LAMPIRAN 5

SURAT KETERANGAN MADRASAH

KOP LEMBAGA

SURAT KETERANGAN
Nomor : ....................................
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama Lengkap : ....................................
NIP : ....................................
Jabatan : ....................................

Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa nama-nama tersebut dibawah ini adalah benar
siswa Madrasah Ibtidaiyah .................................... dan yang bersangkutan ditetapkan sebagai siswa
Madrasah Penerima Manfaat Program Indonesia Pintar (PIP) Tahun Anggaran 2018:
No Nama Siswa tercantum di SK Kelas NISN / No. Induk Siswa
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagai salah satu persyaratan untuk
mencairkan manfaat Dana Bantuan Sosial Program Indonesia Pintar pada Bank Penyalur yang
ditetapkan oleh Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama Republik Indonesia.
sebagaimana mestinya.
Pamekasan, ....................................
Kepala Madrasah

....................................

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

 KOP LEMBAGA

SURAT KUASA PENERIMAAN DANA BANTUAN

Yang bertanda tangan di bawah ini : 1)

Nama Peserta Tanda Tangan
No Nama Kela No.rek
Didik (Siswa)
Madrasah s
1 2 3 4 5 6
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25

Adalah Peserta Didik Penerima Bantuan PIP Tahun 2018, selanjutnya disebut Pemberi Kuasa. Dengan

ini memberi kuasa kepada : 2)

Nama : ....................................
Jabatan : ....................................
Tempat / Tgl lahir : ....................................
Alamat : ....................................
No. KTP : ....................................
No. Telepon : ....................................
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa.

Dengan surat ini, saya sebagai pihak Pemberi Kuasa, memberikan Kuasa kepada Penerima Kuasa
untuk melakukan (aktivasi rekening / menerima buku tabungan dan melakukan pengambilan dana
bantuan secara tunai pada rekening tabungan PIP) 3) atas nama Pemberi Kuasa diatas.
 Segala akibat yang timbul atas pemberian kuasa ini menjadi tanggung jawab Pemberi Kuasa
sepenuhnya dengan membebaskan PT Bank Rakyat Indonesia dari segala akibat tuntutan atau
gugatan yang timbul dari penarikan dana bantuan dari rekening tersebut diatas.

Demikian Surat Kuasa ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan digunakan sebagaimana mestinya.

Pamekasan, Oktober 2018

Penerima Kuasa,

....................................

LAMPIRAN 6
SURAT PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK DARI PIHAK MADRASAH YANG DITANDA TANGANI OLEH
KEPALA MADRASAH
KOP LEMBAGA

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

PENCAIRAN DANA SECARA KOLEKTIF PROGRAM INDONESIA PINTAR
TAHUN 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama Lengkap : ....................................

Jabatan : ....................................
Nama Madrasah : ....................................
Alamat Madrasah : ....................................
Kabupaten : ....................................
Provinsi : ....................................

Dengan ini menyatakan;

1. Bertanggung jawab untuk mencairkan Dana Bantuan Sosial Program Indonesia Pintar (PIP)
secara kolektif sejumlah 26 (dua puluh enam) siswa dengan total jumlah dana bantuan
sebesar Rp. ,- ( )
berdasarkan surat kuasa sebagaimana terlampir;
2. Bertanggung jawab sepenuhnya untuk menyalurkan/memberikan dana kepada siswa
madrasah penerima manfaat PIP sesuai dengan surat kuasa pengambilan dana PIP dalam
waktu paling lambat 5 hari kerja setelah pencairan kolektif dicairkan;
3. Apabila dikemudian hari terjadi tuntutan hukum baik pidana maupun perdata terkait pencairan
dana PIP secara kolektif ini, maka saya siap bertanggung jawab secara hukum.

Demikian Surat Pertanggungjawaban mutlak ini saya buat dengan kesadaran dan penuh tanggung
jawab.

Pamekasan, Oktober 2018

Kepala Madrasah

Materai
6000

....................................

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA