Audit Internal Rekap - NEW

Rekap Hasil Audit Internal
UKP BP GIGI
Hasil
No Uraian Kegiatan Angka Standar
Ada Sebagian Tidak ada
1 Input
a Dasar Hukum
1 SK √
2 Pedoman √
3 Panduan √
4 SOP √
5 KAK
b SDM
1 Ketersediaan SDM √
2 Kompetensi SDM √
c Peralatan
1 Ketersediaan Peralatan √
2 Proses
a SOP
Pembersihan Karang Gigi √
b Perencanaan
Menyusun perencanaan permintaan obat dan AHP setiap bulan √
Menyusun jadwal pembagian perawat gigi di induk dan pustu √
Menyusun jadwal petugas sterilisasi alat di BP Gigi √
Menyusun perencanaan alkes BP Gigi setahun sekali √
c Pelaksanaan
Melakukan penyusunan permintaan obat dan AHP setiap bulan √
Melakukan penyusunan jadwal pembagian perawat gigi di induk dan pustu √
Melakukan penyusunan jadwal petugas sterilisasi alat di BP Gigi √
Melakukan penyusunan perencanaan alkes BP gigi setahun sekali √
Melakukan pengisian rekam medis dengan lengkap √
Melakukan pelaksanaan pra dan pasca pelayanan √
Melakukan setrilisasi alat sesuai SOP √
Melakukan pendidikan / penyuluhan kepada pasien √
Melakukan penggunaan APD √
Melakukan pelayanan BP gigi sesuai SOP √
d Pencatatan dan Pelaporan

Melakukan kelengkapan pengisian RM √
Melakukan pelaksanaan pra dan pasca pelayanan √
Melakukan pelaksanaan sterilisasi alat sesuai SOP √
Melakukan pelaksanaan pendidikan/penyukuhan kepada pasien √
Melakukan kepatuhan penggunaan APD √
Melakukan pelayanan BP gigi sesuai SOP √
e Monitoring dan Evaluasi

Memantau dan mengevaluasi kelengkapan pengisian RM √
Memantau dan mengevaluasi pelaksanaan pra dan pasca pelayanan √
Memantau dan mengevaluasi pelaksanaan sterilisasi alat sesuai SOP √
Memantau dan mengevaluasi pelaksanaan pendidikan/penyukuhan kepada pasien √
Memantau dan mengevaluasi kepatuhan penggunaan APD √
Memantau dan mengevaluasi pelayanan BP gigi sesuai SOP √
3 Output
Kelengkapan rekam medis 100% √
Kepatuhan petugas dalam melakukan kebersihan tangan dengan metode 6 langkah cuci
100%
tangan di 5 momen cuci tangan
Jam buka layanan sesuai jadwal 100%
√
Kelengkapan pengisian rekam medis
TOTAL SKOR
Tanggal : 2019 Unit : UKP BP Gigi

Auditor : Wahyu Insan Tanda tangan : …………………………..
Auditee : drg. Rizal Tanda tangan : ..............................................
Hasil Audit Internal
UKP BP GIGI
Batas Waktu
Analisa RTL
Penyelesaian
Belum ada yang mengikuti pelatihan Mengajukan permohonan pelatihan PPGD gilut
Sudah ada daftar tilik
Tidak dilakukan karena diPustu belum/tidak membuka pelayanan gigi
Tidak dilakukan karena diPustu belum/tidak membuka pelayanaDilakukan, jika di Pustu membuka pelayanan gigi
belum dibuat laporan sehinggan pencapaian tidak terlihat
UKP GIZI
Hasil
1 Input
a Dasar Hukum
1 SK √
2 Pedoman √
3 Panduan √
4 SOP √
5 KAK
b SDM
c Peralatan
2 Proses
a SOP
Penanganan Kasus Gizi Buruk √
b Perencanaan
Menyusun rencana jadwal Pemberian PMT pada gizi kurang dan gizi buruk √
c Pelaksanaan
Pemberian PMT pemulihan gizi kurang dan buruk sesuai jadwal √
Memberi makan pasien sesuai jadwal √

Dokumentasi laporan buku register Pemberian PMT pada gizi kurang dan gizi buruk √

Evaluasi Hasil laporan buku register Pemberian PMT pada gizi kurang dan gizi buruk √
3 Output
Pemberian PMT pada gizi kurang dan gizi buruk sesuai jadwal 85% 100%
Kesesuaian jadwal distribusi makan pasien 80% 100%
TOTAL SKOR
Tanggal : 2019 Unit : UKP Gizi

Auditor : Siti Nurul Tanda tangan : …………………………..
Auditee : Yekti Ismunjayanti Tanda tangan : ..............................................
asil Audit Internal
UKP GIZI
Batas Waktu
Analisa RTL
Penyelesaian

UKP KESLING
Hasil
1 Input
a Dasar Hukum
1 SK √
2 Pedoman √
3 Panduan √
4 SOP √
5 KAK
b SDM
c Peralatan
2 Proses
a SOP
Konseling Kesehatan Lingkungan √
b Perencanaan
Menyusun jadwal layanan klinik sanitasi √

Menyusun rencana konseling pasien √
c Pelaksanaan
Melakukan konseling pasien DBD √

Dokumentasi laporan buku register jumlah pasien DBD yang melakukan konseling √

Evaluasi hasil laporan jumlah pasien DBD yang melakukan konseling √
3 Output
Jumlah pasien DBD yang melakukan konseling 100% √
TOTAL SKOR
Tanggal : 2019 Unit : UKP Kesling

Auditor : Elda Febriani Tanda tangan : …………………………..
Auditee : Erna Dwi Tanda tangan : ..............................................
kap Hasil Audit Internal
UKP KESLING
Batas Waktu
Analisa RTL
Penyelesaian
Tahun 2018
Tahun 2018 dan 2018
Tahun 2018 dan 2019
Tahun 2017
Hari Senin dan Sabtu

Jika ada px yang dirujuk
61 pasien
61 pasien
Laporan yankesling tribulan dan dikirim ke DKK,

PKP bulanan
61 pasien konseling
UKP PONED
Hasil
1 Input
a Dasar Hukum
1 SK √
2 Pedoman √
3 Panduan √
4 SOP √
5 KAK
b SDM
c Peralatan
2 Proses
a SOP
Asuhan Kunjungan Nifas √
b Perencanaan
Menyusun daftar jaga poned √
Menyusun jadwal sterelisasi alat √
Menyusun permintaan obat & AHP bulanan poned √
Menyusun jadwal rapat bulanan poned √
c Pelaksanaan
Melakukan pengisian partograf secara lengkap sesuai SOP √
Melakukan pemeriksaan Ibu Hamil sesuai SOP √
Menggunakan APD sesuai SOP √
Melakukan HH sesuai SOP √
Melakukan sterilasasi alat sesuai SOP √
Melakukan kelengkaapan inform consent √
Melakukan pertolongan persalinan sesuai SOP √

Melakukan pengisian partograf secara lengkap sesuai SOP √
Melakukan pemeriksaan Ibu Hamil sesuai SOP √
Melakukan HH sesuai SOP √
Melakukan sterilasasi alat sesuai SOP √
Melakukan kelengkaapan inform consent √
Melakukan pertolongan persalinan sesuai SOP √
√
Memantau dan mengevaluasi pengisian partograf secara lengkap sesuai SOP √
Memantau dan mengevaluasi pemeriksaan Ibu Hamil sesuai SOP √
Memantau dan mengevaluasi HH sesuai SOP √
Memantau dan mengevaluasi sterilasasi alat sesuai SOP √
Memantau dan mengevaluasi kelengkaapan inform consent √
Memantau dan mengevaluasi pertolongan persalinan sesuai SOP √
3 Output
Kelengkapan inform consent 100% 100%
Terpasangnya gelang pada pasien poned 100% 100%
Kepatuhan petugas dalam melakukan kebersihan tangan dengan metode 6 langkah cuci 100% 0%
tangan di 5 momen cuci tangan
Tidak terjadinya kematian Ibu dan Bayi 100% 100%
Tidak terjadinya infeksi setelah melahirkan 100% 100%
TOTAL SKOR
Tanggal : 2019 Unit : UKP Poned

Auditor : Sri Winarni Tanda tangan : …………………………..
Auditee : Indah Sumiyati Tanda tangan : ..............................................
UKP PONED
Batas Waktu
Analisa RTL
Penyelesaian
Ada tahun 2018 dan tahun 2019
Ada tenaga yang belum mengikuti pelatihan tertentu Mengusulkan pelatihan
Mengusulkan perawatan alat yang rusak dan

Ada bebeapa peralatan yang rusak, ada beberapa alat yang
mengusulkan pengadaan peralatan yang jumlahnya
jumlahnya kurang
kurang
sesuai jadwal jaga
jumat ke 1
kacamata jarang dipakai karena besar sehingga risih dibiasakan memakai kacamata karena sudah termasuk bagian dari SOP
Melaksanakan monev secara rutin tiap bulan

gelang kosong Mengusulkan pengadaan gelang untuk pasien poned

UKP RAWAT INAP
Hasil
1 Input
a Dasar Hukum
1 SK √
2 Pedoman √
3 Panduan √
4 SOP √
5 KAK
b SDM
c Peralatan
2 Proses
a SOP
Protab Penerimaan Pasien √
b Perencanaan
Penyusunan rencana pelatihan petugas ranap √
Menyusun jadwal jaga √
Pencatatan hasil kegiatan rapat bulanan √
Melengkapi rekam medis √
Melakukan Inform Consent √
Pencatatan kasus rujukan √
c Pelaksanaan
Melengkapi isi rekam medis √
Melaksanakan pra pelayanan √
Melakukan pemantauan kepatuhan HH √
Melakukan layanan klinis sesuai SOP √

Melakukan pencatatan kelengkapan isi RM √
Melakukan pencatatan prosentase terpasangnya gelang pasien ranap √
Melakukan pencatatan kepatuhan petugas dalam cuci tangan 6 langkah di 5 momen √
Melakukan pencatatan tidak ada kejadian pasien jatuh selama dirawat √
Melakukan pencatatan layanan klinis sesuai SOP √

Memantau dan mengevaluasi kelengkapan isi RM √
Memantau dan mengevaluasi prosentase terpasangnya gelang pasien ranap √
Memantau dan mengevaluasi kepatuhan petugas dalam cuci tangan 6 langkah di 5 momen √
Memantau dan mengevaluasi tidak ada kejadian pasien jatuh selama dirawat √
Memantau dan mengevaluasi layanan klinis sesuai SOP √
3 Output
Kelengkapan pengisian rekam medis 100% 100%
Prosentsae terpasangnya gelang pasien ranap 100% 100%
Kepatuhan petugas dalam cuci tangan 6 langkah di 5 momen 100% 100%
Tidak ada pasien jatuh saat dirawat 100% 100%
TOTAL SKOR
Tanggal : 2019 Unit : UKP Rawat Inap
Auditee : Asiah Tanda tangan : ..............................................
UKP RAWAT INAP
Batas Waktu
Analisa RTL
Penyelesaian
tenaga kurang 1 Mengusulkan tenaga tambahan
Ada bebeapa peralatan yang tidak tersedia Mengusulkan pengadaan peralatan yang belum tersedia
Ada beberapa peralatan yang sudah rusak dan harus diganti Melakukan pengajuan penggantian perlatan yang rusak
UKP UGD
Hasil
1 Input
a Dasar Hukum
1 SK √
2 Pedoman √
3 Panduan √
4 SOP √
5 KAK
b SDM
c Peralatan
2 Proses
a SOP
Respon time petugas ≤5 menit √
b Perencanaan
Menyusun perencanaan permintaan obat dan alat habis pakai UGD ke farmasi √
puskesmas setiap tahun
Perencanaan peningkatan kompetensi perawat setiap 1 tahun sekali √
Menyusun jadwal sterilisasi alat medis √
Menyusun checklist pra pelayanan √
c Pelaksanaan
Mengukur respon time petugas UGD √
Melakukan pemakaian APD √
Melakukan HH √
Melakukan sterilisasi alat sesuai SOP √
Melakukan triase pasien UGD √
Pencatatan kunjungan dan rujukan pasien UGD √
Pencatatan HH √
Pencatatan jadwal jaga √

Memantau dan mengevaluasi pengukuran respon time petugas ugd √
Memantau dan mengvaluasi pemakaian APD √
Memantau dan mengevaluasi sterilisasi alat sesuai SOP

Memantau dan mengevaluasi triase pasien UGD
3 Output
1. Kelengkapan pengisian inform consent 100% √
2. Respon time petugas < 5 menit 100% √
3. Kepatuhan petugas dalam melakukan kebersihan tangan dengan meode 6 langkah 100% √
cuci tangan di 5 momen cuci tangan
4. Jam buka layanan IGD 100% √
TOTAL SKOR
Tanggal : 2019 Unit : UKP UGD

Auditee : Alek Eko H. Tanda tangan : ..............................................
UKP UGD
Batas Waktu
Analisa RTL
Penyelesaian
Tenaga kurang 1
Pelatihan sudah Expired Mengajukan pelatihan
Ada sebagian peralatan yang belum tersedia dan ada perlatan Mengajukan peralatan yang belum tersedia dan
yang sudah aus pemeliharaan alat yang sudah aus
Memakai APD saat melayani pasien
Melakukan pemantauan dan evaluasi pemakaian APD

UKP LABORATORIUM
Hasil
1 Input
a Dasar Hukum
1 SK √
2 Pedoman √
3 Panduan √
4 SOP √
5 KAK √
b SDM
c Peralatan
2 Proses
a SOP
Pemakaian APD √
b Perencanaan
Menyusun rencana pelayanan pasien laboratorium √
Menyusun usulan reagen dan bahan laboratorium pada bulan Oktober √
c Pelaksanaan
Melakukan pengambilan spesimen darah vena √
Menulis data pasien pada sampel dengan teliti √
≤
Memberikan hasil pemeriksaan lab pasien urgent ≤ 60 menit √
Melaksanakan supaya tidak terjadi kesalahan pemberian hasil pemeriksaan lab √
Menggunakan APD sebelum memeriksa sampel √
KAK program keselamatan / keamaanan laboratorium √
Pelaksanaan prosedur pemeriksaan lab sesuai dengan SOP √

Pencatatan hasil lab kritis dalam rekam medis pasien √
Pencatatan dan pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium √
Pencatatan hasil pemeriksaan dahak pada buku TB 04 dan TB 05 √

Evaluasi Hasil laporan buku register pemberian hasil laboratorium √
3 Output
Waktu tunggau hasil pelayanan laboratorium ≤ 120 menit 100% √
Kepatuhan petugas dalam melakukan kebersihan tangan dengan metode 6 langkah cuci t 100% √
Tidak adnya kejadian tertukar specimen pemeriksaan laboratorium 100% √
Dilakukan PMI sebelum mengerjkaan sepecimen pemeriksaan laboratorium 100% √
Dilakukannya PME oleh petugas laboratorium 100% √
Pengambilan darah vaena 1 kali tusuk 80% √
Tidak adanya kesalahan pemberian label pada specimen laboratorium 100% √
Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian hasil laboratorium 100% √
TOTAL SKOR
Tanggal : 2019 Unit : UKP Laboratorium

Auditee : Frida Luthfia Tanda tangan : ..............................................
P LABORATORIUM
Batas Waktu
Analisa RTL
Penyelesaian
SK tahun 2015 dan 2018
Tahun 2015 dan 2018
Mengusulkan pelatihan bagi petugasyang belum pernah

mengikuti pelatihan agar petugas memiliki kompetensi
Ada petugas yang belum mengikuti pelatihan yang sama
Ceklis pra pelayanan

RKO
UKP LAUNDRY
Hasil
1 Input
a Dasar Hukum
1 SK √
2 Pedoman √
3 Panduan √
4 SOP √
5 KAK
b SDM
c Peralatan
2 Proses
a SOP
Penggantian linen pada bed pasien √
b Perencanaan
Menyusun rencana jadwal penggantian linen pasien √
Menyusun jadwal pengelolaan linen √
c Pelaksanaan
Mengganti linen sesua jadwal √
Mencuci linen sesuai kriteria infeksius dan non infeksius √
Memakai APD saat pengelolaan linen √
√
Dokumentasi laporan buku register penggantian linen pasien
Dokumentasi laporan pemakaian APD saat pengelolaan linen √

Evaluasi Hasil laporan buku register penggantian linen pasien √
Evaluasi kriteria laoran memakai APD saat pengelolaan linen √
3 Output
Ketersediaan Linen 2set x jumlah bed pasien 100% √
Kelengkapan APD pengelolaan linen 100% √

TOTAL SKOR
Tanggal : 2019 Unit : UKP LAUNDRY

Auditee : Elda Febriani Tanda tangan : ..............................................
UKP LAUNDRY
Batas Waktu
Analisa RTL
Penyelesaian
Membuat SK yang dibutuhkan
Ada sebagian peralatan yang belum tersedia dan ada perlatan Mengajukan peralatan yang belum tersedia dan
yang sudah aus pemeliharaan alat yang sudah aus
Tidak ada jadwal / rencana tertulis mengenai penggantian linen Membuat rencana tertulis mengenai penggantian linen
Karena buku register belum dibuat, jadi tidak bisa membuat Segera membuat buku register sehingga pelaksanaan
laporan dapat didokumentasikan dan dapat dilaporkan
Belum pernah dilakukan monitoring dan evaluasi Melakukan monitoring dan evaluasi secara rutin
UKP DAPUR
Hasil
1 Input
a Dasar Hukum
1 SK √
2 Pedoman √
3 Panduan √
4 SOP √
5 KAK
b SDM
c Peralatan
2 Proses
a SOP
Penyimpananan Makanan √
b Perencanaan
Menyusun rencana jadwal petugas dapur √
Menyusun jadwal menu makanan √
Menyusun jadwal distribusi makan pasien √
c Pelaksanaan
Melakukan distribusi makan pasien √

Pencatatan pendistribusian makan pasien √

Monitoring dan evaluasi pendistribusian makan pasien √
3 Output
Kesesuaian jadwal distribusi makan pasien √
TOTAL SKOR
Tanggal : 2019 Unit : UKP DAPUR

Auditee : Yekti P Tanda tangan : ..............................................
UKP DAPUR
Batas Waktu
Analisa RTL
Penyelesaian

UKP PKPR
Hasil
1 Input
a Dasar Hukum
1 SK √
2 Pedoman √
3 Panduan √
4 SOP √
5 KAK
b SDM
c Peralatan
2 Proses
a SOP
Pelayanan pasien remaja √
b Perencanaan
Menyusun jadwal petugas di poli PKPR √
Menyusun permintaan AHP poli PKPR √
Menyusun jadwal pra pelayanan √
c Pelaksanaan
Melakukan pemerikassan pada remaja 10-18 tahun sesuai SOP √
Melakukan anamnesa kasus pasien remaja sesuai algoritma √
Melakukan dokumentasi di buku register pasien remaja 10-18 tahun dalam wilayah Pkm Kedundung √

Memantau dan mengevaluasi pemerikassan pada remaja 10-18 tahun sesuai SOP √
Memantau dan mengevaluasi anamnesa kasus pasien remaja sesuai algoritma √
Memantau dan mengevaluasi Melengkapi isi rekam medis √
Memantau dan mengevaluasi Melaksanakan pra pelayanan √
3 Output
Remaja 10 – 18 th dilayani (skrining, penuyuluhan, konseling, pelayanan) 68% √
TOTAL SKOR
Tanggal : 2019 Unit : UKP PKPR

Auditor : Sit Nurul Tanda tangan : …………………………..
Auditee : Umi Chabibah Tanda tangan : ..............................................
UKP PKPR
Batas Waktu
Analisa RTL
Penyelesaian
Panduan belum dibuat Segera dibaut panduan

Melengkapi SOP
Ada sebagian alat yang belum tersedia Pengajuan alat untuk Poli PKPR
Tidak ada daftar tilik Segra dibuat daftar tilik

UKP LANSIA
Hasil
1 Input
a Dasar Hukum
1 SK √
2 Pedoman √
3 Panduan √
4 SOP √
5 KAK
b SDM
c Peralatan
2 Proses
a SOP
Pelayanan pasien lansia √
b Perencanaan
Menyusun jadwal petugas poli lansia √
Menyusun permintaan alat habis pakai √
c Pelaksanaan
Melakukan pencegahan terhadap pasien resiko jatuh √

Melakukan pencegahan terhadap pasien resiko jatuh √

Memantau dan mengevaluasi kelengkapan rekam medis √
Memnatau dan mengevaluasi pencegahan terhadap pasien resiko jatuh √
3 Output
Kelengkapan pengisian RM 100% √
Tidak adanya kejadian pasien jatuh 100%
TOTAL SKOR
Tanggal : 2019 Unit : UKP LANSIA

Auditor : Sit Nurul Tanda tangan : …………………………..
Auditee : Umi Chabibah Tanda tangan : ..............................................
UKP LANSIA
Batas Waktu
Analisa RTL
Penyelesaian
Di loket
UKP KIA KB
Hasil
1 Input
a Dasar Hukum
1 SK √
2 Pedoman √
3 Panduan √
4 SOP √
5 KAK
b SDM
c Peralatan
2 Proses
a SOP
ANC 10 T √
b Perencanaan
Merencanakan pengambilan vaksin dari Dinas ke Puskesmas √
Merencanakan stok alkon KB √
Merencanakan stok obat KB √
Menyusun jadwal imunisasi √
Menyusun jadwal KB √
Menyusun jadwal ANC √
Menyusun rencana pelaksanaan anc sesuai 10 T √
Menyusun jadwal sterilisasi alat √
c Pelaksanaan
Melakukan ANC 10T √
Melakukan HH √
Melakukan sterilisasi alat √
Melakukan imunisasi sesuai jadwal √
Melakukan pelayanan KB √
Melakukan pelayanan imunisasi √
Melakukan kelengkapan RM √

Melakukan ANC 10T √
Melakukan HH √
Melakukan sterilisasi alat √
Melakukan imunisasi sesuai jadwal √
Melakukan pelayanan KB √
Melakukan pelayanan imunisasi √
Melakukan kelengkapan RM √
e Monitoring dan Evaluasi √

Memonitoring dan mengevaluasi ANC √
Memonitoring dan mengevaluasi HH √
Memonitoring dan mengevaluasi Sterilisasi √
Memonitoring dan mengevaluasi Jadwal imunisasi √
Memonitoring dan mengevaluasi Kelengkapan RM √
√
3 Output
Kelengkapan RM 100% √
Kepatuhan petugas dalam melakukan kebersihan tangan dengan metode 6 langkah cuci t 100% √
Kepuasan pelanggan 90% 85.71%
TOTAL SKOR
Tanggal : 2019 Unit : UKP KIA KB
Auditee : Yuanita Rizki Tanda tangan : ..............................................
UKP KIA KB
Batas Waktu
Analisa RTL
Penyelesaian
Terdapat barang yang tidak tersedia Mengusulkan barang yang belum tersedia

Monitoring dan evalusi kegiatan secara rutin
UKP FARMASI
Hasil
1 Input
a Dasar Hukum
1 SK √
2 Pedoman √
3 Panduan √
4 SOP √
5 KAK
b SDM
c Peralatan
2 Proses
a SOP
Penyimpanan Obat √
b Perencanaan
Menyusun LPLPO tiap bulan √
Menyusun RKO tiap bulan √
c Pelaksanaan
Melakukan kesesuaian peresepan obat sesuai dengan fornas √
Melakukan pelabelan obat hight alert di pelayanan obat √
Melakukan kepatuhan petugas dalam melakukan kebersihan 6 langkah cuci tangan sebelum meracik obat √
Melakukan pemberian obat √

Melakukan pencatatan dan pelaporan kesesuaian peresepan obat sesuai dengan fornas √
Melakukan pencatatan dan pelaporan pelabelan obat hight alert di pelayanan obat √
Melakukan pencatatan dan pelaporan kepatuhan petugas dalam kebersihan 6 langkah cuci tangan sebelum meracik obat √
Melakukan pencatatan dan pelaporan pemberian obat √

Melakukan monitoring dan evaluasi kesesuaian peresepan obat sesuai dengan fornas √
Melakukan monitoring dan evaluasi pelabelan obat hight alert di pelayanan obat √
Melakukan monitoring dan evaluasi kepatuhan petugas dalam kebersihan 6 langkah cuci tangan sebelum meracik obat √
Melakukan monitoring dan evaluasi pemberian obat √
3 Output
Ketersediaan obat dan vaksin terhadap 20 item idikator obat 85% 90%
Kesesuaian peresepan obat sesuai dengan fornas 80% 99.99%
Pelabelan obat hight alert di pelayanan obat 100%
Keptuhan petugas dalam melakukan kebersihan tangan dengan metode 6 langkah cuci ta 100%
Tidak terjasi kesalahan pemberian obat 100%
TOTAL SKOR
Tanggal : 2019 Unit : UKP Farmasi

Auditee : Adi Tristanto Tanda tangan : ..............................................
UKP FARMASI
Batas Waktu
Analisa RTL
Penyelesaian
Hsnya 1 petugas yang sudah mengikuti pelatihan Mengusulkan pelatihan bagi petugas
Ada peralatan yang belum tersedia Mengusulkan penga
Sudah dilakukan daftar tilik
Memberi label pada obat hight alert jika ada

Melakukan 6 langkah cuci tangan sebelum meracik obat
Segera diaksanakan agar laporan dapat dibuat
Segera diaksanakan agar laporan dapat dibuat
LOKET PENDAFTARAN
Hasil
1 Input
a Dasar Hukum
1 SK √
2 Pedoman √
3 Panduan √
4 SOP √
5 KAK
b SDM
c Peralatan
1 Ketersediaan Peralatan
2 Bangunan √
2 Proses
a SOP
Pengambilan nomor antrian √
b Perencanaan
Menyusun permintaan AHP dan form rekam medis √
Menyusun jadwal kelengkapan identitas pada rekam medis √
c Pelaksanaan
Melakukan penyusunan permintaan ATKdan form RM setiap bulan √
Melakukan kelengkapan identitas pada RM √
Melakukan identifikasi pasien √
Melakukan penyampaian hak dan kewajiban paseien kepada pasien √
Melaksanakan memberi tanda risko pasien jatuh √

Melakukan pencatatan dan pelaporan penyusunan permintaan ATKdan form RM setiap bulan √
Melakukan pencatatan dan pelaporan kelengkapan identitas pada RM √
Melakukan pencatatan dan pelaporan identifikasi pasien √
Melakukan pencatatan dan pelaporan penyampaian hak dan kewajiban paseien kepada pasien √
Melaksanakan pencatatan dan pelaporan memberi tanda risko pasien jatuh √

Melakukan monitoring dan evaluasi penyusunan permintaan ATKdan form RM setiap bulan √
Melakukan monitoring dan evaluasi kelengkapan identitas pada RM √
Melakukan monitoring dan evaluasi identifikasi pasien √
Melakukan monitoring dan evaluasi penyampaian hak dan kewajiban paseien kepada pasien √
Melakukan monitoring dan evaluasi memberi tanda risko pasien jatuh √
3 Output
Kelengkapan pengisisian identitas RM 100%
Kepatuhan petugas dalam memberi tanda risiko pasien jatuh 100%
TOTAL SKOR
Tanggal : 2019 Unit : Loket Pendaftaran

Auditee : Subagyo Tanda tangan : ..............................................
LOKET PENDAFTARAN
Batas Waktu
Analisa RTL
Penyelesaian
SK jam buka loket, SK PJ loket tidak ada Membuat SK Jam buka loket, SK PJ Loket
Tahun 2018 dan 2019
Sebagian SOP belum ada Melengkapi SOP
Belum pernah mengikuti pelatihan Mengusulkan pelatihan bagi petugas
akses untuk lansia dan disabilitas belum ada Membuat akses lansia dan disabilitas
ruang tunggu kurang luas, kursi untuk ruang tunggu kurang, Menambah kursi di ruang tunggu pasien agar
sehingga pasien yang sudah terdaftar dan belum campur jadi 1
Hanya kesepakatan secara lisan Membuat jadwal jaga dan dicetak

Membuat pencatatan dan pelporan kelengkapan identitas pada RM
Membuat pencatatan dan pelporan idntifikasi pasien
tidak pernah ada pencatatan dan pelapoaran segingga tidak bis Membuat pencatatan dan laporan secara rutin agar pencapaian dapat terlihat
UKP BP UMUM
Hasil
1 Input
a Dasar Hukum √
1 SK √
2 Pedoman √
3 Panduan √
4 SOP √
5 KAK
b SDM
c Peralatan
2 Proses
a SOP
Pengukuran berat badan √
PTM/Posbindu √
b Perencanaan
Menyusun rencana pemeriksaan kelengkapan isi rekam medis √
Menyusun jadwal jaga sore poli umum setiap bulan √
Menyusun permintaan alat habis pakai √
c Pelaksanaan
Melakukan pemantauan kepatuhan HH √
Melakukan layanan klinis sesuai SOP √

Melakukan pencatatan dan pelaporan isi rekam medis √
Melakukan pencatatan dan pelaporan pra pelayanan √
Melakukan pencatatan dan pelaporan pemantauan kepatuhan HH √
Melakukan pencatatan dan pelaporan layanan klinis sesuai SOP √

Memonitoring dan mengevaluasi isi rekam medis √
Memonitoring dan mengevaluasi pra pelayanan √
Memonitoring dan mengevaluasi pemantauan kepatuhan HH √
Memonitoring dan mengevaluasi layanan klinis sesuai SOP √
3 Output
Kelengkapan pengisian RM 100% 100%
Kepatuhan petugas dalam melakukan kebersihan tangan dengan metode 6 langk100% 100%
Tidak adanya kejadian pasien jatuh 100% 100%
Kelengkapan Isi rekam medis √

TOTAL SKOR
Tanggal : 2019 Unit : UKP BP Umum

Auditor : Hadiatus S. Tanda tangan : …………………………..
Auditee : Putu Mira Tanda tangan : ..............................................
UKP BP UMUM
Batas Waktu
Analisa RTL
Penyelesaian
Tahun 2018
Tahun 2019
ahun 2018
Ada beberapa peralatan yang tidak tersedia dan rusak Mengusulkan pengadaan dan pemeliharaan
sudah ada daftar tilik
sudah ada daftar tilik

UKM ESESNSIAL P2 ISPA
Hasil
1 Input
a Dasar Hukum
1 SK √
2 Pedoman √
3 Panduan √
4 SOP √
5 KAK √
b SDM
c Peralatan
1 Ketersediaan Peralatan
2 Proses
a SOP
Tata laksana penemuan penderita pneumonia balita √
b Perencanaan
1 Identifikasi Masalah √
2 Memprioritaskan Masalah √
3 Mencari Penyebab Masalah √
4 Mencari Pemecahan Masalah √
5 Memprioritaskan Pemecahan Masalah √
c Pelaksanaan
Melakukan tata laksana penemuan penderita pneumonia balita √
Dokumentasi Tata laksana penemuan penderita pneumonia balita √
Evaluasi hasil Tata laksana penemuan penderita pneumonia balita √
3 Output
85% 100%
Penemuan penderita pneumonia balita
TOTAL SKOR
Tanggal : 2019 Unit : P2 ISPA

M ESESNSIAL P2 ISPA
Batas Waktu
Analisa RTL
Penyelesaian
UKM ESESNSIAL P2 KUSTA
Hasil
1 Input
a Dasar Hukum
1 SK √
2 Pedoman √
3 Panduan √
4 SOP √
5 KAK √
b SDM
2 Kompetensi SDM
c Peralatan
2 Proses
a SOP
Tata laksana penderita kusta baru √
b Perencanaan
c Pelaksanaan √
Melakukan pemeriksaan kontak dari kasus kusta baru √
Melakukan PFS secara rutin √
Melakukan RFT penderita kusta √
Melakukan evaluasi penderita kusta baru pasca pengobatan dengan skor kecacatannya tidak bertambah atau teta √
Melakukan sosialisasi kusta kepada tenaga kesehatan √
Skrining kusta pada SD/MI √

Dokumentasi pemeriksaan kontak dari kasus kusta baru √
Dokumentasi PFS secara rutin √
Dokumentasi RFT penderita kusta √
Dokumentasi evaluasi penderita kusta baru pasca pengobatan dengan skor kecacatannya tidak bertambah atau te √
Dokumentasi sosialisasi kusta kepada tenaga kesehatan √
Dokumentasi skrining kusta pada SD/MI √

Monitoring dan evaluasi pemeriksaan kontak dari kasus kusta baru √
Monitoring dan evaluasi PFS secara rutin √
Monitoring dan evaluasi RFT penderita kusta √
Monitoring dan evaluasi evaluasi penderita kusta baru pasca pengobatan dengan skor kecacatannya tidak bertam √
Monitoring dan evaluasi sosialisasi kusta kepada tenaga kesehatan √
Monitoring dan evaluasi skrining kusta pada SD/MI √
√
3 Output
Pemeriksaan kontak dari kasus kusta baru > 95% 100%
Kasus kusta yang dilakukan PFS secara rutin >90% 100%
RFT penderita kusta >97% 100%
Penderita baru pasca pengobatan dengan skor kecacatannya tidak bertambah atau tetap < 5% 0%
Kasus defaulter kusta >95% 0%
Prporsi tenaga kesehatan kusta tersosialisasi >95% 58.30%
Kader kesehatan kusta tersosialisasi >95% 58.30%
SD/MI telah dilakukan skrining kusta 100% 0%
TOTAL SKOR
Tanggal : 2019 Unit : P2 KUSTA

ESESNSIAL P2 KUSTA
Batas Waktu
Analisa RTL
Penyelesaian
UKM ESESNSIAL P2 DIARE
Hasil
1 Input
a Dasar Hukum
1 SK √
2 Pedoman √
3 Panduan √
4 SOP √
5 KAK √
b SDM
c Peralatan
2 Proses
a SOP
Tata laksana penderita Diare balita √
b Perencanaan
c Pelaksanaan
Melakukan pelayanan diare balita √
Pemberian oralit pada balita diare √
Pemberian zinc pada balita diare √
Pelaksanaan kegiatan Layanan Rehidrasi Oral Aktif / LROA √

Dokumentasi kegiatan P2 Diare √

Monitoring dan evaluasi pelayanan diare balita √
Monitoring dan evaluasi pemberian oralit pada balita diare √
Monitoring dan evaluasi pemberian zinc pada balita diare √
Monitoring dan evaluasi kegiatan Layanan Rehidrasi Oral Aktif / LROA √
3 Output
Pelayanan diare balita 100% 100%
Penggunaan oralit pada balita diare 100% 91.6%
Penggunaan zinc pada balita diare 100% 100%
Pelaksanaan kegiatan Layanan Rehidrasi Oral Aktif / LROA 100% 100%
TOTAL SKOR
Tanggal : 2019 Unit : P2 DIARE

ESESNSIAL P2 DIARE
Batas Waktu
Analisa RTL
Penyelesaian

UKM ESESNSIAL P2 TB
Hasil
1 Input
a Dasar Hukum
1 SK √
2 Pedoman √
3 Panduan √
4 SOP √
5 KAK √
b SDM
c Peralatan
2 Proses
a SOP
Penemuan penderita TB √
b Perencanaan
c Pelaksanaan
Melakukan penemuan dan pelayanan kasus TBC √
Dokumentasi Penemuan penderita TB √
Monitoring dan evaluasi penemuan dan pelayanan kasus TBC √
3 Output
Kasus TBC yang ditemukan dan diobati 80% 100%
Terduga TBC yang mendapatkan pelayanan diagnostik baku 100% 100%
Angka keberhasilan pengobatan kasus TBC 90% 0%
√
Penemuan penderita TB
TOTAL SKOR
Tanggal : 2019 Unit : P2 TB

M ESESNSIAL P2 TB
Batas Waktu
Analisa RTL
Penyelesaian

UKM ESESNSIAL P2 HIV-AIDS
Hasil
1 Input
a Dasar Hukum
1 SK √
2 Pedoman √
3 Panduan √
4 SOP √
5 KAK √
b SDM
c Peralatan
2 Proses
a SOP
Penyuluhan HIV-AIDS √
b Perencanaan
c Pelaksanaan
Penyuluhan HIV/AIDS di sekolah SMP dan SMA/Sederajad √
Pemeriksaan HIV kepada orang berisiko terinfeksi HIV √

Dokumentasi penyuluhan HIV/AIDS di sekolah SMP dan SMA/Sederajad √
Dokumentasi pemeriksaan HIV kepada orang berisiko terinfeksi HIV √

Monitoring dan evaluasi penyuluhan HIV/AIDS di sekolah SMP dan SMA/Sederajad √
Monitoring dan evaluasi pemeriksaan HIV kepada orang berisiko terinfeksi HIV √
3 Output
Sekolah SMP dan SMA/sederajad yang sudah dijangkau penyuluhan HIV/AIDS 100% 100%
Orang yang berisiko terinfeksi HI mendapatkan pemeriksaan HIV 100% 100%
TOTAL SKOR
Tanggal : 2019 Unit : P2 HIV-AIDS

Auditee : Putu MiraTanda tangan : ..............................................
SESNSIAL P2 HIV-AIDS
Batas Waktu
Analisa RTL
Penyelesaian

UKM ESESNSIAL P2 PTM
Hasil
1 Input
a Dasar Hukum
1 SK √
2 Pedoman √
3 Panduan √
4 SOP √
5 KAK √
b SDM
2 Kompetensi SDM
c Peralatan
2 Proses
a SOP
Pelaksanaan Posbindu √
b Perencanaan
c Pelaksanaan
Melakukan posbindu setiap 4 bulan sekali 3 kelurahan √
Melakukan skrining PTM 15-59 tahun √
Penemuan kasus DM dan HT √

Dokumentasi offline Posbindu √
Dokumentasi KTR Sekolah dan Instansi √

Evaluasi Pelaksanaan P2 PTM √
3 Output
Desa/Kelurahan yang melaksanakan kegiatan Posbindu PTM 50% 100%
Sekolah yang ada di wilayah kerja Pkm Kedundung melaksanakan KTR 50% 100%
Setiap warga usia 15-59 tahun mendapatkan skrining kesehatan sesuai standar 100% 37%
Deteksi dini kanker leher rahim dan kanker payudara pada wanita usia 30-50 tahun 100% 76%
Pelayanan kesehatan penderita DM 100% 100%
Pelayanan kesehatan penderita HT 100% 100%
TOTAL SKOR
Tanggal : 2019 Unit : P2 PTM

M ESESNSIAL P2 PTM
Batas Waktu
Analisa RTL
Penyelesaian
UKM ESESNSIAL P2 DBD
Hasil
1 Input
a Dasar Hukum
1 SK √
2 Pedoman √
3 Panduan √
4 SOP √
5 KAK √
b SDM
2 Kompetensi SDM
c Peralatan
2 Proses
a SOP
Pemeriksaan DBD √
b Perencanaan
c Pelaksanaan
Melakukan PJB √
Melakukan pelayanan penderita DBD √
Melakukan PE kasus DBD √

Dokumentasi hasil PJB √
Dokumentasi penderita DBDyang ditangani √
Dokumentasi PE kasus DBD √

Monitoring dan evaluasi hasil PJB √
Monitoring dna evaluasi kasus DBD ditangani √
Monitoring dan evaluasi PE kasus DBD √
3 Output
Angka Bebas Jentik > 95% 97.90%
Penderita DBD ditangani 100% 100%
PE kasus DBD 100% 100%
TOTAL SKOR
Tanggal : 2019 Unit : P2 DBD

M ESESNSIAL P2 DBD
Batas Waktu
Analisa RTL
Penyelesaian

UKM ESESNSIAL P2 SURVEILANCE
Hasil
1 Input
a Dasar Hukum
1 SK √
2 Pedoman √
3 Panduan √
4 SOP √
5 KAK √
b SDM
2 Kompetensi SDM
c Peralatan
2 Proses
a SOP
Kewaspadaan Dini √
b Perencanaan
c Pelaksanaan
Membuat laporan STP setiap bulan √
Melengkapi laporan STP √
Membuat laporan C1 √
Melengkapi laporan C1 √
Membuat laporan W2 mingguan √
Melengkapi laporan W2 mingguan √
Membuat grafik Trend Mingguan Penyakit Potensial Wabah √
Melakukan penanggulangan KLB di desa/Kelurahan yang mengalami KLB dalam waktu kurang dari 24 jam √

Melakukan pencatatan laporan STP setiap bulan √
Melakukan pencatatan laporan C1 √
Melakukan pencatatan laporan W2 mingguan √
Melakukan pencatatan grafik Trend Mingguan Penyakit Potensial Wabah √
Melakukan pencatatan penanggulangan KLB di desa/Kelurahan yang mengalami KLB dalam waktu kurang dari √

Monitoring dan evaluasi pencatatan laporan STP setiap bulan √
Monitoring dan evaluasi pencatatan laporan C1 √
Monitoring dan evaluasi pencatatan laporan W2 mingguan √
Monitoring dan evaluasi pencatatan grafik Trend Mingguan Penyakit Potensial Wabah √
Monitoring dan evaluasi pencatatan penanggulangan KLB di desa/Kelurahan yang mengalami KLB dalam waktu √
3 Output
Laporan STP yang tepat waktu > 80% 100%
Kelengkapan laporan STP > 90% 100%
Laporan C1 yang tepat waktu > 80% 100%
Kelengkapan laporan C1 > 90% 100%
Laporan W2 mingguan yang tepat waktu > 80% 100%
Kelengkapan laporan W2 mingguan > 90% 100%
Grafik Trend Mingguan Penyakit Potensial Wabah 100% 72%
Desa/Kelurahan yang mengalami KLB ditanggulangi dalam waktu kurang dari 24 jam 100% 100%
√
TOTAL SKOR
Tanggal : 2019 Unit : P2 Surveilance

Auditee :Putu Mira Tanda tangan : ..............................................
SNSIAL P2 SURVEILANCE
Batas Waktu
Analisa RTL
Penyelesaian

UKM ESESNSIAL P2 IMUNISASI
Hasil
1 Input
a Dasar Hukum
1 SK √
2 Pedoman √
3 Panduan √
4 SOP √
5 KAK √
b SDM
c Peralatan
2 Proses
a SOP
Sweeping Imunisasi √
b Perencanaan
c Pelaksanaan
Melakukan IDL imunisasi lanjutan baduta usia 18 sd 24 bulan √
Melakukan imunisasi DT pada anak kelas 1 SD √
Melakukan imunisasi campak pada anak kelas 1 SD √
Melakukan imunisasi Ttpada abak kelas 2 dan 3 SD √
Melakukan imunisasi TT 5 pada WUS 15 sd 49 tahun √
Melakukan imunisasi TT 2 plus bumil 15 sd 49 tahun √
Melakukan pemantauan suhu lemari es vaksin √
Melakukan pengecekan stok vaksin √
Melakukan laporan KIPI Zero reporting/KIPI non serirus √

Dokumentasi IDL imunisasi lanjutan baduta usia 18 sd 24 bulan √
Dokumentasi imunisasi DT pada anak kelas 1 SD √
Dokumentasi imunisasi campak pada anak kelas 1 SD √
Dokumentasi imunisasi Ttpada abak kelas 2 dan 3 SD √
Dokumentasi imunisasi TT 5 pada WUS 15 sd 49 tahun √
Dokumentasi imunisasi TT 2 plus bumil 15 sd 49 tahun √
Dokumentasi pemantauan suhu lemari es vaksin √
Dokumentasi pengecekan stok vaksin √
Dokumentasi laporan KIPI Zero reporting/KIPI non serirus √

Monitoring dan evaluasi IDL imunisasi lanjutan baduta usia 18 sd 24 bulan √
Monitoring dan evaluasi imunisasi DT pada anak kelas 1 SD √
Monitoring dan evaluasi imunisasi campak pada anak kelas 1 SD √
Monitoring dan evaluasi imunisasi Ttpada abak kelas 2 dan 3 SD √
Monitoring dan evaluasi imunisasi TT 5 pada WUS 15 sd 49 tahun √
Monitoring dan evaluasi imunisasi TT 2 plus bumil 15 sd 49 tahun √
Monitoring dan evaluasi pemantauan suhu lemari es vaksin √
Monitoring dan evaluasi pengecekan stok vaksin √
Monitoring dan evaluasi laporan KIPI Zero reporting/KIPI non serirus √
3 Output
IDL 93% 100%
UCI Desa 95% 96.50%
Imunisasi Lanjutan Baduta 80% 100%
Imunisasi DT pada anak kelas 1 SD 98% 0%
Imunisasi campak pada anak kelas 1 SD 98% 100%
Imunisasi TT pada anak SD kelas 2 dan 3 98% 0%
Imunisasi TT 5 pada WUS 85% 91.80%
Imunisasi TT2 plus bumil 85% 91.90%
Pemantauan suhu lemari es vaksin 100% 100%
Ketersediaan catatan stok vaksin 100% 100%
Laporan KIPI Zero Reporting / KIPI non serius 90% 100%
TOTAL SKOR
Tanggal : 2019 Unit : P2 Imunisasi

ESNSIAL P2 IMUNISASI
Batas Waktu
Analisa RTL
Penyelesaian
Daftar tilik belum ada Membuat daftar tilik

UKM PENGEMBANGAN UKGM
Hasil
1 Input
a Dasar Hukum
1 SK √
2 Pedoman √
3 Panduan √
4 SOP √
5 KAK √
b SDM
c Peralatan
2 Proses
a SOP
Sikat Gigi Massal √
b Perencanaan
c Pelaksanaan
Melakukan penyuluhan / pemeriksaan gigi dan mulut pada siswa SD √
Melakukan kunjungan ke Posyandu terkait kesehatan gigi dan mulut √
Melakukan pencatatan dan pelaporan penyuluhan / pemeriksaan gigi dan mulut pada siswa SD √
Melakukan pencatatan dan pelaporan kunjungan ke Posyandu terkait kesehatan gigi dan mulut √

Melakukan monitoring dan evaluasi penyuluhan / pemeriksaan gigi dan mulut pada siswa SD √
Melakukan monitoring dan evaluasi kunjungan ke Posyandu terkait kesehatan gigi dan mulut √
3 Output
Siswa SD yang endapat penyuluhan / pemeriksaan gigi dan mulut 50% √
Kunjungan ke Posyandu terkait kesehatan gigi dan mulut 30% √
Murid kelas satu yang dilakukan penjaringan kesehatan gigi

TOTAL SKOR
Tanggal : 2019 Unit : UKGM

Auditee : Heru Sunarko Tanda tangan : ..............................................
ENGEMBANGAN UKGM
Batas Waktu
Analisa RTL
Penyelesaian
Belum ada yang mengikuti pelatihan Mengajukan pelatihan
Daftar tilik terlampir

UKM KESLING
Hasil
1 Input
a Dasar Hukum
1 SK √
2 Pedoman √
3 Panduan √
4 SOP √
5 KAK √
b SDM
c Peralatan
2 Proses
a SOP
Pemeriksaan dan Pembinaan TTU √
b Perencanaan
c Pelaksanaan
Melakukan pengawasan SAB √
Mendata Rumah Tangga yang memiliki akses terhadap SAB √
Melakukan pembinaan TPM √
Melakukan pembinaan sanitasi perumahan √
Melakukan pembinaan TTU Prioritas √

Dokumentasi kegiatan kesehatan lingkungan √

Monitoring dan evaluasi pengawasan SAB √
Mendata Rumah Tangga yang memiliki akses terhadap SAB √
Monitoring dan evaluasi pembinaan TPM √
Monitoring dan evaluasi pembinaan sanitasi perumahan √
Monitoring dan evaluasi pembinaan TTU Prioritas √
3 Output
Pengawasan SAB 20% 15.20%
SAB yang memenuhi syarat kesehatan 85% √
Rumah Tangga yang memiliki akses terhadap SAB 86% √
Pembinaan TPM 60% √
TPM yang memenuhi sayarat kesehatan 45% √
Pembinaan sanitasi perumahan 40% √
Rumah yang memnuhi syarat kesehatan 75% √
Pembinaan sarana TTU Prioritas 88% √
TTU prioritas yang memenuhi syarat kesehatan 63% √
TOTAL SKOR
Tanggal : 2019 Unit : UKM Kesling

Auditee : Erna Dwi Surachwati Tanda tangan : ..............................................
UKM KESLING
Batas Waktu
Analisa RTL
Penyelesaian
Tahun 2018
Tahun 2018 dan 2019

Tahun 2017 dan 2018
Tahun 2018 dan 2019

Tercapai. Melebihi target
UKM KIA/KB
Hasil
1 Input
a Dasar Hukum
1 SK √
2 Pedoman √
3 Panduan √
4 SOP √
5 KAK
b SDM
c Peralatan
2 Proses
a SOP
Kelas Ibu Hamil √
b Perencanaan √
c Pelaksanaan
Melakukan pelayanan kesehatan untuk ibu hamil K1 √
Melakukan pelayanan kesehatan untuk ibu hamil K4 √
Melakukan palaporan pelayanan persalinan oleh nakes √
Melakukan pelaporan pelayanan persalinan oleh nakes di faskes √
Melakukan pelayanan nifas oleh nakes √
Melakukan penanganan komplikasi kebidanan √
Melakukan pelayanan kesehatan neonatus pertama √
Melakukan pelayanan kesehatan neonatus 0-28 hari √
Melakukan penanganan komplikasi neonatus √
Melakukan pelayanan kesehatan bayi 29 hari- 11 bulan √
Melakukan pelayanan kesehatan anak 12-59 bulan √
Melakukan pelayanan kesehatan balita 0-59 bulan √
Melakukan kesehatan anak pra sekolah √

Dokumentasi pelayanan kesehatan untuk ibu hamil K1 √
Dokumentasi pelayanan kesehatan untuk ibu hamil K4 √
Dokumentasi palaporan pelayanan persalinan oleh nakes √
Dokumentasi pelaporan pelayanan persalinan oleh nakes di faskes √
Dokumentasi pelayanan nifas oleh nakes √
Dokumentasi penanganan komplikasi kebidanan √
Dokumentasi pelayanan kesehatan neonatus pertama √
Dokumentasi pelayanan kesehatan neonatus 0-28 hari √
Dokumentasi penanganan komplikasi neonatus √
Dokumentasi pelayanan kesehatan bayi 29 hari- 11 bulan √
Dokumentasi pelayanan kesehatan anak 12-59 bulan √
Dokumentasi pelayanan kesehatan balita 0-59 bulan √
Dokumentasi kesehatan anak pra sekolah √

Monitoring dan evaluasi pelayanan kesehatan untuk ibu hamil K1 √
Monitoring dan evaluasi pelayanan kesehatan untuk ibu hamil K4 √
Monitoring dan evaluasi palaporan pelayanan persalinan oleh nakes √
Monitoring dan evaluasi pelaporan pelayanan persalinan oleh nakes di faskes √
Monitoring dan evaluasi pelayanan nifas oleh nakes √
Monitoring dan evaluasi penanganan komplikasi kebidanan √
Monitoring dan evaluasi pelayanan kesehatan neonatus pertama √
Monitoring dan evaluasi pelayanan kesehatan neonatus 0-28 hari √
Monitoring dan evaluasi penanganan komplikasi neonatus √
Monitoring dan evaluasi pelayanan kesehatan bayi 29 hari- 11 bulan √
Monitoring dan evaluasi pelayanan kesehatan anak 12-59 bulan √
Monitoring dan evaluasi pelayanan kesehatan balita 0-59 bulan √
Monitoring dan evaluasi kesehatan anak pra sekolah √
3 Output
pelayanan kesehatan untuk ibu hamil K1 100% 78.30%
pelayanan kesehatan untuk ibu hamil K4 100% 74.60%
palaporan pelayanan persalinan oleh nakes 100% 75.90%
pelaporan pelayanan persalinan oleh nakes di faskes 100% 75.90%
pelayanan nifas oleh nakes 97% 74.50%
penanganan komplikasi kebidanan 80% 62.75%
pelayanan kesehatan neonatus pertama 100% 78.48%
pelayanan kesehatan neonatus 0-28 hari 100% 76.16%
penanganan komplikasi neonatus 80% 77.80%
pelayanan kesehatan bayi 29 hari- 11 bulan 97% 76.16%
pelayanan kesehatan anak 12-59 bulan 83% 68.14%
pelayanan kesehatan balita 0-59 bulan 100% 75.66%
pelayanan kesehatan anak pra sekolah 82% 68.26%
TOTAL SKOR
Tanggal : 2019 Unit : UKM KIA / KB

Auditee : Yuanita Tanda tangan : ..............................................
UKM KIA/KB
Batas Waktu
Analisa RTL
Penyelesaian
di PKP
UKM PROMKES
Hasil
1 Input
a Dasar Hukum
1 SK √
2 Pedoman √
3 Panduan √
4 SOP √
5 KAK √
b SDM
c Peralatan
2 Proses
a SOP
Musyawarah Masyarakat Desa √
b Perencanaan
c Pelaksanaan
√
Melakukan pengkajian rumah tangga
√
Melakukan pengkajian Institusi Pendidikan
√
Melakukan pengkajian Ponpes
√
Melakukan pengumpulan Data Rmah tangga berPHBS
√
Melakukan pengkajian Institusi Pendidikan berPHBS
√
Melakukan pengkajian Ponpes berPHBS
√
Melakukan kegiatan intervensi pada kelompok Rumah Tangga
√
Melakukan kegiatan intervensi pada Institusi Pendidikan
√
Melakukan kegiatan intervensi pada kPonpes
√
Posyandu Balita Purnama Mandiri
√
Poskesdes / Poskeskel Aktif
Desa/Kelurahan Siaga Aktif
Desa/Kelurahan Siaga Aktif PURI
PembinaanDesa/Kelurahan Siaga Aktif

√
Promosi Kesehatan untuk program prioritas di dalam gedung Pkm dan jaringannya
Promosi Kesehatan untuk program prioritas melalui pemberdayaan √
masyarakat di bidang kesehatan
√
Promosi Kesehatan program prioritas di Sekolah
√
Pengukuran dan Pembinaan tngkat perkembangan UKBM

Dokumentasi Laporan Promosi Kesehatan √

Melakukan monitoring dan evaluasi pengkajian rumah tangga √
Melakukan monitoring dan evaluasi pengkajian Institusi Pendidikan √
Melakukan monitoring dan evaluasi pengkajian Ponpes √
Melakukan monitoring dan evaluasi pengumpulan Data Rmah tangga berPHBS √
Melakukan monitoring dan evaluasi pengkajian Institusi Pendidikan berPHBS √
Melakukan monitoring dan evaluasi pengkajian Ponpes berPHBS √
Melakukan monitoring dan evaluasi kegiatan intervensi pada kelompok Rumah Tangga √
Melakukan monitoring dan evaluasi kegiatan intervensi pada Institusi Pendidikan √
Melakukan monitoring dan evaluasi kegiatan intervensi pada kPonpes √
Monitoring dan Evaluasi Posyandu Balita Purnama Mandiri √
Monitoring dan Evaluasi Poskesdes / Poskeskel Aktif √
Monitoring dan Evaluasi Desa/Kelurahan Siaga Aktif √
Monitoring dan Evaluasi Desa/Kelurahan Siaga Aktif PURI √
Monitoring dan Evaluasi PembinaanDesa/Kelurahan Siaga Aktif √
Monitoring dan Evaluasi Promosi Kesehatan untuk program prioritas di dalam gedung Pkm dan jaring
melalui √
pemberdayaan masyarakat di bidang kesehatan √
Monitoring dan Evaluasi Promosi Kesehatan program prioritas di Sekolah √
Monitoring dan Evaluasi Pengukuran dan Pembinaan tngkat perkembangan UKBM √
3 Output
Rumah tangga yang dikaji 20% 30%
Institusi Pendidikan yang dikaji 50% 60%
Ponpes yang dikaji 70% 100%
Data Rumah tangga berPHBS 62% 45.90%
Institusi Pendidikan berPHBS 70% 88%
Ponpes berPHBS 30% 100%
Kegiatan intervensi pada kelompok Rumah Tangga 100% 100%
Kegiatan intervensi pada Institusi Pendidikan 100% 100%
Kegiatan intervensi pada Ponpes 100% 100%
Posyandu Balita Purnama Mandiri 74% 100%
Poskesdes / Poskeskel Aktif 98% 100%
Desa/Kelurahan Siaga Aktif 98% 100%
Desa/Kelurahan Siaga Aktif PURI 15% 100%
PembinaanDesa/Kelurahan Siaga Aktif 100% 100%
di dalampemberdayaan
Promosi Kesehatan untuk program prioritas melalui gedung Pkm dan jaringan 100% 100%
masyarakat di bidang kesehatan 100% 100%
Promosi Kesehatan program prioritas di Sekolah 81% 100%
Pengukuran dan Pembinaan tngkat perkembangan UKBM 95% 100%
√
TOTAL SKOR
Tanggal : 2019 Unit : UKM Promkes

Auditor : Yani Susanti Tanda tangan : …………………………..
Auditee : Tino Dora Tanda tangan : ..............................................
UKM PROMKES
Batas Waktu
Analisa RTL
Penyelesaian
Tahun 2018
tahun 2018 dan 2019
Tahun 2019
Tahun 2017 dan 2018
Tahun 2019
Belum pernah pelatihan Mengusulkan pelatihan
Sudah ada daftar tiliknya

Ada rumah tangga yang anggotanya masih merokok Diberikan penyuhan agar berhenti merokok
UKM GIZI
Hasil
1 Input
a Dasar Hukum
1 SK √
2 Pedoman √
3 Panduan √
4 SOP √
5 KAK √
b SDM
c Peralatan
2 Proses
a SOP
Gizi/TPG Bumil KEK √
b Perencanaan
c Pelaksanaan
Melakukan pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi pada bayi umur 6-11 bulan √
Melakukan pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi pada bayi umur 12-59 bulan 2 kali setahun √
Melakukan pemberian 90 tablet besi pada Ibu hamil √
Melakukan pemberian tablet tambah darah pada remaja putri √

Dokumentasi pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi pada bayi umur 6-11 bulan √
Dokumentasi pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi pada bayi umur 12-59 bulan 2 kali setahun √
Dokumentasi pemberian 90 tablet besi pada Ibu hamil √
Dokumentasi pemberian tablet tambah darah pada remaja putri √

Evaluasi laporan kegiatan program gizi √
3 Output
Pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi pada bayi umur 6-11 bulan 85% 90%
Pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi pada bayi umur 12-59 bulan 2 kali setahun 85% 93%
Pemberian 90 tablet besi pada Ibu hamil 95% 97.50%
Pemberian tablet tambah darah pada remaja putri 30% 100%
TOTAL SKOR
Tanggal : 2019 Unit : UKM GIZI

Auditee : Ermin Ismunjayanti Tanda tangan : ..............................................
UKM GIZI
Batas Waktu
Analisa RTL
Penyelesaian

UKM HATRA
Hasil
1 Input
a Dasar Hukum
1 SK √
2 Pedoman √
3 Panduan √
4 SOP √
5 KAK √
b SDM
c Peralatan
2 Proses
a SOP
Pembinaan Pengobatan Tradisional √
b Perencanaan
c Pelaksanaan
Mendata dan membina penyehat tradisional ramuan yang memiliki STPT √
Mendata dan membina penyehat tradisional ketrampilan yang memiliki STPT √
Membentuk kelompok asuhan mandiri √
Mendata dan membina panti sehat berkelompok yang berijin √

Mendata dan membina fasilitas pelayanan kesehatan tradisional berkelompok yang berijin √
Mendata dan membina Pembinaan ke penyehat tradisional √

Melakukan pencatatan dan pelaporan penyehat tradisional ramuan yang memiliki STPT √
Melakukan pencatatan dan pelaporan penyehat tradisional ketrampilan yang memiliki STPT √
Melakukan pencatatan dan pelaporan kelompok asuhan mandiri √
Melakukan pencatatan dan pelaporan panti sehat berkelompok yang berijin √
Melakukan pencatatan dan pelaporan fasilitas pelayanan kesehatan tradisional berkelompok yang berijin √
Melakukan pencatatan dan pelaporan Pembinaan ke penyehat tradisional √

Melakukan monitoring dan evaluasi penyehat tradisional ramuan yang memiliki STPT √
Melakukan monitoring dan evaluasi penyehat tradisional ketrampilan yang memiliki STPT √
Melakukan monitoring dan evaluasikelompok asuhan mandiri √
Melakukan monitoring dan evaluasi panti sehat berkelompok yang berijin √
Melakukan monitoring dan evaluasi fasilitas pelayanan kesehatan tradisional berkelompok yang berijin √
Melakukan monitoring dan evaluasi Pembinaan ke penyehat tradisional √
3 Output
Penyehat tradisional ramuan yang memiliki STPT 10% 60%
Penyehat tradisional ketrampilan yang memiliki STPT 10% 33%
Kelompok asuhan mandiri yang terbentuk 10% 0
Panti sehat berkelompok yang berijin 10% 100%
Fasilitas pelayanan kesehatan tradisional berkelompok yang berijin 10% 0
Pembinaan ke penyehat tradisional 35% 100%
TOTAL SKOR
Tanggal : 2019 Unit : UKM HATRA
Auditee : Adi Tristanto Tanda tangan : ..............................................
UKM HATRA
Batas Waktu
Analisa RTL
Penyelesaian
Tahun 2018
Tahun 2019
Tahun 2019
Tahun 2018
Tahun 2019
Tidak pernah ada pelatihan mengenai Hatra Mengajukan pelatihan mengenai Hatra
Tidak diperlukan alat khusus untuk UKM Hatra
1 tahun sekali
Membentuk kelompok asuhan mandiri agar bisa
dilakukan pencatatan dan pelaporan dan juga monitoring
belum dbentuk kelompok asuhan mandiri dan evaluasi
Tidak ada pelayanan ini

1 tahun sekali
UKM KESWA
Hasil
1 Input
a Dasar Hukum
1 SK √
2 Pedoman
3 Panduan √
4 SOP √
5 KAK √
b SDM
c Peralatan
2 Proses
a SOP
Pelayanan Pasien Jiwa yang berobat ke Puskesmas √
b Perencanaan
c Pelaksanaan
Melakukan pemberdayaan kelompok masyarakat terkait program keswa √
Melakukan pelayanan kesehatan sesuai standar pada setiap ODGJ berat √
Melakukan pelayanan kesehatan jiwa √
Melakukan pendataan kasusu ODGJ berat dengan pasung pada penduduk usia 15-69 √
tahun
Melakukan penanganan kasus kesehatan jiwa melalui rujukan ke RS/Spesialis √
Melakukan kunjungan rumah pasien jiwa √
Melakukan pencatatan dan pelaporan pemberdayaan kelompok masyarakat terkait √
program keswa
Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan kesehatan sesuai standar pada setiap √
ODGJ berat
Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan kesehatan jiwa √
Melakukan pencatatan dan pelaporan pendataan kasus ODGJ berat dengan pasung pada
√
penduduk usia 15-69
Melakukan pencatatan dan pelaporan penanganan kasus keswa melalui rujukan ke √
RS/Spesialis
Melakukan pencatatan dan pelaporan kunjungan rumah pasien jiwa √
Melakukan monitoring dan evaluasi pemberdayaan kelompok masyarakat terkait √
program keswa
Melakukan monitoring dan evaluasi pelayanan kesehatan sesuai standar pada setiap
ODGJ berat
Melakukan monitoring dan evaluasi pelayanan kesehatan jiwa

Melakukan monitoring dan evaluasi pendataan kasus ODGJ berat dengan pasung pada
penduduk usia 15-69
Melakukan monitoring dan evaluasi penanganan kasus keswa melalui rujukan ke
RS/Spesialis
Melakukan monitoring dan evaluasi kunjungan rumah pasien jiwa
3 Output
Pemberdayaan kelompok masyarakat terkait program keswa 35% √
Setiap ODGJ berat mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar 100% √
Cakupan pelayanan kesehatan jiwa 100% √
Kasus ODGJ berat dengan pasung pada penduduk usia 15-69 <7% √
Penanganan kasus keswa melalui rujukan ke RS/Spesialis < 30 % √
Kunjungan rumah pasien jiwa 50% √

TOTAL SKOR
Tanggal : 2019 Unit : UKM KESWA

Auditor : Siti Nrul Tanda tangan : …………………………..
Auditee : Agus Suyitno Tanda tangan : ..............................................
UKM KESWA
Batas Waktu
Analisa RTL
Penyelesaian
Mengusulkan pelatihan kesehatan jiwa
Tidak ada peralatan. Selama ini alat masih pinjam Mengusulkan pengadaan alat bagi ukm keswa
UKM PHN
Hasil
1 Input
a Dasar Hukum
1 SK √
2 Pedoman √
3 Panduan √
4 SOP √
5 KAK √
b SDM
c Peralatan
2 Proses
a SOP
Pemeriksaan Serumen √
b Perencanaan
c Pelaksanaan
Melakukan kunjungan rumah √
Melakukan keperawatan kesehatan individu dan keluarganya dari keluarga rawan √
Melakukan pembinaan keluarga rawan √

Dokumentasi kegiatan PHN √

Melakukan monitoring dan evaluasi kunjungan rumah √
Melakukan monitoring dan evaluasi keperawatan kesehatan individu dan keluarganya dari keluarga rawan √
Melakukan monitoring dan evaluasi pembinaan keluarga rawan √
3 Output
Cakupan kunjungan rumah 100% 100%
Home care 70% 100%
Kenaikan tingkat kemandirian keluarga setelah pembinaan 5V% 100%
TOTAL SKOR
Tanggal : 2019 Unit : UKM PHN

Auditee : Zunaidah Tanda tangan : ..............................................
UKM PHN
Batas Waktu
Analisa RTL
Penyelesaian
Tidak ada sertifikat Pengajuan ke Dinas

UKM INDRA TELINGA
Hasil
1 Input
a Dasar Hukum
1 SK √
2 Pedoman √
3 Panduan √
4 SOP √
5 KAK √
b SDM
c Peralatan
2 Proses
a SOP
Pemeriksaan SOP √
b Perencanaan
c Pelaksanaan
Melakukan penemuan kasus penyakit telinga di Puskesmas √
Melakukan penemuan dan penanganan kasus serumen prop √

Dokumentasi penemuan kasus penyakit telinga di Puskesmas √
Dokumentasi penemuan dan penanganan kasus serumen prop √

Evluasi pelaksanaan program indera telinga √
3 Output
Penemuan kasus penyakit telinga di Puskesmas 40% √
Penemuan dan penanganan kasus serumen prop 40% 10%
TOTAL SKOR
Tanggal : 2019 Unit : UKM INDRA TELINGA

M INDRA TELINGA
Batas Waktu
Analisa RTL
Penyelesaian
Tidak ada sertifikat Pengajuan ke Dinas
Alat masih belum punya Pengajuan peralata yang dibutuhkan

UKM INDRA MATA
Hasil
1 Input
a Dasar Hukum
1 SK √
2 Pedoman √
3 Panduan √
4 SOP √
5 KAK √
b SDM
c Peralatan
2 Proses
a SOP
Pelayanan Pasien Penyakit Mata yang berobat ke Puskesmas √
b Perencanaan
c Pelaksanaan
Melakukan penemuan dan penanganan kasus refraksi √
Melakukan penemuan kasus kelainan mata di Puskesmas √
Melakukan penemuan kasus katarak pada usia di atas 45 tahun √
Melakukan pelayanan rujukan mata √

Dokumentasi penemuan dan penanganan kasus refraksi √
Dokumentasi penemuan kasus kelainan mata di Puskesmas √
Dokumentasi penemuan kasus katarak pada usia di atas 45 tahun √
Dokumentasi pelayanan rujukan mata √

Evaluasi Pelaksanaan Program Indera Mata √
3 Output
Penemuan dan penanganan kasus refraksi 20% √
Penemuan kasus kelainan mata di Puskesmas 50% √
Penemuan kasus katarak pada usia di atas 45 tahun 30% √
Pelayanan rujukan mata 25% √
TOTAL SKOR
Tanggal : 2019 Unit : UKM INDRA MATA

KM INDRA MATA
Batas Waktu
Analisa RTL
Penyelesaian
tercapai
tercapai
tercapai
UKM UKS
Hasil
1 Input
a Dasar Hukum
1 SK √
2 Pedoman √
3 Panduan √
4 SOP √
5 KAK √
b SDM
c Peralatan
2 Proses
a SOP
Pemeriksaan penjaringan kesehatan sekolah √
b Perencanaan
c Pelaksanaan
Melaksanakan pemeriksaan penjaringan kesehatan di Sekolah setingkat SD/MI/SDLB √
Melaksanakan pemeriksaan penjaringan kesehatan di Sekolah setingkat SMP/MTs/SMPLB √
Melaksanakan pemeriksaan penjaringan kesehatan di Sekolah setingkat SMA/MA/SMk/SMALB √
Melaksanakan pelayanan kesehatan pada usia pendidikan dasar kelas I setingkat SD/MI/SDLB √
Melaksanakan pelayanan kesehatan pada usia pendidikan dasar kelas VII setingkat SMP/MTs/SMPLB √
Melaksanakan skrining kesehatan sesuai standar pada anak usia pendidikan dasar kelas I dan VII √
Melaksanakan penjaringan kesesehatan pada murid kelas X setingkat SMA/MA/SMk/SMALB √

Dokumentasi pemeriksaan penjaringan kesehatan di Sekolah setingkat SD/MI/SDLB √
Dokumentasi pemeriksaan penjaringan kesehatan di Sekolah setingkat SMP/MTs/SMPLB √
Dokumentasi pemeriksaan penjaringan kesehatan di Sekolah setingkat SMA/MA/SMk/SMALB √
Dokumentasi pelayanan kesehatan pada usia pendidikan dasar kelas I setingkat SD/MI/SDLB √
Dokumentasi pelayanan kesehatan pada usia pendidikan dasar kelas VII setingkat SMP/MTs/SMPLB √
Dokumentasi skrining kesehatan sesuai standar pada anak usia pendidikan dasar kelas I dan VII √
Dokumentasi penjaringan kesesehatan pada murid kelas X setingkat SMA/MA/SMk/SMALB √

Evaluasi Pelaksanaan Program UKS √
3 Output
Sekolah setingkat SD/MI/SDLB yang dilakukan pemeriksaan penjaringan kesehatan 100% √
Sekolah setingkat SMP/MTs/SMPLB yang dilakukan pemeriksaan penjaringan kesehata 100%
Sekolah setingkat SMA/MA/SMK/SMALB yang dilakukan pemeriksaan penjaringan kes93%
Pelayanan kesehatan pada usia pendidikan dasar kelas I setingkat SD/MI/SDLB 100%
Pelayanan kesehatan pada usia pendidikan dasar kelas VII setingkat SMP/MTs/SMPLB 100%
Setiap anak pada usia pendidikan dasar kelas I dan VII mendapatkan skrining kesehtan se100%
Murid kelas X setingkat SMA/MA/SMK/SMALB yng diperiksa penjaringan kesehatan 93%
TOTAL SKOR
Tanggal : 2019 Unit : UKM UKS

Auditee Elvi Khurrota Tanda tangan : ..............................................
UKM UKS
Batas Waktu
Analisa RTL
Penyelesaian
Tidak pernah pelatihan Mengusulkan pelatihan bagi petugas
Belum ada daftar tilik Membuat daftar tilik segera

belum selesai merekap segera diselesaikan rekap hasil pemeriksaan, agar target dapat terpenuhi
UKM LANSIA
Hasil
1 Input
a Dasar Hukum
1 SK √
2 Pedoman √
3 Panduan √
4 SOP √
5 KAK √
b SDM
c Peralatan
2 Proses
a SOP
Pelayanan Lansia yang berobat ke Puskesmas √
b Perencanaan
c Pelaksanaan
Melakukan pelayanan kesehatan pada usia lanjut > 60 tahun yang di skrining √
Melakukan pelayanan kesehatan pada pra lansia 45-59 dan usia lanjut > 60 √
Dokumentasi pelayanan kesehatan pada usia lanjut > 60 tahun yang di skrining √
Dokumentasi pelayanan kesehatan pada pra lansia 45-59 dan usia lanjut > 60 √

Evaluasi Pelaksanaan Program Lansia √
3 Output
Pelayanan kesehatan pada usia lanjut > 60 tahun yang di skrining 100% 76%
Pelayanan kesehatan pada pra lansia 45-59 dan usia lanjut > 60 75%
TOTAL SKOR
Tanggal : 2019 Unit : UKM LANSIA

Auditee Umi Chbibah Tanda tangan : ..............................................
UKM LANSIA
Batas Waktu
Analisa RTL
Penyelesaian
Petugas belum pernah megikuti pelatihan Mengusulkan pelatihan bagi petugas

UKM UKK
Hasil
1 Input
a Dasar Hukum √
1 SK √
2 Pedoman √
3 Panduan √
4 SOP √
5 KAK √
b SDM
c Peralatan
2 Proses
a SOP
Konseling Kesehatan Kerja √
b Perencanaan
c Pelaksanaan
Melakukan konseling kepada pekerja formal dan pekerja informal √
Melakukan kegiatan promotif dan preventif yang dilakukan pada kelompok kesehatan √
kerja
Dokumentasi hasil pelayanan konseling kesehatan kerja √
Dokumentasi kegiatan promotif dan preventif yang dilakukan pada kelompok kesehatan √
kerja
Evaluasi Pelaksanaan Program UKK √
3 Output
Pekerja formal yang mendapat konseling kesehatan kerja 70% 100%
Pekerja informal yang mendapat konseling kesehatan kerja 70% 30%
Promotif dan preventif yang dilakukan pada kelompok kesehatan kerja 100% 100%
TOTAL SKOR
Tanggal : 2019 Unit : UKM UKK

Auditee : Suci Kresnawati Tanda tangan : ..............................................
UKM UKK
Batas Waktu
Analisa RTL
Penyelesaian
Panduan belum dibaut Membuat Panduan

SOP belum dibuat Membuat SOP
Mengusulkan pelatihan
Perlu kerja sama dengan tim loket, karena sering terjadi salah input jenis pekerjaan
UKM KESORGA
Hasil
1 Input
a Dasar Hukum
1 SK √
2 Pedoman √
3 Panduan √
4 SOP √
5 KAK √
b SDM
2 Kompetensi SDM
c Peralatan
2 Proses
a SOP
Tes Kebugaran CJH √
b Perencanaan
c Pelaksanaan
Melakukan pembinaan kelompok/klub olahraga yang dibina √
Melakukan pengkuran kebugaran CJH √
Melakukan pengukuran jasmani pada anak sekolah √
Melakukan pencatatan pembinaan kelompok/klub olahraga yang dibina √
Melakukan pencatatan pengkuran kebugaran CJH √
Melakukan pencatatan pengukuran jasmani pada anak sekolah √

Melakukan monitoring dan evaluasi pembinaan kelompok/klub olahraga yang dibina √
Melakukan monitoring dan evaluasi pengkuran kebugaran CJH √
Melakukan monitoring dan evaluasi pengukuran jasmani pada anak sekolah √
3 Output
Pembinaan kelompok/klub olahraga yang dibina 30% 100%
Pengkuran kebugaran CJH 70% 88%
Pengukuran jasmani pada anak sekolah 25%
√
Pengukuran kebugaran Calon Jemaah Haji
TOTAL SKOR
Tanggal : 2019 Unit : UKM KESORGA

UKM KESORGA
Batas Waktu
Analisa RTL
Penyelesaian
SK tidak ada Membuat SK
Ada panduan yang belum dibuat Membuat Panduan

SOP belum dibuat Membuat SOP
Ada sebagian dokumen yang hilang Mencetak ulang dokumen yang hilang
Tidak ada daftar tilik dari SOP Melakukan daftar tilik dari SOP
prolanis, lansia
berupa software
berupa software
On Proses Segera diselesaikan entrinya, agar dapat terlihat pencapaiannya
UKM MATRA
Hasil
1 Input
a Dasar Hukum
1 SK √
2 Pedoman √
3 Panduan √
4 SOP √
5 KAK √
b SDM
c Peralatan
2 Proses
a SOP
Pemeriksaan Calon Jemaah Haji √
b Perencanaan
c Pelaksanaan
Melakukan pemeriksaan calon Jemaah Haji √
Melakukan rujukan pada CJH yang beresiko √
Melakukan pelacakan Jemaah Haji yang sudah tiba di tanah air √

Dokumentasi hasil pemeriksaan kesehatan jamaah haji 3 bulan sebelum operasional terdata √

Evaluasi hasil pemeriksaan kesehatan jamaah haji 3 bulan sebelum operasional terdata √
3 Output
100% 100%
Evaluasi hasil pemeriksaan kesehatan jamaah haji 3 bulan sebelum operasional terdata
TOTAL SKOR
Tanggal : 2019 Unit : UKM MATRA

Auditee : Elda Febriani Tanda tangan : ..............................................
UKM MATRA
Batas Waktu
Analisa RTL
Penyelesaian
Membuat Sk Pembentukan Tim Pemeriksaan Kesehatan

SK Pembentukan tim Pemeriksaan Kesehatan Haji belum ada Haji
Ada di ruang Sekretariat
tahun 2017 dan 2018
Tahun 2018
Di buku Regster Haji

Di buku Regster Haji
Form K3 Haji
KEPEGAWAIAN
Hasil
1 Input
a Dasar Hukum √
1 SK √
2 Pedoman √
3 Panduan √
4 SOP
5 KAK √
b SDM
2 Kompetensi SDM
c Peralatan
2 Proses
a SOP
Analisa Kebutuhan Tenaga √
b Perencanaan
Menyusun rencana kebutuhan tenaga √
Menyusun pemetaan kebutuhan tenaga √
Identifikasi beban kerja pegawai √
Menyusun data capaian program dan pelayanan √
c Pelaksanaan
Distribusi tenaga √
Identifikasi tenaga berdasarkan jenis pelayanan √
Perhitungan kebutuuhan tenaga √
Pengumpulan data pegawai update data SIMPEG √

Hasil Pehitungan Tenaga √
Usulan kebutuhan tenaga √

Monitoring kelengkapan data pegawai √
Evaluasi hasil perhitungan kebutuhan tenaga √
Evaluasi SIMPEG √
3 Output
Dokumen Pehitungan Tenaga 100% 100%
TOTAL SKOR
Tanggal : 2019 Unit : Kepegawaian

KEPEGAWAIAN
Batas Waktu
Analisa RTL
Penyelesaian
Berupa soft Copy Dicetak agar punya dokumen berupa hardcopy
belum dibuat daftar tilik Segera dibuat daftar tilik

PENGENDALIAN DOKUMEN
Hasil
1 Input
a Dasar Hukum
1 SK √
2 Pedoman √
3 Panduan √
4 SOP √
5 KAK
b SDM
c Peralatan
2 Proses
a SOP
Pelaporan, Analisa dan Distribusi Informasi √
b Perencanaan
Menyusun rencana Pengarsipan dan pengelompokan dokumen √
c Pelaksanaan
Melakukan pengarsipan dan pengelompokan dokumen √
Mencatat daftar dokumen yang diarsip √
Evaluasi Pengarsipan dan pengelompokan dokumen √
3 Output
Pengarsipan dan pengelompokan dokumen 100% 100%
TOTAL SKOR
Tanggal : 2019 Unit : Pengendalian Dokumen

Auditor : Wahyu Insan Tanda tangan : …………………………..
Auditee : Dewi Retno Tanda tangan : ..............................................
ENGENDALIAN DOKUMEN
Batas Waktu
Analisa RTL
Penyelesaian
Ada dokumen yang belum dicetak Mencetak dokumen, sehingga dokumen bis lengkap
Ada dokumen yang belum dicetak Mencetak dokumen, sehingga dokumen bis lengkap
Belum pernah pelatihan Mengusulkan pelatihan bagi petugas

KEUANGAN
Hasil
1 Input
a Dasar Hukum
1 SK √
2 Pedoman
3 Panduan
4 SOP √
5 KAK
b SDM
c Peralatan
2 Proses
a SOP
Ketepatan Pelaporan SPJ DAU dan JKN sebelum tanggal 10 dan BOK √
sebelum tanggal 25 setiap bulan
b Perencanaan
Menyusun jadwal untuk melengkapi kebutuhan pembuatan SPJ √
c Pelaksanaan
Dokumen kebutuhan pembuatan SPJ lengkap √
Laporan penerimaan dokumen SPJ ke SIMDA Keuangan dan Dinas √

Kesehatan
Evaluasi Laporan penerimaan dokumen SPJ ke SIMDA Keuangan dan Dinas √
Kesehatan
3 Output
Pelaporan SPJ DAU dan JKN sebelum tanggal 10 dan BOK sebelum tanggal 25 √
setiap bulan
TOTAL SKOR
Tanggal : 28 Desember 2018 Unit : Keuangan

Auditee : Evi Fitriana Tanda tangan : ..............................................
KEUANGAN
Batas Waktu
Analisa RTL
Penyelesaian
Hanya ada 1 petugas yang pernah mengikuti pelatihan Mengusulkan pelatihan bagi petugas
Pengajuan panjar di atas tanggal 10 Usahakan pengajuan panjar sebelum tanggal 10

Tidak ada evaluasi Usahkan dilakukan evaluasi
Target tidak tercapai Berusaha mencpai target

SARANA PRASARANA
Hasil
1 Input
a Dasar Hukum
1 SK √
2 Pedoman √
3 Panduan √
4 SOP √
5 KAK √
b SDM
c Peralatan
2 Proses
a SOP
Pemenuhan dan Pemeliharaan Sarpras Medis maupun Non Medis √
b Perencanaan
Rencana kebutuhan barang per unit baik alkes, aldok maupun melair √
Rencana pemeliharaan dan perbaikan alkes dan aldok √
Rencana kalibrasi atau verifikasi alkes dan aldok √
c Pelaksanaan
Rekapitulasi kebutuhan barang √
Membuat kartu inventaris dan meletakkan di masing-masing unit √
Melaksanakan update inventaris setiap 6 bulan √
Melaksanakan pemeliharaan alkes, aldok, dan mebelair √
Melaporkan fungsi dan kondisi perlatan √
Melakukan pencatatan penerimaan dan pengeluaran barang √

Laporan persediaan barang per tahun sebelumnya √
Laporan penerimaan dan pengeluaran barang √
Laporan Pemeliharaan barang √
Laporan hasil kalibrasi atau verifikasi alkes dan aldok √

Monitoring pemeliharaan alkes aldok √
Monitoring fungsi alkes aldok √
3 Output
Terpenuhi dan Terpeliharanya Sarpras Medis maupun Non Medis 80% 40%
TOTAL SKOR
Tanggal : 2019 Unit : Sarana dan Prasarana

Auditee : Christa Tanda tangan : ..............................................
SARANA PRASARANA
Batas Waktu
Analisa RTL
Penyelesaian
Ada sebagian SK yang hilang Mencetak ulang SK yang hilang
Ada sebagian SOP yang hilang Mencetak ulang SOP yang hilang
Belum ada daftar tilik Segera dibuat daftar tilik

Karena sampai bulan ini tidak ada barang yang datang
Karena sampai bulan ini tidak ada barang yang datang Akan dilakukan laporan jika ada barang yang datang
Belum melakukan kalibrasi
Belum tercapai karena kegiatan pemeliharaan ada di smt 2 Akan dilakukan kegiatan pemeliharaan segingga target dapat tercapai
Ada Sebagian Tidak ada Evaluasi hasil tindak

No Uraian Kegiatan Analisis Tindak lanjut
lanjut
10 5 0
1 Input:
a. Dasar Hukum/SK,SOP. Pedoman, Panduan:
Pedoman mutu
SK
b SDM
c. Peralatan
2 Proses
a SOP
b Perencanaan
c Pelaksanaan Kegiatan
e Monitoring dan Analisis
f Rencana Tindak Lanjut

3 Output
TOTAL SKOR
Tanggal : …………………………….......Unit : ..........................................

Auditor : …………………………………Tanda tangan : …………………………..
Auditee : ................................................Tanda tangan : ..............................................

Bahasa

Audit Internal Rekap - NEW

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Audit Internal Rekap - NEW

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Rekap Hasil Audit Internal

d Pencatatan dan Pelaporan

e Monitoring dan Evaluasi

Tanggal : 2019 Unit : UKP BP Gigi

Sudah ada daftar tilik

Tidak dilakukan karena diPustu belum/tidak membuka pelayanan gigi

d Pencatatan dan Pelaporan

e Monitoring dan Evaluasi

Tanggal : 2019 Unit : UKP Gizi

Sudah ada daftar tilik

Menyusun jadwal layanan klinik sanitasi √

d Pencatatan dan Pelaporan

e Monitoring dan Evaluasi

Tanggal : 2019 Unit : UKP Kesling

Sudah ada daftar tilik

Hari Senin dan Sabtu

Laporan yankesling tribulan dan dikirim ke DKK,

d Pencatatan dan Pelaporan

Tanggal : 2019 Unit : UKP Poned

Ada tahun 2018 dan tahun 2019

Ada tenaga yang belum mengikuti pelatihan tertentu Mengusulkan pelatihan

Mengusulkan perawatan alat yang rusak dan

sesuai jadwal jaga

Melaksanakan monev secara rutin tiap bulan

Melaksanakan monev secara rutin tiap bulan

Melaksanakan monev secara rutin tiap bulan

gelang kosong Mengusulkan pengadaan gelang untuk pasien poned

d Pencatatan dan Pelaporan

e Monitoring dan Evaluasi

tenaga kurang 1 Mengusulkan tenaga tambahan

e Monitoring dan Evaluasi

Memantau dan mengvaluasi pemakaian APD √

Memantau dan mengevaluasi sterilisasi alat sesuai SOP

Tanggal : 2019 Unit : UKP UGD

Melakukan pemantauan dan evaluasi pemakaian APD

d Pencatatan dan Pelaporan

e Monitoring dan Evaluasi

Tanggal : 2019 Unit : UKP Laboratorium

SK tahun 2015 dan 2018

Tahun 2015 dan 2018

Mengusulkan pelatihan bagi petugasyang belum pernah

Sudah ada daftar tilik

Ceklis pra pelayanan

e Monitoring dan Evaluasi

Evaluasi kriteria laoran memakai APD saat pengelolaan linen √

Kelengkapan APD pengelolaan linen 100% √

Tanggal : 2019 Unit : UKP LAUNDRY

Membuat SK yang dibutuhkan

d Pencatatan dan Pelaporan

e Monitoring dan Evaluasi

Tanggal : 2019 Unit : UKP DAPUR

Sudah ada daftar tilik

e Monitoring dan Evaluasi

Tanggal : 2019 Unit : UKP PKPR

Panduan belum dibuat Segera dibaut panduan

Tidak ada daftar tilik Segra dibuat daftar tilik

d Pencatatan dan Pelaporan

e Monitoring dan Evaluasi

Memnatau dan mengevaluasi pencegahan terhadap pasien resiko jatuh √

Tanggal : 2019 Unit : UKP LANSIA

d Pencatatan dan Pelaporan

e Monitoring dan Evaluasi √

Sudah ada daftar tilik

d Pencatatan dan Pelaporan

e Monitoring dan Evaluasi

Tanggal : 2019 Unit : UKP Farmasi