DAFTAR KELENGKAPAN SYARAT PERMOHONAN

SURAT IZIN PRAKTIK PENATA ANESTESI (SIPPA)

DI KOTA BANDUNG
(Berdasarkan Permenkes Nomor 18 Tahun 2016)

Nama Lengkap : .............................................................................................................

Tempat, Tgl. Lahir : .............................................................................................................
No. STRPA : .............................................................................................................
Tgl. Masa berlaku STRPA : .............................................................................................................
No. Rekomendasi OP : .............................................................................................................
Alamat Rumah : .............................................................................................................
.............................................................................................................
No. Hp : .............................................................................................................
Nama Fasilitas : .............................................................................................................
Nomor Izin Fasilitas : .............................................................................................................
Alamat : .............................................................................................................
.............................................................................................................
Kelengkapan Persyaratan :

NO DAFTAR SYARAT-SYARAT KELENGKAPAN PERSYARATAN

FO VKT KETERANGAN
1. Fotokopi Ijazah yang disahkan oleh pimpinan
penyelenggara pendidikan
2. Fotokopi STRPA yang masih berlaku
3. Surat keterangan sehat dari dokter yang
memiliki SIP
4. Surat pernyataan memiliki tempat kerja di
fasilitas pelayanan kesehatan (bermaterai)
5. Pas Foto ukuran 3 x 4 cm sebanyak 3 (tiga)
lembar berlatar belakan merah
6. Surat keterangan dari pimpinan fasilitas
pelayanan kesehatan atau yang menyatakan
masih bekerja pada fasilitas pelayanan
kesehatan yang bersangkutan
7. Surat rekomendasi dari IPAI
8. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (e-KTP)
9. Surat pernyataan akan melakukan pencatatan
pekerjaan (bermaterai)

Bandung,............................... Bandung,............................... Nomor Berkas

Front Office Verifikator (diisi verifikator)