DARI PEMILIK/ PIMPINAN FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : .......................................................................................................................... Jabatan : .......................................................................................................................... Nama Fasilitas : .......................................................................................................................... No. Izin Fasilitas : ..........................................................................................................................
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama Lengkap : .......................................................................................................................... Tempat, Tgl. Lahir : .......................................................................................................................... Adalah benar Tenaga Penata Anestesi di fasilitas pelayanan kesehatan dengan : Nama Fasilitas : .......................................................................................................................... Alamat : .......................................................................................................................... ..........................................................................................................................