Kode pos 61319
3. Nomor telepon SKPD 0321 323252
4. Nomor faksimile -
SURAT PERNYATAAN PA/KPA*
DINAS/BADAN UPT PUSKESMAS GEDONGAN

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Semua informasi yang dicantumkan pada formulir ini adalah benar dan sah
serta membebaskan Badan Pendapatan, Pengelolaan Keuangan dan Aset
Daerah Kota Mojokerto dari segala tuntutan pihak ketiga baik perdata maupun
pidana, sehubungan dengan kesalahan/ketidakbenaran dalam pemberian
informasi dan pengisian data dalam formulir ini.

2. Saya telah membaca, memahami dan bersedia mematuhi


ketentuan penggunaan PIN PA/KPA sebagai tanda tangan elektronik PA/KPA
sebagaimana telah diatur dalam Peraturan Walikota Mojokerto tentang Tata
Cara Pencairan Dana Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kota Mojokerto
Secara Elektronik.

3. Saya mengetahui semua resiko yang timbul dan mungkin timbul, sehubungan
dengan penggunaan PIN PA/KPA dalam transaksi pengeluaran dana APBD yang
saya lakukan melalui penerbitan SPM.

4. Saya sebagai pemegang PIN PA/KPA bertanggung jawab secara formil dan
materiil atas penerbitan SPM yang disampaikan kepada Badan Pendapatan,
Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah Kota Mojokerto, termasuk segala akibat
yang timbul dari penerbitan SPM.

Mengetahui, Mojokerto, Desember 2019


Kepala Badan Pendapatan,
Pengelolaan Keuangan dan Aset Yang membuat pernyataan,
Daerah Kota Mojokerto Kepala UPT Puskesmas Gedongan

AGUNG MOELJONO S, SH, MH. Dr. ENDAH SULISTYOWATI


NIP. 19671119 199403 1 007 NIP. 19810225 201101 2 003
Lampiran Surat Pernyataan Penggunaan PIN PA/KPA

FORMULIR PENDAFTARAN
PERSONAL IDENTIFICATION NUMBER (PIN)
UNTUK PEJABAT PENGGUNA ANGGARAN/KUASA PENGGUNA ANGGARAN*
(harap diisi dengan huruf capital dan harus diisi semua)

A. Data Pribadi
1. Nama Lengkap (sesuai KTP) Dr. ENDAH SULISTYOWATI

2. NIP 19810225 201101 2 003


3. NIK/Nomor KTP 3576016502810001
4. Tempat Lahir JEMBER
5. Tanggal Lahir 25 FEBRUARI 1981
6. Jenis Kelamin [ ] Laki- Laki [ ѵ ] Perempuan
7. Alamat tempat tinggal PERUMDAM NO.34 TRENGGILIS BLOOTO PRAJURIT
KULON

Kota MOJOKERTO Provinsi JAWA TIMUR


Negara INDONESIA Kode pos
8. Alamat sesuai KTP
PERUMDAM NO.34 TRENGGILIS BLOOTO PRAJURIT KULON

Kota MOJOKERTO Provinsi JAWA TIMUR


Negara INDONESIA Kode pos
9. Nomor telepon rumah -
10. SK Pengangkatan sebagai PA/KPA
a. Penandatangan SK
b. Tanggal 188.45/ /417.111/2020
c. Nomor
11. Nomor HP yang didaftarkan 081233528958
12. E-mail (optional) pusk_gedongan@yahoo.com
13. Nama Gadis Ibu Kandung ENDANG SRI WAHYUNINGSIH
B. Data SKPD
1. Nama SKPD UPT PUSKESMAS GEDONGAN

2. Alamat SKPD JL. GAJAH MADA NO.54 MOJOKERTO

Kota MOJOKERTO Provinsi JAWA TIMUR


Negara INDONESIA Kode pos 61319
3. Nomor telepon SKPD 0321 323252
4. Nomor faksimile -
SURAT PERNYATAAN PA/KPA*
DINAS/BADAN UPT PUSKESMAS GEDONGAN

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Semua informasi yang dicantumkan pada formulir ini adalah benar dan sah
serta membebaskan Badan Pendapatan, Pengelolaan Keuangan dan Aset
Daerah Kota Mojokerto dari segala tuntutan pihak ketiga baik perdata maupun
pidana, sehubungan dengan kesalahan/ketidakbenaran dalam pemberian
informasi dan pengisian data dalam formulir ini.

2. Saya telah membaca, memahami dan bersedia mematuhi


ketentuan penggunaan PIN PA/KPA sebagai tanda tangan elektronik PA/KPA
sebagaimana telah diatur dalam Peraturan Walikota Mojokerto tentang Tata
Cara Pencairan Dana Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kota Mojokerto
Secara Elektronik.

3. Saya mengetahui semua resiko yang timbul dan mungkin timbul, sehubungan
dengan penggunaan PIN PA/KPA dalam transaksi pengeluaran dana APBD yang
saya lakukan melalui penerbitan SPM.

4. Saya sebagai pemegang PIN PA/KPA bertanggung jawab secara formil dan
materiil atas penerbitan SPM yang disampaikan kepada Badan Pendapatan,
Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah Kota Mojokerto, termasuk segala akibat
yang timbul dari penerbitan SPM.

Mengetahui, Mojokerto, Januari 2020


Kepala Badan Pendapatan,
Pengelolaan Keuangan dan Aset Yang membuat pernyataan,
Daerah Kota Mojokerto Kepala UPT Puskesmas Gedongan

ETTY NOVIA SITORUS, S.E Dr. ENDAH SULISTYOWATI


Pembina Utama Muda Penata Tk.I
NIP. 19650331 198503 2 001 NIP. 19810225 201101 2 003