Tahun Lulus : 2013

Nama : Muhammad Khabibilah Zen,S.H.I.,M.H

NIP : --
NUPTK : 9840758660200002
NRG : 131272226107
Tempat/Tgl. Lahir : Grobogan, 8 Mei 1980
Gol/Ruang : --
Sekolah Pangkal : SMP Al Ishlah Tanggungharjo ( 14 JTM )
Sekolah Rangkapan : --
Mata Pelajaran : Pendidikan Agama Islam
Tugas Tambahan : Kepala Sekolah SMP Al Ishlah ( 18 JTM )
Jumlah Total JTM : 32 JTM
No. Rekening : 2-156-01363-6
Nama Dalam Rek : Muhammad Khabibilah Zen
NPWP : 66.164.212.4-514.000
No. Hp : 085600202070
Email : habibilahzen@yahoo.com
Alamat rumah : Dusun Krajan RT.01/02 Tanggungharjo Kec.Tanggungharjo Grobogan
Kode Pos : 58167

Periode Pembayaran: JULI S.D DESEMBER 2017

No. Dokumen Ket
1 SKBK Kankemenag ( S29e )
2 Copy Sertifikat Pendidik
3 Copy Ijazah Pendidikan Terakhir
4 Surat Keterangan Melaksanakan Tugas ( SKMT ) Semester Ganjil 2017/2018
Yang ditandatangani Kepala Sekolah dan mengetahui Pengawas PAI
5 Lembar Quisioner RPP dll dari Kepala Sekolah dan mengetahui Pengawas PAI
6 SK pembagian Tugas, Jadwal Pelajaran (Nama distabilo) dan Jadwal online dari
sekolah pangkal dan ampuan
7 SK Kenaikan Pangkat Terakhir/ / SK Yayasan Bagi NON PNS
8 Surat Pernyataan Kesanggupan Mengembalikan bila tidak memenuhi Beban Kerja
bermeterai 6000
9 Surat Pernyataan Sanggup Mengembalikan Bila Terjadi Kesalahan Pembayaran
Bermeterai 6000 ( SPTJM )
10 Sk Kenaikan Gaji ( KGB ) terakhir bagi PNS
11 Verval NUPTK dan Verval NRG dari Simpatika
12 Absensi Finger Print diketahui Kepala Sekolah bulan JULI S.D DESEMBER 2017
( Bulan JULI 2017 DILAMPIRKAN, AGUSTUS & SEPTEMBER 2017 menyusul di
bulan OKTOBER 2017 )
13 Rekapitulasi Jumlah Siswa Yang diajar dan By name Siswa
14 Print out Emis On line Semester GANJIL TP 2017/2018
15 PKG 

CONTOH SKBK MANUAL BAGI GURU YANG NRG BERMASALAH

 PNS

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN GROBOGAN
Jln. Jend. Sudirman No. 49 Purwodadi 58111
Telepon / Faksimili ( 0292 ) 421078
Website : www.grobogan.kemenag.go.id Email : kabgrobogan@kemenag.go.id

SURAT KETERANGAN BEBAN KERJA ( SKBK )

Nomor : B- /Kk. 11.15/4/PP.00/ 08 /2017

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : Drs. H. Hambali, M.M

NIP : 196005251989031002
Jabatan : Kepala Kankemenag Kab. Grobogan

Menerangkan bahwa :

Nama : .........................
NIP : .........................`
NUPTK : .........................
Pangkat/Golongan ruang : .........................
Masa Kerja : .........................
Jabatan : Guru PAI
Tempat Tugas : ........................
Unit Kerja : ........................

Adalah benar melaksanakan tugasnya sebagai guru PAI pada Semester Ganjil Tahun
Pelajaran 2017/2018 periode Juli - Desember 2017 secara komulatif telah memenuhi Beban
Kerja Mengajar minimal sebanyak 24 Jam Tatap Muka per Minggu. Adapun rincian Beban
Kerja yang telah ditetapkan oleh Kepala SDN .......... dan Kepala SDN............*sebagaimana
terlampir.

Selanjutnya, berkenaan dengan hal tersebut kepada yang bersangkutan dapat ditetapkan
sebagai penerima tunjangan profesi yang bersumber dari DIPA Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Grobogan Tahun Anggaran 2017 sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Purwodadi, Agustus 2017

Kepala

Hambali
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN GROBOGAN
Jln. Jend. Sudirman No. 49 Purwodadi 58111
Telepon / Faksimili ( 0292 ) 421078

Website : www.grobogan.kemenag.go.id Email : kabgrobogan@kemenag.go.id

SURAT KETERANGAN BEBAN KERJA ( SKBK )

Nomor : B- /Kk. 11.15/4/PP.00/ 08/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : Drs. H. Hambali, M.M

NIP : 196005251989031002
Jabatan : Kepala Kankemenag Kab. Grobogan

Menerangkan bahwa :

Nama : Muhammad Khabibilah Zen,S.H.I.,M.H

NUPTK : 9840758660200002
Pangkat/Gol Golonga Ruang*: -
( bila sudah inpassing )
Masa Kerja : 12 Tahun 8 Bulan
Jabatan : Guru PAI
Tempat Tugas : SMP Al Ishlah Tanggungharjo
Unit Kerja : Dinas Pendidikan Kab. Grobogan

Adalah benar melaksanakan tugasnya sebagai guru PAI pada Semester Ganjil Tahun
Pelajaran 2017/2018 periode Juli - Desember 2017 secara komulatif telah memenuhi Beban
Kerja Mengajar minimal sebanyak 24 Jam Tatap Muka per Minggu. Adapun rincian Beban
Kerja yang telah ditetapkan oleh Kepala SMP Al Ishlah Tanggungharjo sebagaimana
terlampir.

Selanjutnya, berkenaan dengan hal tersebut kepada yang bersangkutan dapat ditetapkan
sebagai penerima tunjangan profesi yang bersumber dari DIPA Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Grobogan Tahun Anggaran 2017 sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Purwodadi, Agustust 2017

Kepala

Hambali

YAYASAN AL ISHLAH TANGGUNGHARJO GROBOGAN

 SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
SMP AL ISHLAH
Alamat : Jl.KH.Hasan Anwar Desa Tanggungharjo Kab.Grobogan 58167
NSS : 302031519023 NPSN : 20361151

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS ( SKMT )

PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU
Nomor : .......................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Muhammad Khabibilah Zen,S.H.I.,M.H

NIP : --
Jabatan : Kepala Sekolah

Menyatakan bahwa :
Nama : Muhammad Khabibilah Zen,S.H.I.,M.H
NIP : --
NUPTK : 9840758660200002
Pangkat/Golongan ruang : --
TMT Pengangkatan Guru : 17 Juli 2004
Jabatan : Guru
Tempat Tugas : SMP Al Ishlah Tanggungharjo
Unit Kerja : Dinas Pendidikan Kab.Grobogan

Telah melaksanakan kegiatan pembelajaran/bimbingan dan tugas tertentu dengan rincian

sebagai berikut :

NO. URAIAN HASIL PENILAIAN

KINERJA
NILAI KATEGORI
A. Melaksanakan Proses Pembelajaran 82.14 Baik
Merencanakan dan melaksanakan
pembelajaran,
mengevaluasi dan menilai hasil pembelajaran,
menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan
tindak lanjut hasil penilaian.
1. Semester Ganjil Tahun Pelajaran 2017/2018

B. Melaksanakan Proses Bimbingan

Merencanakan dan melaksanakan
bimbingan,
mengevaluasi dan melakukan penilaian
bimbingan,
menganalisis
C. Melaksanakan tugas hasil bimbingan, yang
lain (tambahan) dan relevan
melaksanakan
dengan
fungsi
pendidikan
1. KepalaSekolah Perpustakaan
2. Wali Kelas
3. Wakil Kepala Sekolah
... .. ................................... 82.80 Baik

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik
masing-masing untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
Purwodadi, Agustus 2017
Mengetahui,
Pengawas PAI Kepala Sekolah,
Hj. Mu’ani, S.Pd.I.,M.Pd.I Muhammad Khabibilah Zen
NIP.19640126 200003 2001 NIP.--
YAYASAN AL ISHLAH TANGGUNGHARJO GROBOGAN
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
SMP AL ISHLAH
Website : www.grobogan.kemenag.go.id Email : kabgrobogan@kemenag.go.id

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS ( SKMT )

PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU
Nomor ..............................................

Yang bertanda tangan di bawah ini : ( UPTD Pendidikan )

Nama Lengkap : Muhammad Khabibilah Zen,S.H.I.,M.H

NIP : --
Jabatan : Kepala Sekolah

Menyatakan bahwa :
Nama : Muhammad Khabibilah Zen,S.H.I.,M.H
NIP : --
NUPTK : 9840758660200002
Pangkat/Golongan ruang : --
Masa Kerja : 8 Tahun 8 Bulan
Jabatan : Kepala Sekolah
Tempat Tugas : SMP Al Ishlah Tanggungharjo
Unit Kerja : Dinas Pendidikan Kab. Grobogan

Telah melaksanakan kegiatan pembelajaran/bimbingan dan tugas tertentu dengan rincian

sebagai berikut :

NO. URAIAN HASIL PENILAIAN

KINERJA
NILAI KATEGORI
A. Melaksanakan Proses Pembelajaran
Merencanakan dan melaksanakan
pembelajaran,
mengevaluasi dan menilai hasil pembelajaran,
menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan
tindak lanjut hasil penilaian.
1. Semester Ganjil Tahun Pelajaran 2017/2018

B. Melaksanakan Proses Bimbingan

Merencanakan dan melaksanakan
bimbingan,
mengevaluasi dan melakukan penilaian
bimbingan,
menganalisis
C. Melaksanakan tugas hasil bimbingan, yang
lain (tambahan) dan relevan
melaksanakan
dengan
fungsi
pendidikan
1 Sekolah
Kepala Sekolah 82.80 Baik
2. Kepala Perpustakaan
3. Wakil Kepala Sekolah
 ... .... ........

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik
masing-masing untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
Purwodadi, Agustus 2017
Mengetahui,
Pengawas PAI Tk. Dasar / Menengah Kepala UPTD Pendidikan
Kec. ......................... Kec. .........................

Nama Lengkap Nama Lengkap

NIP. NIP.

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

1. Nama Lengkap : Muhammad Khabibilah Zen,S.H.I.,M.H

2. NIP : --
3. NUPTK : 9840758660200002
4. No. Peserta Sergur : 13031512720300
5. NRG : 131272226107
6. Tempat tanggal lahir : Grobogan, 8 Mei 1980
7. Pangkat/Gol : --
8. Jenis kelamin : Laki-laki
9. Mapel yang diampu : Pendidikan Agama Islam
10. Sekolah Pangkal : SMP Al Ishlah Tanggungharjo ( 14 JTM )
11. Alamat Sekolah : Jl.KH.Hasan Anwar Desa Tanggungharjo
Grobogan
12. Sekolah Rangkapan : --
13. Tugas Tambahan : Kepala Sekolah SMP Al Ishlah ( 18 JTM )
14. Email : habibilahzen@yahoo.com
15. Total Beban Kerja : ( 32 JTM )

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Melaksanakan tugas sebagai guru Pendidikan Agama Islam ( PAI ) dengan total beban
kerja per minggu 32 Jam Tatap Muka ;
2. Tidak berstatus sebagai CPNS / PNS pada Kantor Kemenag / Dinas Pendidikan
3. Dengan menerima tunjangan profesi ini, akan meningkatkan kinerja dan atau layanan
khususnya kepada peserta didik untuk meningkatkan kualitas hasil belajar atau prestasi
belajar mereka ;
4. Akan mengembalikan dana tunjangan profesi sejumlah yang saya terima ke kas negara
atau menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku jika pernyataan yang saya buat
terbukti tidak benar.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab. Jika di
kemudian hari ternyata saya tidak dapat memenuhi pernyataan yang saya buat, maka saya
bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
 Purwodadi, Agustus 2017
Yang membuat pernyataan

Muhammad Khabibilah Zen

PNS

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

1. Nama Lengkap : ..................................

2. NIP : ..................................
3. NUPTK : .................................
4. No. Peserta Sergur : .................................
5. NRG : .................................
6. Tempat tanggal lahir : ..................................
7. Pangkat/Gol : .................................
8. Jenis kelamin : ..................................
9. Mapel yang diampu : Pendidikan Agama Islam
10. Sekolah Pangkal : .................................. ( JTM )
11.Alamat Sekolah : ..................................
12. Sekolah Rangkapan : ................................. ( JTM )
13. Tugas Tambahan : ................................. ( JTM )
14. Email : .................................
15. Total Beban Kerja : ................................. ( JTM )

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Melaksanakan tugas sebagai guru Pendidikan Agama Islam ( PAI ) dengan total beban
kerja per minggu ........ Jam Tatap Muka ;
2. Berstatus sebagai CPNS / PNS pada Kantor Kemenag dan Dinas Pendidikan
3. Dengan menerima tunjangan profesi ini, akan meningkatkan kinerja dan atau layanan
khususnya kepada peserta didik untuk meningkatkan kualitas hasil belajar atau prestasi
belajar mereka ;
4. Akan mengembalikan dana tunjangan profesi sejumlah yang saya terima ke kas negara
atau menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku jika pernyataan yang saya buat
terbukti tidak benar.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab. Jika di
kemudian hari ternyata saya tidak dapat memenuhi pernyataan saya buat, maka saya bersedia
menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
 Purwodadi, Agustus 2017
Yang membuat pernyataan

NIP.

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
Muhammad Khabibilah Zen
NIP. : --

Tempat Tugas : SMP Al Ishlah Tanggungharjo

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya sanggup menanggung segala resiko akibat dibayarkannya Tunjangan Profesi /
Bantuan Tunjangan Profesi dari Kementerian Agama Kabupaten Grobogan Tahun
2017
2. Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kelebihan atas pembayaran Tunjangan
Profesi / Bantuan Tunjangan Profesi tersebut atau kesalahan dalam pembayaran, Saya
bersedia untuk menyetorkan kembali ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Purwodadi, Agustus 2017

Yang membuat pernyataan

Materai

Muhammad Khabibilah Zen

NIP.--