LEMBAR OBSERVASI PENELITIAN

PERBEDAAN EFEKTIVITAS PROGRAM STBM DI DESA PADANG

HALABAN DENGAN DESA PANIGORAN DI WILAYAH
KERJA PUSKESMAS AEK KORSIK
TAHUN 2018

I. Identitas Responden
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Penghasilan/Bulan :

II. Efektifitas Program STBM

1. Tahukah saudara tentang program STBM?

a. Tahu
b. Tidak tahu
2. Apakah didesa anda telah dilaksanakan program STBM?
a. Ya
b. Tidak
3. Berapa program STBM yang anda ketahui?
a. 3
b. 4
c. 5
4. Apakah saudara mengikuti program STBM tersebut?
a. Ya
b. Tidak
5. Siapakah yang menganjurkan anda mengikuti program STBM?
a. Petugas Kesehatan
b. Tokoh Masyarakat
c. Tidak ada

Pilar 1. Stop Buang Air Besar Sembarangan

No Kriteria Ya Tidak Keterangan

1 Terdapat Kloset didalam rumah Kloset bisa saja hanya
lubang yang digali
2 Kloset berupa leher angsa atau Jika leher angsa maka tutup
lubang kloset memiliki tutup agar tidak diperlukan lagi
serangga tidak bisa menyentuh
tinja
3 Jarak pembuangan tinja ke sumur Jika > 10 meter maka
gali > 10 meter pembuangan tinja harus
kedap air
 4 Tempat jongkok (kloset) terbuat Bukann terbuat dari bambu
dari bahan yang kuat lapuk atau kayu lapuk
5 Tinja bayi dan lansia dibuang ke Jika ada pembalut/pempers
kloset maka diperlukan seperti
limbah padat

Pilar 2. Cuci Tangan Pakai Sabun

No Kriteria Ya Tidak Keterangan

1 Tersedia air mengalir didalam Lakukan pengamatan
rumah untuk cuci tanga
2 pengamatantersedianya sabun Jika tidak ada sabun, abu
untuk cuci tangan sekam diperbolehkan
3 Ada perlengkapan CTPS didalam Baskom, kran air, gayung
rumah
4 Setidaknya, setiap angota Waktu mencuci tangan
keluarga tahu saat – saat sebaiknya dua cara
pentingnya kapan mencuci - Sebelum dan
tangan sesudah makan
- Setelah BAB dan
BAK
- Sebelum dan
sesudah
memberikan bayi
Makan
- Sebelum dan
sesudah
membersihkan
kotoran bayi
5 Ajarkan anak selalu mencuci Dimulai dari balita hingga
tangan dengan sabun masuk SD, agar terbiasa
mencuci tangan

Pilar 3. . Pengelolaan Air Minum dan Makanan Rumah Tangga

No Kriteria Ya Tidak Keterangan

1 Selalu mengolah air sebelum Pengolahan bisa dengan
diminum cara
- Direbus mendidih
- Menyaring air
2 Air minum yang telah diolah Tidak boleh tanpa tutup
disimpan didalam wadah yang karena serangga dan
tertutup rapat kotoran bisa masuk
3 Wadah minum dibersihkan Lakukan pengamatan
secara rutin
4 Air minum berasal dari air tanah Lakukan pengamatan
5 Air minum dimasak setiap hari Sebaiknya setiap hari
 diganti

Pilar 4. Pengamanan Sampah Rumah Tangga

No Kriteria Ya Tidak Keterangan

1 Sampah padat rumah tangga Lakukan pengamatan
tidak dibuang sembarangan
2 Ada perlakuan dengan aman Perlakuan melalui
terhadap sampah yang akan pengolahan
dibuang - Menimbun barang
bekas
- Dibuang ke tempat
sampah yang
dipisahkan
- Mengubah sampah
jadi kompos
- Digunakan kembali
3 Rumah yang ditempati Lakukan Pengamatan
mempunyai tempat sampah
khusus
4 Adanya pemisahan sampah yang Lakukan pengamatan
bisa di daur ulang dan yang
hanya sekali pakai
5 Sampah rumah tangga berupa Lakukan pengamatan
makanan dibuang di halaman
rumah

Pilar 5. Pengamanan Limbah Cair Rumah Tangga

No Kriteria Ya Tidak Keterangan

1 Tidak terdapat genangan air Limbah cair yang
disekitar rumah karena limbah tergenang dapat menjadi
domestik sumber vektor penyakit
2 Limbah cair sudah diolah Pengolahan boleh
sebelum dibuang dilakukan
- Dibuang pada
lubang resapan
- Limbah
dimanfaatkan untuk
tanaman
- Dibuang melalui
got
3 Limbah cair hanya dibuang Lakukan pengamatan
sembarangan
4 Membuat pembuangan limbah Dapat menyebabkan
cair di belakang atau didepan timbulnya penyakit
 rumah
5 Limbah cair rumah tangga Lakukan pengamatan
mempunyai pengaliran yang
aman dan tertutup
 KUESIONER PENELITIAN

PERBEDAAN EFEKTIVITAS PROGRAM STBM DI DESA PADANG

HALABAN DENGAN DESA PANIGORAN DI WILAYAH
KERJA PUSKESMAS AEK KORSIK
TAHUN 2018

Pilar 1. Stop Buang Air Besar Sembarangan

1. Apakah saudara memiliki kloset di rumah?
a. Ya
b. Tidak
2. Sejak kapan memiliki kloset di rumah?
a. Sebelum STBM
b. Setelah STBM
3. Sebelum memiliki kloset, dimanakah saudara BAB sebelumnya?
a. Toilet umum
b. Sembarangan
4. Kloset jenis apa yang saudara miliki di rumah?
a. Landasan Kayu
b. Landasan Bata
c. Landasan Semen Bertutup
5. Apakah di toilet yang saudara gunakan tersedia air?
a. Ya
b. Tidak

Pilar 2. Cuci Tangan Pakai Sabun

1. Apakah menurut saudara program Cuci Tangan Pakai Sabun telah di
laksanakan di desa anda?
c. Ya
d. Tidak
2. Apakah saat mencuci tangan saudara menggunakan air mengalir?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah saudara mencuci tangan menggunakan sabun?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah anda membasuh kedua tangan saat mencuci tangan?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah saudara menggosok seluruh bagian tangan sampai berbusa saat
mencuci tangan?
a. Ya
b. Tidak

Pilar 3. Pengelolaan Air Minum dan Makanan Rumah Tangga

1. Apakah air minum yang anda gunakan selalu di olah ?
a. Ya
 b. Tidak
2. Apakah air yang sudah diolah disimpan dalam wadah tertutup ?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah wadah air minum yang digunakan dibersihkan secara rutin (minimal
seminggu sekali) ?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah Makanan yang sudah disajikan selalu tertutup?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah wadah makanan yang akan digunakan selalu bersih ?
a. Ya
b. Tidak

Pilar 4. Pengamanan Sampah Rumah Tangga

1. Di manakah biasanya saudara membuang sampah?
a. Sembarang tempat
b. Tempat penampungan sampah
2. Apakah sampah yang terkumpul dalam rumah di buang setiap hari?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah saudara mempunyai tempat penampungan sampah di rumah?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah tempat pembuangan sampah yang tersedia di rumah saudara terpisah
antara sampah organik dan anorganik?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah sampah yang telah terkumpul di rumah saudara di angkut ke tempat
pembuangan akhir secara rutin?
a. Ya
b. Tidak

Pilar 5. Pengamanan Limbah Cair Rumah Tangga

1. Apakah menurut saudara program Pengamanan Limbah Cair Rumah Tangga
telah di laksanakan di desa anda?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah air limbah dari kamar mandi dan dapur tercampur dari air dari
jamban?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah pembuangan air limbah saudara menimbulkan bau tidak sedap?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah dirumah saudara terdapat genangan air yang diakibatkan saluran
pembuangan air limbah yang tidak lancar?
 a. Ya
b. Tidak
5. Apakah saluran pembuangan air limbah saudara terhubung dengan got atau
saluran pembuangan lainnya?
a. Ya
b. Tidak