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SURAT KETERANGAN

DARI PEMILIK/ PIMPINAN FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama Lengkap : ..........................................................................................................................
Jabatan : ..........................................................................................................................
Nama Fasilitas : ..........................................................................................................................
No. Izin Fasilitas : ..........................................................................................................................

Dengan ini menerangkan bahwa :


Nama Lengkap : ..........................................................................................................................
Tempat, Tgl. Lahir : ..........................................................................................................................
Adalah benar Tenaga Penata Anestesi di fasilitas pelayanan kesehatan dengan :
Nama Fasilitas : ..........................................................................................................................
Alamat : ..........................................................................................................................
..........................................................................................................................

Bandung, ....................... 20....


Hormat Kami,

(...........................................)

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