Belakang

1
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Bagian rekam medis atau sesuai dengan paradigma baru biasa disebut Unit
Rekam Medis merupakan unit yang paling bertanggung jawab terhadap
pengumpulan, pengolahan dan pelaporan data yang dihasilkan tersebut menjadi
informasi yang akurat. Untuk melaksanakan tugas itu maka di dalam Unit
Rekam Medis di bagi menjadi beberapa bagian, yaitu pelaksanaan Registrasi,
pelaksana Sensus Harian & Assembling, pelaksana Coding & Indexing,
pelaksana penyimpanan & peminjaman pelaksana evaluasi & pelaporan.
Bagian-bagian tersebut merupakan sistem yang ada diluar rekam medis
adalah unit semua pelayanan dimulai dari Front Office sebagai tempat pertama
kali atau awal dari semua pelayanan di Rumah Sakit, dilanjutkan dengan bagian
pelayanan mulai dari Rawat Jalan, Rawat Jalan IGD, Rawat Inap, serta
penunjang medis yang kesemuanya merupakan tempat dimulainya pencatatan
terhadap data medis pasien.
Rumah Sakit setidaknya harus menyelenggarakan rekam medis yang
merupakan bukti tentang proses pelayanan medis kepada pasien. Rekam Medis
harus memuat informasi yang cukup dan akurat tentang identitas pasien,
diagnosis, perjalanan penyakit, proses pengobatan dan tindakan medis serta
dokumentasi hasil pelayanan. Rekam Medis tersimpan baik dan disusun secara
1
2
akurat, tepat waktu, mudah didapat, serta mudah dianalisa untuk keperluan
statistik dan informasi. Rekam Medis bersifat rahasia, aman dan berisi
informasi mutakhir yang dapat dipertanggungjawabkan, mudah dibaca dan
dilengkapi ( Wijono, Djoko, 1999 : 80 ).
Dalam rangka menciptakan keseragaman penyelengaraan Rekam Medis di
Rumah Sakit, maka perlu adanya buku pedoman penyelengaraan rekam medis di
Rumah Sakit Umum Daerah dr. Soedomo Trenggalek yang mengacu pada
Permenkes Nomor 269/Menkes/Per/III/2008, serta buku BPPRM revisi I dari
DEPKES tahun 2006.
Dengan diberlakunya BPPRM khusus Rumah Sakit Umum Daerah dr.
Soedomo Trenggalek maka dapat memberikan pedoman kepada seluruh petugas
yang terkait dengan pelayanan Rekam Medis guna meningkatkan mutu
pelayanan dan tercapainya Visi, Misi Rumah Sakit Umum Daerah dr. Soedomo
Trenggalek.
Pada saat ini setiap Rumah Sakit dituntut memiliki Tenaga Kesehatan
Lulusan S1/D3 guna meningkatkan mutu pelayanan kesehatan. Maka dari itu
mahasiswa dituntut untuk lebih berkompetensi, dan perlu diadakan Praktik Kerja
Lapangan di Rumah Sakit. Dengan tujuan untuk mengetahui dan memahami
kinerja Rekam Medis yang ada di Rumah Sakit. Berdasarkan latar belakang
diatas, maka pihak akademi melaksanakan Praktik Kerja Lapangan mulai tanggal
7 Juli – 25 Juli 2014 di Rumah Sakit Umum Daerah dr. Soedomo Trenggalek.
3
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Mengetahui tentang alur dan prosedur rekam medis di Rumah Sakit Umum
Daerah dr. Soedomo Trenggalek pada bulan Juli Tahun 2014.
2. Tujuan Khusus
a. Mengetahui alur dan prosedur pasien dan dokumen rekam medis pasien
rawat jalan, rawat inap, rawat jalan IGD.
b. Mengetahui tentang alur dan prosedur berkas rekam medis rawat jalan,
rawat inap, rawat jalan IGD di Rumah Sakit Umum Daerah dr. Soedomo
Trenggalek.
c. Mengetahui sistem penamaan, sistem penomoran, sistem penyimpanan,
dan sistem penjajaran yang ada di Rumah Sakit Umum Daerah dr.
Soedomo.
d. Mengetahui klasifikasi dan kodefikasi penyakit, masalah-masalah yang
berkaitan dengan kesehatan dan tindakan medis di unit rekam medis
Rumah Sakit Umum Daerah dr. Soedomo pada pemberian ketepatan
kode diagnosa.
C. Manfaat
1. Bagi Mahasiswa
a. Sabagai bahan perbandingan bagi mahasiswa untuk menerapkan ilmu
yang diperoleh selama mengikuti perkuliahan dengan yang di Lapangan.

4
b. Dapat menambah wawasan, pengetahuan dan keterampilan dibidang
rekam medis khususnya alur dan prosedur rekam medis.
2. Bagi Rumah Sakit
Sebagai bahan masukan dan pertimbangan masalah untuk meningkatkan
mutu pelayanan di masa yang akan datang serta menjalin hubungan baik
dengan Akademis.
3. Bagi Akademis
a. Dapat menghasilkan tenaga kerja yang terlatih dibidang pelayanan
rekam medis.
b. Untuk melihat mutu mahasiswa rekam medis apakah layak untuk
menjadi tenaga rekam medis yang baik di rumah sakit.
c. Sebagai contoh untuk membuat laporan atau penelitian.
D. Ruang Lingkup
1. Lingkup Keilmuan
Lingkup ilmu yang digunakan dalam laporan ini adalah ilmu rekam medis dan
informasi kesehatan.
2. Lingkup Materi
Lingkup materi yang digunakan dalam laporan ini adalah alur dan prosedur
rekam medis, MIK, dan KKPMT.
3. Lingkup Metode
Metode yang digunakan dalam laporan ini adalah mengetahui secara langsung
dengan cara mengamati secara langsung, bertanya, membaca, diskusi dan

5
melaksanakan secara langsung, mahasiswa ikut serta dalam pelaksanaan
kegiatan tersebut.
4. Lingkup Obyek
Sasarannya adalah di unit rekam medis Rumah Sakit Umum Daerah dr.
Soedomo.
5. Lingkup Waktu
Dilaksanakan mulai tanggal 7 Juli sampai dengan 25 Juli 2014.

6
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Rekam Medis
1. Pengertian Rekam Medis
Mengacu pada Permenkes Nomor 269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam
Medis, bahwa:
Rekam Medis adalah keterangan tertulis maupun yang terekam tentang
identitas,anamnesa, penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan
dan tindakan medis yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang
di Rawat Inap, Rawat Jalan, maupun Pelayanan Gawat Darurat.
Informasi didalam rekam medis bersifat rahasia dan mutakhir karena hal
ini menjelaskan hubungan yang khusus antara pasien dan dokter yang wajib
dilindungi, hal ini tertuang dalam Peraturan Pemerintah No.10 Tahun 1966
tentang wajib simpan rahasia kedokteran.
a. Yang diwajibkan menyimpan rahasia ialah :
1) Tenaga Kesehatan yang ikut memberikan pelayanan kesehatan secara
langsung kepada pasien.
2) Dokter umum atau spesialis atau gigi yang praktek dilingkungan
Rumah Sakit.
6
7
3) Mahasiswa kedokteran yang bertugas dalam lapangan pemeriksaan,
pengobatan atau perawatan, dan orang ahli yang ditetapkan oleh
Menteri Kesehatan.
b. Yang di maksud dengan informasi yang mutakhir ialah :
1) Semua tindakan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan harus segera
ditulis atau dicatat setelah tindakan selesai dilakukan pada berkas
rekam medis (Up To Date).
2. Fungsi Rekam Medis
Fungsi utama rekam medis adalah untuk menyimpan data dan
informasi pelayanan pasien . Agar fungsi itu tercapai, beragam metode
dikembangkan secara efektif seperti dengan melaksanakan ataupun
mengembangkan sejumlah sistem, kebijakan,dan proses pengumpulan,
termasuk menyimpanya secara mudah di akses disertai dengan keamanan
yang baik. (Gemala Hatta, 2013: 85)
3. Tujuan Rekam Medis
Menurut (Gemala Hatta, 2013 : 80-81) bahwa Tujuan Rekam Medis memiliki
2 tujuan, yakni :
a. Tujuan Primer Rekam Medis Kesehatan
1) Bagi Pasien
a) Mencatat jenis pelayanan yang telah diterima sebagai bukti
pelayanan.
8
b) Memungkinkan tenaga kesehatan dalam menangani kondisi resiko
pasien.
c) Mengetahui biaya pelayanan.
2) Bagi pihak Pemberian Pelayanan Kesehatan
a) Membantu kelanjutan pelayanan (sarana komunikasi).
b) Menggambarkan keadaan penyakit dan penyebab (sebagai
pendukung diagnostik kerja).
c) Menunjang pengambilan keputusan tentang diagnosis dan
pengobatan.
d) Menilai dan mengelola resiko perorangan pasien.
e) Memfasilitasi pelayanan sesuai dengan pedoman praktik klinis.
f) Mendokumentasi faktor resiko pasien.
g) Menilai dan mencatat keinginan serta kepuasan pasien.
h) Menghasilkan rencana pelayanan.
i) Menetapkan saran pencegahan atau promosi kesehatan.
j) Sarana pengingat para klinis.
k) Menunjang pelayanan pasien.
l) Mendokumentasikan pelayanan yang diberikan.
3) Bagi Manajemen Pelayanan Pasien
a) Mendokumentasikan adanya kasus penyakit gabungan dan
praktiknya.
b) Menganalisis kegawatan penyakit.

9
c) Merumuskan pedoman praktik penanganan resiko.
d) Memberikan corak dalam penggunaan pelayanan.
e) Dasar penelaahan dalam penggunaan sarana pelayanan (utilisasi).
f) Melaksanakan kegiatan menjaga mutu.
4) Bagi Penunjang Pelayanan Pasien
a) Alokasi sumber.
b) Menganalisis kecenderungan dan mengembangkan dugaan.
c) Menilai beban kerja.
d) Mengomunikasikan informasi berbagai unit kerja.
5) Bagi Pembayaran dan Penggantian Biaya
a) Mendokumentasikan unit pelayanan yang memungut biaya
pemeriksaan.
b) Menetapkan biaya yang harus dibayar.
c) Mengajukan klaim asuransi.
d) Mempertimbangkan dan memutuskan klaim asuransi.
e) Menangani pengeluaran.
f) Melaporkan pengeluaran.
g) Menyelenggarakan analisis aktuarial (tafsiran pra penetapan
asuransi).
b. Tujuan sekunder Rekam Medis Kesehatan
1) Edukasi
10
a) Mendokumentasikan pengalaman professional di bidang
kesehatan.
b) Menyiapkan sesi pertemuan dan presentasi.
c) Bahan pengajaran.
2) Peraturan (Regulasi)
a) Bukti pengajuan perkara ke pengadilan (litigasi).
b) Membantu pemasaran pengawasan (surveillance).
c) Bekerja sesuai dengan aturan standar pelayanan.
d) Sebagai dasar pemberian akreditasi bagi professional dan
Rumah Sakit.
e) Membandingkan organisasi pelayanan kesehatan dengan
standar pelayanan yang ada.
3) Riset
a) Mengembangkan produk baru.
b) Melaksanakan riset klinis.
c) Menilai teknologi.
d) Studi keluaran pasien.
e) Studi efektivitas serta analisis manfaat dan biaya pelayanan
pasien.
f) Mengidentifikasi populasi yang berisiko.
g) Mengembangkan registrasi dan basis/pangkalan data (data
base).
11
h) Menilai manfaat dan biaya sistem rekaman.
4) Pengambilan kebijakan
a) Mengalokasikan sumber-sumber.
b) Melaksanakan rencana strategis.
c) Memonitor kesehatan masyarakat.
5) Industry
a) Melaksanakan riset dan pengembangan.
b) Merencanakan strategi pemasaran.
4. Fungsi dan Kegunaan Rekam Medis
a. Sebagai alat komunikasi antar dokter dengan tenaga ahli lainnya yang ikut
ambil bagian di dalam memberikan pelayanan ,pengobatan, perawatan
kepada pasien.
b. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan atau perawatan yang harus
diberikan kepada seorang pasien.
c. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan
penyakit dan pengobatan selama pasien berkunjung atau dirawat dirumah
sakit.
d. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian, dan evaluasi
terhadap kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien.
e. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun dokter
dan tenaga kesehatan lainnya.

12
f. Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan
penelitian dan pendidikan.
g. Sebagai dasar didalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medik
pasien.
h. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan, serta sebagai
bahan pertanggungjawaban dan laporan.
B. MIK (Manajemen Informasi Kesehatan)
Manajemen informasi kesehatan adalah pengelolaan yang memfokuskan
kegiatannya pada pelayanan kesehatan dan sumber informasi pelayanan kesehatan
dengan menjabarkan sifat alami data, struktur dan menerjemahkannya ke berbagai
bentuk informasi demi kemajuan kesehatan dan pelayanan kesehatan pasien atau
masyarakat.
Penanggung jawab manajemen informasi kesehatan berkewajiban untuk
mengumpulkan, mengintregasikan, dan menganalisis data pelayanan kesehatan
primer dan sekunder, meneminasi informasi menata sumber informasi bagi
kepentingan penelitian, pendidikan, perencanaan dan evaluasi pelayanan
kesehatan secara komprehensif dan terintregasi.
(Konsil kedokteran Indonesia, 2006, manual rekam medis)
Perekam medis mampu mengelola rekam medis dan informasi kesehatan
untuk memenuhi kebutuhan pelayanan medis dan kebutuhan informasi kesehatan
sebagai bahan pengambilan keputusan dibidang kesehatan.

13
1. Sistem Penaman
a. Pengertian
Sistem penamaan adalah tata cara penulisan nama seorang pasien dalam
dokumen rekam medis yang bertujuan untuk membedakan antara pasien
satu dengan pasien yang lainnya.
b. Tata Cara Pemberian Nama
1) Penulisan Nama Orang Indonesia
a) Nama Tunggal
Cara penulisan namanya adalah sesuai dengan nama aslinya.
Contoh :
Nama => Jajang, ditulis => Jajang
b) Nama Majemuk
Cara penulisannya adalah sesuai dengan nama aslinya.
Contoh :
Nama => Anton Baskara, ditulis => Anton Baskara.
c) Nama Keluarga
Cara penulisannya adalah dengan menjadikan nama keluarga
sebagai kata utama.
Contoh :
Nama => Basuki Mangunwijaya, ditulis => Mangunwijaya Basuki.

14
d) Nama Marga, Suku.
Cara penulisannya adalah menjadikan nama suku, marga sebagai
kata utama.
Contoh :
Nama => Abdul Hasan Prakoso, ditulis => Prakoso Abdul Hasan.
e) Nama Wanita yang Sudah Menikah
Cara penulisannya adalah menjadikan nama suaminya sebagai kata
utama.
Contoh :
Nama => Erni Johan, ditulis => Johan Erni.
f) Nama Gelar
Cara penulisannya adalah dengan cara menuliskan gelar gelar
dibelakang nama asli di dalam tanda kurung.
Contoh :
Nama =>R.R Murbandini, ditulis => Murbandini (R.R)
g) Nama Bayi Baru Lahir
Cara penulisannya adalah menggunakan nama ibunya.
Contoh :
Nama : Ny. Siti Aisyah, ditulis => By. Ny. Siti Aisyah.
h) Nama Umum / Asli
Contoh :
15
i. Nama Ayu siti, ditulis => Ayu Siti, Ny. (untuk wanita yang
sudah menikah)
ii. Nama Jajang Bahtiar, ditulis => Jajang Bahtiar, Tn. (untuk
lali laki yang sudah menikah).
iii. Nama Melinda Sari, ditulis => Melinda Sari, Nn. (untuk
wanita belum menikah).
iv. Nama Hendra Saputra, ditulis => Hendra Saputra, Sdr.
(untuk laki laki yang belum menikah.)
v. Nama Velin Fahmida, ditulis => Velin Fahmida, An. (untuk
anak di bawah umur 10 th)
2) Penulisan Nama Orang Cina, Korea.
a) Nama Cina
Ditulis seperti dibawah ini :
Le Duc To, ditulis => Le Duc To
b) Nama Korea
Cara penulisannya adalah menjadikan nama asli cina sebagai kata
utama.
Contoh :
Nama => Lee Min Hoo, ditulis => Lee Min Hoo.
3) Penulisan Nama Orang India, Jepang.
Cara penulisannya adalah kata akhir selalu dijadikan kata utama.
Contoh :
16
Nama => Rasyi Gandi, ditulis => Gandi Rasyi.
4) Penulisan Nama Orang Arab, Persia, Turki.
a) Nama Keluarga
Cara penulisannya adalah menjadikan nama keluarga sebagai kata
utama.
Contoh :
Nama => Wallid sungkar, ditulis => Sungkar, Wallid.
b) Nama yang Menggunakan Kata Bin
Ditulis seperti berikut :
Nama => Ali Bin Usman, ditulis => Usman, Ali Bin.
5) Penulisan Nama Orang Eropa, Amerika.
a) Nama Keluarga
Cara penulisannya adalah menjadikan nama keluarga sebagai kata
utama.
Contoh :
Nama => Hendri Dallas, ditulis => Dallas Hendri.
b) Nama Menggunakan Van, Van Den, Van Der, Von.
Contoh :
Nama => Josh Van Honder, ditulis => Honder, Josh Van.
17
2. Sistem Penomoran
a. Sistem Nomor Seri (Serial Numbering System)
1) Pengertian
Sistem nomor seri adalah suatu sistem penomoran dimana setiap
penderita yang berkunjung di rumah sakit selalu mendapatkan nomor
baru.
2) Kelebihan
a) Petugas lebih mudah untuk mengerjakan.
3) Kekurangan
a) Membutuhkan waktu lama untuk mencari dokumen rekan medis.
b) Informasi medis menjadi tidak berkesinambungan.
b. Sistem Nomor Unit (Unit Numbering System)
1) Pengertian
Sistem nomor unit adalah penderita berkunjung pertama kali untuk
berobat jalan atau di rawat,ia akan diberikan satu nomor yang akan
dipakai selamanya untuk kunjungan seterusnya dan rekam medisnya
tersimpan di dalam satu berkas dengan nomor yang sama.
2) Kelebihan
a) Informasi medis dapat berkesinambungan.
b) Semua rekam medis pasien memiliki satu nomor dan terkumpul
dalam satu satu map.

18
3) Kekurangan
a) Membutuhkan waktu lebih lama untuk mencari dokumen rekam
medis.
c. Sistem Nomor Seri-Unit (Serial-Unit Numbering System)
1) Pengertian
Setiap pasien yang berkunjung ke rumah sakit, akan diberikan satu
nomor baru, tetapi rekam medis yang terdahulu digabungkan dan
disimpan di bawah rekam medis dengan nomor yang paling baru.
2) Kelebihan
a) Pelayanan menjadi lebih cepat karena tidak memilih anatara pasien
baru atau pasien lama. Semua pasien yang datang dianggap pasien
baru.
b) Tidak perlu mencari dokumen rekam medis.
3) Kekurangan
a) Petugas menjadi lebih repot setelah selesai pelayanan dan
informasi yang diberikan kepada pasien tidak berkesinambungan.
3. Sistem Penyimpanan
a. Sentralisasi
1) Pengertian
Merupakan sistem penyimpanan dokumen rekam medis dalam satu
folder atau satu tempat penyimpanan yang berisi dokumen rawat inap,
rawat jalan, dan unit gawat darurat.

19
2) Kelebihan
a) Data dan informasi hasil-hasil pelayanan dapat berkesinambungan
karena menyatu dalam satu folder sehingga riwayatnya dapat
dibaca seluruhnya.
b) Mengurangi jumlah biaya yang dapat dipergunakan untuk
peralatan dan ruangan.
c) Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan
karena dokumen rekam medis milik seorang pasien berada dalam
satu folder.
3) Kekurangan
a) Petugas menjadi lebih sibuk karena harus menangani unit rawat
jalan dan unit rawat inap.
b) Tempat penyimpanan dokumen rekam medis harus jaga 24 jam
karena sewaktu-waktu diperlukan untuk pelayanan di UGD yang
buka 24 jam.
b. Desentralisasi
1) Pengertian
Merupakan sistem penyimpanan dokumen rekam medis yang cara
penyimpanannya dipisah antara dokumen rawat jalan, rawat inap, dan
unit gawat darurat yang berbeda tempat, folder atau rak penyimpanan.
2) Kelebihan
a) Efisiensi waktu, sehingga pasien mendapat pelayanan lebih cepat.

20
b) Beban kerja yang dilaksanakan perugas lebih ringan.
3) Kekurangan
a) Terjadi duplikasi dalam pembuatan rekam medis.
b) Biaya yang diperlukan untuk peralatan dan ruang lebih banyak.
4. Sistem Penjajaran
a. Sistem Nomor Langsung (Straight Digit Filing)
1) Pengertian
Sistem penyimpanan dokumen rekam medis dengan menjajarkan
nomor dokumen rekam medis berdasarkan urutan nomor langsung
pada rak penyimpanan.
2) Kelebihan
a) Bila akan mengambil dokumen rekam medis banyak secara
berurutan akan lebih mudah.
b) Mudah melatih petugas-petugas yang harus melaksanakan
pekerjaan penyimpanan tersebut.
3) Kekurangan
a) Petugas harus memperhatikan seluruh angka sehingga mudah
terjadi kekeliruan penyimpanan.
b) Pengawasan kerapian penyimpanan sangat sulit dilakukan.
b. Sistem Angka Akhir (Terminal digit filing)
1) Pengertian
21
nomor dokumen rekam medis berdasarkan urutan nomor rekam medis
dari 2 angka urutan akhir, kemudian 2 angka tengah dan 2 angka
paling awal.
2) Kelebihan
a) Penambahan jumlah dokumen rekam medis selalu tersebar secara
merata ke-100 kelompok didalam rak penyimpanan.
b) Kekeliruan penyimpanan dapat dicegah.
c) Memudahkan dalam perencanaan penyimpanan.
d) Petugas tidak berdesak desakkan disatu tempat.
3) Kekurangan
a) Memerlukan tempat atau ruangan yang lebih besar.
b) Lebih lama dalam melatih petugas yang melaksanakan penjajaran.
c. Sistem angka tengah (Middle digit filing)
1) Pengertian
nomor dokumen rekam medis berdasarkan urutan nomor rekam medis
dari 2 angka tengah, 2 angka awal dan 2 angka akhir.
2) Kelebihan
a) Mudah pengambilan untuk 100 berkas.
b) Pergantian angka tengah mudah dan penyebaran nomor merata
sehingga tanggung jawab petugas dapat dibagi per area.

22
c) Petugas dapat bekerja pada bagian bagian tertentu sehingga
menghindarkan kekeliruan penyimpanan.
3) Kekurangan
a) Memerlukan latihan dan bimbingan yang lebih lama.
b) Terjadi rak rak lowong untuk area tertentu, bila dokumen rekam
medis dialihkan ke area penyimpanan in aktif.
5. Assembling
a. Pengertian
Assembling yaitu salah satu bagian dari unit rekam medis yang berfungsi
sebagai peneliti kelengkapan isi dan perakitan dokumen rekam medis
sebelum disimpan di rak filling.
b. Tugas pokok assembling :
1) Menerima dokumen rekam medis dan sensus harian dari unit-unit
pelayanan.
2) Meneliti kelengkapan isi dan merakit kembali urutan formulir rekam
medis.
3) Mengalokasikan dan mengendalikan nomor rekam medis.
4) Mengendalikan formulir rekam medis dan melaporkan kepada kepala
unit rekam medis mengenai jumlah dan jenis formulir yang telah
digunakan.
5) Mencatat dan mengendalikan dokumen rekam medis yang isinya
belum lengkap dan melaporkan kepada kepala unit rekam medis

23
mengenai ketidaklengkapan isi dokumen dan petugas yang
bertanggungjawab terhadap kelengkapan isi tersebut.
6) Menyerahkan dokumen rekam medis yang sudah lengkap ke petugas
coding dan indexing.
7) Menyerahkan sensus harian ke bagian analis dan pelaporan.
c. Sistem assembling di bagi menjadi 2 :
1) Sistem Perbagian
a) Pengertian
Petugas assembling mengalokasikan nomor rekam medis ke
masing-masing unit yaitu TPPRI, TPPRJ dan UGD dengan jumlah
yang sudah ditentukan.
b) Keuntungan
i. Beban kerja petugas assembling lebih ringan.
c) Kerugian
i. Besar kemungkinan terjadinya nomor ganda.
ii. Kemungkinan nomor ganda lebih banyak sehingga kebutuhan
formulir akan meningkat dan sulit di kontrol.
2) Sistem Terpusat
a) Pengertian
Pasien baru meminta nomor rekam medis sendiri ke bagian
assembling dengan membawa nama dan alamat atau identitas
pasien yang lengkap.

24
b) Keuntungan
i. Jarang terjadi penggandaan nomor rekam medis.
c) Kerugian
i. Menambah beban kerja petugas assembling.
6. Filing
a. Pengertian
Filing yaitu sistem penyimpanan dokumen rekam medis dengan metode
yang telah ditetapkan di rumah sakit tersebut.
b. Tugas pokok Filling :
1) Mengambil dan menyimpan dokumen rekam medis.
2) Menyimpan dokumen rekam medis dengan sistem tertentu sesuai
dengan kebijakan penyimpanan dokumen rekam medis.
3) Memisahkan penyimpanan dokumen aktif dan in aktif. Dikatakan aktif
bila masih aktif berobat dan dikatan inaktif bila tidak berobat dalam
waktu lebih dari 5 tahun terhitung dari tanggal terakhir berobat.
4) Memusnahkan dokumen rekam medis .
5) Menyimpan dokumen rekam medis yang di lestarikan seperti :
a) Identitas pasien.
b) Ringkasan masuk dan keluar pasien
c) Lembar operasi.
d) Lembar identifikasi
e) Pemeriksaan rutin.
25
f) Lembar bayi lahir hidup.
g) Lembar kematian.
6) Mencatat tingkat kehilangan dokumen rekam medis.
7) Melakukan penyisiran atau memeriksa dokumen rekam medis yang
salah letak untuk dikembalikan ke tempat masing-masing.
8) Meretensi dokumen rekam medis sesuai dengan ketentuan yang
ditetapkan sarana pelayanan kessehatan.
9) Mengambil kembali dokumen rekam medis untuk berbagai keperluan.
c. Fungsi filing :
1) Menyimpan dokumen rekam medis yang sudah lengkap.
2) Penyedia dokumen rekam medis untuk berbagai keperluan.
3) Pelindung arsip arsip dokumen rekam medis terhadap kerahasiaan isi
data rekam medis.
4) Pelindung arsip arsip dokumen rekam medis terhadap kerusakan fisik,
kimiawi dan biologis.
d. Formulir dan dokumen yang dibutuhkan :
1) Tracer ( Kartu peminjam dokumen rekam medis )
2) Buku ekspedisi filing.
3) Buku catatan tingkat kehilangan dokumen rekam medis.
4) Buku pertelaan.
5) Buku catatan penggunaan dokumen rekam medis.
6) Folder kosong ( Untuk mengganti sampul rekam medis yang rusak)

26
C. KKPMT (Klasifikasi Dan Kodefikasi Penyakit Dan Masalah terkait)
Perekam medis mampu menetapkan kode penyakit dan tindakan dengan tepat
sesuai klasifikasi yang dilakukan di Indonesia (ICD-10) tentang penyakit dan
tindakan medis dalam pelayanan dan manajemen kesehatan. Kompetensi dasar
didalamnya terdapat pengkodean.
1. Pengertian Coding
Koding adalah pemberian penetapan kode dengan menggunakan huruf
atau angka atau kombinasi huruf dalam angka yang mewal\kili komponen
data. Kegiatan koding dilakukan setelah perakitan dan analisis kelengkapan
berkas. Kegiatan dan tindakan seta diagnosis yang ada didalam Rekam Medis
harus diberi kode dan selanjutnya di indeks agar memudahkan pelayanan pada
penyajian informasi untuk menunjang fungsi perencanaan, manajemen dan
riset bidang kesehatan.
Kode klasifikasi penyakit menggunakan Klasifikasi penyakit revisi 10
(ICD – 10) yang kepanjangannya International Statistical Classification of
Diseases and Related Health Problems (ICD-10 edisi 1terbit 1992-4, edisi
2004) menggunakan kode kombinasi abjad dan angka (alpha numeric).
(Gemala Hatta,2013 : 333 )
2. Tujuan Coding
Kode klasifikasi menurut WHO (World Health Organization) bertujuan untuk
menyeragamkan nama dan golongan penyakit, cedera, gejala dan faktor yang
mempengaruhi kesehatan (RI, Depkes, 2006 : 59).

27
3. Tata cara Pengkodeaan dengan ICD-10
a. Tentukan tipe pernyatan yang akan dikode, dan buka volume 3
alphabetical indeks (kamus).bila pernyataan adalah istilah penyakit atau
cedera atau kondisi lain yang terdapat pada Bab I-XIX dan XXI (volt.1),
gunakanlah ia sebagai ‘lead-term’ untuk dimanfaatkan sebagai panduan
menelusuri istilah yang dicari pada seksi I indeks ( vol 3). Bila
pernyataan adalah penyebab luar (external cause) dari cedera (bukan
nama penyakit) yang ada di BAB XX (volume 1), lihat dan cari kodenya
pada seksi II di index (volume 3).
b. ‘Lead Tearm’ (kata panduan) untuk penyakit dan cedera biasanya
merupakan kata benda yang memaparkan kondisi patologisnya.
Sebaiknya jangan menggunakan istilah kata benda anatomi, kata sifat
atau kata keterangan sebagai kata panduan. Walaupun demikian
,beberapa kondisi ada yang di ekspresikan sebagai kata sifat atau eponim
(menggunakan nama penemu) yang tercantum di dalam index sebagai
“lead term”
c. Baca dengan saksama dan ikuti petunjuk catatan yang muncul di bawah
istilah yang akan di pilih pada volume 3.
d. Baca istilah yang terdapat dalam tanda kurung “( )” sesudah lead term
(kata dalam kurung tidak akan mempengaruhi kode). Istilah lain yang ada
di bawah lead term (dengan tanda (-) minus=idem=ident) dapat

28
mempengaruhi nomor kode, sehingga semua kata kata diagnostic harus
diperhitungkan).
e. Ikuti secara hati hati setiap rujukan silang (cross refences) dan perintah
see dan see also yang terdapat dalam indeks
f. Lihat daftar tabulasi (volume 1) untuk mencari nomor kode yang paling
tepat. Lihat kode 3 karakter di indeks dengan tanda minus pada posisi
keempat yang berarti bahwa isian untuk karakter keempat itu ada didalam
volume 1 dan merupakan posisi tambahan yang tidak ada dalam indeks
(vol.3). perhatikan juga perintah untuk mencantumkan kode tambahan
(addtionel code) serta aturan cara penulisan dan pemanfaatannya dalam
pengembangan indeks penyakit dan dalam sistem pelaporan morbiditas
dan mortalitas.
g. Ikuti pedoman inclusion dan exclusion pada kode yang dipilih atau
bagian bawah suatu bab (capture), blok, kategori, atau sub kategori.
h. Tentukan kode yang anda pilih.
i. Lakukan analisis kuantitatif dan kualitatis data diagnosis yang dikode
untuk pemastian kesesuaiannya dengan pernyataan dokter tentang
diagnosis utama diberbagai lembar formulir rekam medis pasien, guna
menunjang aspek legal rekam medis yang dikembangkan. (Gemala Hatta,
2013 : 139)
29
BAB III
HASIL PENGAMATAN / HASIL PRAKTIK LAPANGAN
A. Gambaran umum Rumah Sakit Umum Daerah dr. Soedomo Trenggalek
1. Sejarah Rumah Sakit Umum Daerah dr. Soedomo Trenggalek
Cikal bakal berdirinya RSUD dr. Soedomo Trenggalek di mulai sejak
pemerintah kolonial Belanda pada masa Bupati XI yang bernama
Purbonagoro. Pada masa itu pemerintah colonial mendirikan Rumah Sakit
yang berlokasi di Jalan Wahidin Sudirohusodo.Hal ini ditandai dengan adanya
prasasti yang dipasang dipintu gerbang Rumah Sakit berbunyi “DIDIRIKAN
RUMAH SAKIT TRENGGALEK TAHUN 1931”.
Tahun 1946 sampai dengan 1948 Rumah Sakit dibawah jawatan
kesehatan yang dibawah kepemimpinan dr. Djasjoes. Tahun 1948 terjadi
CLASH sehinga pelayanan kesehatan diahlikan ke rumah seorang dokter pada
masa itu.
Pada masa Bupati Moeprapto (1950-1958) dibangun rumah sakit baru
yang berlokasi di jalan dr. Soetomo, dibawah kepemimpinan dr. Soedomo
yang merupakan kepala jawatan kesehatan, dengan ijin operasional Keputusan
Bupati Trenggalek Nomor:B/1336/B.1/1956 tertangal 28 Nopember 1956.
Ketika itu bangunan rumah sakit masih sebatas bagian depan berbentuk U.
Tahun 1968 dikembangkan bangunan gedung ke belakang yang berupa
bangsal wanita (ruang obgyn saat ini).
29
30
Sejak tahun 1971 secara bertahap pembangunan fisik berdiri sampai
saat ini, diantaranya adalah gedung dapur, bedah sentral, radiologi dan
flamboyan,ruang klas III,ruang instalasi sterelisasi sentral.
Tahun 1982 berdasar Surat Edaran Menteri Dalam Negeri Nomor
061/5268/SJ tanggal 29 Juni 1982 tentang Pembentukan Organisasi dan Tata
Kerja Rumah Sakit Umum Daerah terjadi kelembagaan baru.
Tahun 1983 berdasar Instruksi Gubernur Kepala Daerah Tingkat I
Jawa Timur Nomor 16 Tahun 1983 tentang Pedoman Organisasi dan Tata
Kerja Rumah Sakit Umum Daerah Tingkat II Kelas C dan D serta instruksi
Gubernur Kepala Daerah Tingkat I Jawa Timur Nomor 26 Tahun 1983
tentang Perubahan Pedoman Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit Umum
Daerah Tingkat II Klas C dan D, terbit Peraturan Daerah Tingkat II
Trenggalek Nomor 17 Tahun 1984 tentang susunan organisasi dan tata kerja
Rumah Sakit Umum Daerah Kelas C Kabupaten Daerah Tingkat II
Trenggalek. Hal ini dikuatan dengan penetapan MENPAN Nomor 177 Tahun
1997 tanggal 6 Nopember 1997 dalam lampiran VI-2 Nomor urut 13 item 7
dan Surat Keputusan MENKES Nomor 105/MENKES/SK/II/1998 tanggal 15
Februari 1998.
Kelembagaan RSUD dr. Soedomo mengalami beberapa kali
perubahan sebagai berikut:

31
Peraturan Daerah Kabupaten Trenggalek nomor 17 Tahun 1984
tentang susunan Organisasi dan tata kerja RSUD Kelas C Kabupaten Daerah
Tingkat II Trenggalek hingga tahun 1996.
Perda Nomor 36 Tahun 1996 tentang organisasi dan tata kerja Rumah
Sakit Umum Daerah dr. Soedomo Kabupaten Daerah Tingkat II Trenggalek.
Perda Nomor 1 Tahun 2002 yang kemudian dicabut dan diatur
kembali dengan Perda nomor 6 Tahun 2003 tentang Pembentukan dan
Susunan Organisasi Rumah Sakit Umum Daerah dr. Soedomo Kabupaten
Trenggalek.
Perda Nomor 4 Tahun 2008 tentang Organisasi dan Tata Kerja
inspektorat. Badan Perencanaan Pembangunan Daerah dan Lembaga Teknis
Daerah Kabupaten Trenggalek hingga saat ini.
Pengelolaan dan penatausahaan keuangan rumah sakit juga mengalami
berapakali perubahan. RSUD dr. Soedomo melaksanakan uji coba unit
swadana berdasar Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 38 Tahun
1991 tentang Unit Swadana dan tata cara pengelolaan keuangan yang diikuti
dengan keputusan Bupati Trenggalek Nomor 658 Tahun 1997 tentang Unit
Swadana dan tata cara pengelolaan keuangan.
Penetapan Rumah Sakit dr. Soedomo Trenggalek sebagai Unit
Swadana diatur dengan Perda Nomor 10 Tahun 2000, sedangkan dasar
pengelolaan keuangan diatur dengan keputusan Bupati nomor 224 Tahun
2000 yang kemudian dirubah menjadi Keputusan Bupati nomor 58 Tahun

32
2005 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan RSUD dr. Soedomo
Kabupaten Trenggalek.
Tahun 2010 RSUD dr. Soedomo ditetapkan sebagai BLUD dengan
keputusan Bupati Nomor 188.45/518/406.013/2010 tentang Penetapan Rumah
Sakit Umum Daerah dr. Soedomo sebagai Badan Layanan Umum Daerah.
2. Visi, Misi, Motto, Janji layanan, Komitmen dan Budaya Kerja Rumah
Sakit
a. Visi :
Rumah Sakit yang selalu berkembang seiring dengan perkembangan
masyarakat,bermutu serta professional di bidang pelayanan kesehatan.
b. Misi:
1) Meningkatnya pelayanan administrasi dan manajemen Rumah Sakit.
2) Meningkatkan pelayanan kesehatan yang paripurna, bermutu dan
terjangkau oleh seluruh lapisan masyarakat.
3) Meningkatkan fasilitas sarana dan prasarana serta sumber dana yang
lain didalam mengdukung tingkat perkembangan Rumah Sakit.
4) Meningkatkan kerjasama dengan pihak ketiga/swasta dan pelayanan
kesehatan lainya dalam pelaksanaan rujukan dan pelayanan kesehatan.
5) Meningkatkan sumberdaya manusia dan profesionalisme petugas
malalui pendidikan dan pelatihan.
c. Motto :
“Kesembuhan dan Kepuasan anda kepedulian kami”

33
d. Janji Layanan :
“Memberikan pelayanan sepenuh hati mengutamakan kualitas pelayanan
yang bermutu serta professional”.
e. Komitmen Peningkatan Kinerja Pelayanan
Dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan publik di Kabupaten
Trenggalek kami berkomitmen untuk:
1) Menyelenggarakan pelayanan publik yang bermutu sesuai dengan
standar secara konsisten, transparan, akuntabel dan berkelanjutan.
2) Memperhatikan keluhan masyarakat, terbuka terhadap kritik dan
menindaklanjuti pengaduan terhadap keluhan secara cepat dan tuntas
dengan prinsip tidak saling dirugikan.
3) Memanfaatkan teknologi kesehatan, teknologi informasi dan
berkesinambungan melakukan inovasi untuk meninkatkan kualitas
pelayanan publik.
Demikian komitmen peningkatan kinerja pelayanan publik ini
kami buat, dalam rangka menjaga dan mempertahankan prestasi
pelayanan publik sebagai pertangungjawaban kinerja kami kepada
masyarakat.
f. Budaya Kerja :
”Catur Bakti Kami Kepada Masyarakat “
1) Kesederhanaan
2) Keterbukaan
34
3) Keramahan
4) Kecepatan dan ketepatan
3. Direktur RSUD dr.Soedomo dan masa kepemimpinannya
a. Tahun 1956 – 1971 : dr. Soedomo
b. Tahun 1971-1982 : dr. M. Soeparno
c. Tahun 1982-1984 : dr. Haryoko Wiharjo
d. Tahun 1984-1991 : dr. Moedjiarto
e. Tahun 1991-1998 : dr. Palgunadi
f. Tahun 1998–2006 : dr. Noto Budianto,MM
g. Tahun 2006-2009 : dr. H. Sardjono Baskoro,M.Si
h. Tahun 2009- Nop 2010 : dr. H. Agus Haridjono,Sp.PD
i. Nop 2010 - 2013 : dr. Noto Budianto,MM
j. 2013 - sekarang : dr. Saeroni. MMRS
4. Data Dasar Rumah Sakit
a. Nama Rumah Sakit : RSUD dr. Soedomo Trenggalek
Alamat : Jl. dr. Soetomo No. 2 Trenggalek
Telepon : 0355 – 793110
Fax : 0355 – 793110
E-mail : rsuddrsoedomo.trenggalek@yahoo.co.id
Website :www.rsudtrenggalek.com
35
b. Status Kepemilikan : PEMKAB Trenggalek
c. Kelas Rumah Sakit : Type C
Instruksi Gubernur No. 16 Tahun 1983
SKMenkes No. 3 /MENKES / SK / IV/
1987
d. No Registrasi Rumah sakit : 3503011
e. Luas Lahan : 19.710 m²
f. Luas Bangunan
Lantai Bawah : 9.460.89 m²
Lantai Atas : 1.620.89 m²
g. Kapasitas Tempat Tidur RS tersedia : 166 Tempat Tidur
Kelas :
1) Kelas Utama : 17 TT
2) Kelas I : 47 TT
3) Kelas II : 24 TT
4) Kelas III : 78 TT
h. Ketenagaan Rumah Sakit
1) Tenaga Medis : 31 Orang
2) Tenaga Non Medis : 134 Orang
3) Tenaga Para Medis Keperawatan : 208 Orang
4) Tenaga Paramedic Non Keperawatan :75 Orang

36
5. Daftar Nama Tenaga Medis RSUD dr. Soedomo Kabupaten Trenggalek
a. Dokter Spesialis
1) Tenaga Tetap
a) dr. H. Fatah Subiantoro,Sp.B.
b) dr. Bambang Widiatmoko ,Sp OG.
c) dr. Ali Zainuddin AR, Sp M.
d) dr. H. Joko Susilo , Sp.p
e) dr. Gatot Subroto , Sp.S
f) dr. RosariListiana , Sp.S
g) dr.Agus Dahana, Sp PD
h) dr. Dedi Rusmanto, Sp.PD
i) dr.Timotheus Eltin Widijatmoko, Sp.PK
j) dr. Sujud, Sp.THT-KL
2) Tenaga tidak tetap
a) dr. L.Kusbandono, Sp.KK
b) dr. Heri Susanto, Sp.OG
c) dr. Tri Hartono, Sp.A
d) dr Arif Fakhrudin, IKA
e) dr.Agung Harijono, Sp.PD
b. Dokter Umum
1) dr.Kristyo Suwasiyanto
2) dr.Niken Suharsi
37
3) dr.Fonyta Sugianto
4) dr.T.M Liliek Rahayu
5) dr.Dwi Joedi Astuti
6) dr.Endang Lestari
7) dr. Wiji Kusbiyah
8) dr.M.Ali Widagdo
9) dr.Titin Suciantin
10) dr.M Kartikanuddin
11) dr.Suryawan Widodo
12) dr.Endri Sulistyani
13) dr.Kun Iman Suharto
14) dr. Dian Junianto R.Wakiran
15) dr.Lina Tuwuh Yuwanti
16) dr.Tri Rika Ernawati
17) dr.Rina Mawarti
18) dr.Sabilarrusydi
c. Dokter Gigi
1) drg.Widarbo
2) drg. M.Qirom
6. Daftar Nama Pejabat RUSD dr.Soedomo Kabupaten Trenggalek :
a. Direktur : Dr. H.Saeroni, M.M.R.S
b. Kepala Tata Usaha : Sigit Wahyudi, SE

38
c. Kepala Bidang Pelayanan Medis : Dr. Barus
d. Kepala bidang keperawatan : H.Rufianto, SKM
e. Kepala Bidang Pengendalian dan Pelaporan :Drs.Yahya Kusuma,MM
f. Kasubbag Umum dan Perencanaan : Nursodin, SKM
g. Kasubbag Keuangan : Ibu Lis
h. Kasi Pelayanan Medis :RR Rusti Sakundhari,
SKM, MM
i. Kasi Penunjang Medis : Djiono SST
j. Kasi Keperawatan :Mudjiardatiningsih,
S.Kep.Ners
k. Kasi Sarana dan Prasarana Keperawatan : Prastowo, SKM
l. Kasi Rekam Medis : Dra. Susini
m. Kasi Evaluasi dan Pelaporan : Erna Widyawati, SE
7. Retribusi Rawat Inap ( Akomodasi ) Perhari
a. Kelas III : Rp 35.000
b. Kelas II : Rp 40.000
c. Kelas I : Rp 50.000
d. Kelas Utama :
1) Kelas Utama I : Rp 220.000
2) Kelas Utama II : Rp 180.000
3) Kelas Utama III :Rp 150.000

39
8. Wilayah Rujukan
RSUD dr. Soedomo termasuk Rumah Sakit dengan tipe Kelas C, dan
merupakan Rumah Sakit rujukan bagi Puskesmas-Puskesmas yang berada di
wilayah Kabupaten Trenggalek, meliputi :
a. Trenggalek
b. Tugu
c. Pogalan
d. Karangan
e. Suruh
f. Dongko
g. Gandusari
h. Durenan
i. Kampak
j. Watulimo
k. Munjungan
l. Bendungan
m. Panggul
n. Pule
9. Jenis Pelayanan
Jenis pelayanan yang dilaksanakan oleh RSUD dr. Soedomo Kabupaten
Trenggalek meliputi :
40
a. Pelayanan loket yang diselenggarakan oleh Pelayanan Administrasi
Terpadu atau disingkat PAT. Terdiri dari tiga jenis loket berdasarkan jenis
pasien,yaitu loket umum,askes,jamkesmas,BPJS,jamkesda dan SPM.
b. Pelayanan Rawat Jalan :
1) Poli Spesialis Penyakit Dalam
Diantaranya melayani EKG dan pengukuran tekanan darah.
2) Poli Spesialis Anak
Diantaranya melayani imunisasi dan oral hygiene (stomatitis).
3) Poli Spesialis Bedah
Diantaranya melayani Pasang gips,insisi,eksisi.
4) Poli Spesialis Obsgyn dan Ginecologi
Diantaranya melayani tindakan cryo,USG,KB (implant, IUD), IVA,
Pap smear.
5) Poli Spesialis Mata
Diantaranya melayani refraksi,stel kacamata,dan tetes obat mata.
6) Poli Spesialis Paru
Diantaranya melayani tes pleura.
7) Poli Spesialis Syaraf
Diantaranya melayani injeksi venacrop IC/IM,abdomen cateter.
8) Poli spesialis THT
Diantaranya melayani sporling dan serumen.
9) Poli spesialis dan kelamin(buka 1 bulan sekali)

41
10) Poli gigi dan mulut
Diantaranya malayani protesia gigi lepas/cekat ortodensia,dan tambal
gigi laser.
11) Poli Rehabilitasi medic
Diantaranya melayani senam bayi ,senam asma, senam ibu hamil,
senam ibu nafas,pijat bayi dan latihan post stroke.
12) Poli Umum
Diantaranya melayani injeksi parises dan surat sehat.
13) Poli Gizi
Diantaranya melayani ijeksi konsultasi gizi
c. Rawat inap
1) Ruang Kelas III
2) Ruang Kelas II
3) Ruang Kelas I (Melati dan Kenanga)
4) Ruang Kelas Utama (Pavilium)
d. Instalasi Gawat Darurat (IGD)
Di antaranya melaksanakan palayanan:
1) Pemeriksa pelayanan 24 jam
2) Pelayanan gawat darurat 24 jam
3) Pemeriksaan penunjang 24 jam (EKG,lab(DL),Radiologi)
e. Pelayanan kegawatdarurat dengan kasus :24 jam
1) Resusitasi
42
2) Luka bakar
3) Trauma
4) Fraktur close
5) Stroke
6) THT
7) Dll
f. Instalasi Radiologi
Diantaranya melaksanakan pelayanan:
1) CT scan kontras (kepala)
2) Foto radiografi tanpa kontras (Thorax,scall,extremitas atas-
bawah,pelucis, abdomen,vertebri )
3) USG (abdomen)
g. Instalasi Farmasi
1) Pelayanan ODD(one day Dosse)
2) Pelayanan antar (pasien rawat inap)
3) Pelayanan farmasi klinik
4) Pelayanan Informasi Obat
h. Instalasi Patologi Klinik
Diantaranya malaksanakan pelayanan:
1.) Pemeriksaan darah lengkap (DL) dengan alat Cell Counter
2.) Pemeriksaan kimin klinik dengan spektropotometer

43
3.) Pemeriksaan lain lain
a) Elektrolit dengan alat Ilyte
b) Urinalisis (uropopel,verif,mindray)
i. Instalasi Bedah Sentral
1) Obsgynar
a) Sectio Caesar
b) MOW ( LOTAL = Laparoscopy Oklusi Tuba Anesthesi Lokal )
c) KET = kehamilan Ektopik Terggangu/Kehamilan diluar
Kandungan
d) Myoma tumor kandungan
e) Cyste
2) Bedah
a) Appendic/Usus Buntu
b) Hernia
c) Batu Buli-buli
d) Struma
e) Prostat (BPH)
f) Tumor Payudara
g) Kelloid
h) Hidrocele
i) Circumsisi
44
j) Amputasi
k) Lypom
l) Ganglyon
m) Biopsi
3) Mata
a) Catarac
b) Glaucoma
4) THT
a) Amandel
b) Abcess Mandibula
j. Pelayanan Perawatan Intensif (ICU)
k. Instalasi Sentral Sterilisasi
Diantaranya melaksanakan pelayanan :
1) Loundry
2) Sterilisasi alat
3) Kasa / Kapas steril
l. Instalasi Gizi
m. Instalasi Pemeliharaan Sarana Prasarana Rumah Sakit
Diantaranya melaksanakan pelayanan pembakaran sampah medis.
n. Pelayanan Ambulance
o. Pelayanan Medical Cek Up (MCU)
p. Pelayanan Visum at Repertum

45
q. Pelayanan Unit Perpaduan Masyarakat
Pengaduan melalui :
1) Sekretariat Pengaduan Masyarakat
2) Kotak Saran
3) SMS Pengaduan dengan Nomor : 081259339940
r. Pelayanan Humas dan Informasi
Informasi dapat dilihat melalui Website :www.rsudtrenggalek.com
s. Pelayanan kamar Jenazah
Diantaranya melaksanakan pelayanan :
1) Otopsi
2) Pemulasaraan Jenazah
3) Pengawetan Jenazah
B. Manajemen Informasi Kesehatan (MIK)
1. Alur Pasien Rawat Jalan

46
Mulai Menyiapkan dokumen dan
Catatan yang diperlukan.
Lama Baru
Kunjungan
Ya Tidak Buat KIB

KIB?
KIUP,dok.
RM.
KIB Tanyakan
nama cari di Kiup
Catat di buku
komputer Register dan
Tulis No. entry di komp. Dok.RM
RM,nama pasien
KIUP
tanggal & nama
KIB
poli di tracer.
Pesan untuk
Dibawa bila Register pesan untuk

pendaftaran
Kembali. Di bawa bila
Tracer kembali
Tracer Loket
Tracer Pasien
Pasien
Dok.RM Serahkan
Dok.RM. Dok RM ke Loket
poliklinik.
Dok.RM
Poliklinik
Sumber : Buku BPPRM

47
2. Prosedur Pasien Rawat Jalan :
a. Pasien datang ketempat pendaftaran.
b. Petugas melakukan identifikasi dengan cara entry data dikomputer meliputi :
identitas dan data social serta keluhan pasien.
c. Petugas membuatkan kartu berobat apabila pasien baru dan menyerahkan KIB
tersebut kepada pasien untuk selalu di bawa jika berobat.
d. Petugas rekam medis menyiapkan rekam medis pasien berdasarkan tracer yang
tercetak sesuai data pasien.
e. Menyerahkan rekam medis kepada petugas helper untuk dikirim sesuai klinik
tujuan.
f. Petugas klinik yang menerima rekam medis melakukan cek dikomputer dan
menyerahkan kepada dokter klinik.
g. Dokter pemeriksa mencatat riwayat penyakit, hasil pemeriksaan, diagnosa, terapi
yang ada hubungannya dengan penyakit pada pasien.
h. Setelah selesai pelayanan petugas klinik menyerahkan kepada petugas helper
untuk dikembalikan ke rekam medis.
i. Petugas rekam medis memeriksa kelengkapan rekam medis jika tidak lengkap
rekam medis dikembalikan untuk segera dilengkapi.
j. Petugas rekam medis memproses rekam medis yang sudah lengkap dengan cara
entry data di computer yang biasa disebut sensus harian rawat jalan.
k. Rekam medis yang telah lengkap dan sudah di proses disimpan kembali sesuai
nomor rekam medis.

48
3. Alur Dokumen Paien Rawat Inap
Menyiapkan dok.RM & Mulai TPPRI buka selama

Formulir-formulir yang akan 24 JAM
Digunakan untuk pelayanan RI Dok. RM Pasien diantar oleh
Beritahu bagian filling agar Adm.note petugas UGD,URJ
Dicarikan dok. RMnya atau datang berdasar
Rujukan Dr. dari luar
Ya Tidak RS
Pernah
Buat dok.RM baru
dirawat
& beri No.RM
Untuk px.baru
Dok. RM Buatkan KIB &
DRM baru
lama
KIB KIUP
KIUP
Menyerahkan pasien
& dok. RM-RI
Mencatat ke register
RI.
Dok.RM-RI Loket Pasien

Register RI
URI URM
Sumber : Buku BPPRM

49
4. Prosedur Pasien Rawat Inap :
a. Setiap pasien yang membawa surat pengantar masuk rumah sakit dari dokter
klinik, dokter IGD menghubungi tempat pendaftaran pasien rawat inap atau
pendaftaran, sedangkan untuk pasien rujukan dari luar pasien terlebih dahulu di
periksa oleh dokter jaga di IGD.
b. Pasien mendaftar dengan menunjukkan kartu identitas pasien bagi pasien baru,
untuk pasien lama cukup menunjukkan kartu berobat petugas pendaftaran
menghubungi ruang perawatan untuk menentukan kamar, kemudian petugas
pendaftaran mencatat dibuku register pasien rawat inap dan entry data
dikomputer, serta menyiapkan rekam medis rawat inap baru meliputi pengisian
data identitas pasien.
c. Petugas pendaftaran menyerahkan rekam medis beserta pasien kepada helper
untuk diantar ke ruang perawatan yang dituju.
d. Pasien beserta rekam medisnya diterima dan dicatat dibuku register ruangan dan
entry data ke computer.
e. Dokter yang merawat mencatat riwayat penyakit, hasil pemeriksaan,
diagnose,terapi serta semua tindakan yang diberikan kepada pasien pada
lembaran lembaran rekam medis pasien menandatanganinya. Perawat atau bidan
mencatat pengamatan mereka terhadap pasien dan pertolongan perawatan yang
mereka berikan kepada pasien ke dalam catatan perawat atau bidan dan
membubuhkan tanda tangan, serta mengisi lembar grafik, suhu, nadi dan
pernafasan seorang pasien.

50
f. Dokter penanggung jawab pasien menandatangani form DPJP (dokter
penanggung jawab pasien).
g. Selama diruang perawatan, perawat atau bidan menambah lembaran lembaran
sesuai dengan kebutuhan pelayanan yang diberikan kepada pasien.
h. Perawat atau bidan berkewajiban membuat sensus harian yang memberikan
gambaran mutasi pasien mulai jam 00.00-24.00 dengan cara entry data
dikomputer.
i. Petugas ruang perawatan memeriksa kelengkapan rekam medis pasien sebelum
dikembalikan ke rekam medis.
j. Setelah pasien keluar rumah sakit (KRS), berkas rekam medis pasien
dikembalikan ke rekam medis paling lambat 2x24 jam setelah pasien keluar
secara lengkap dan benar.
k. Petugas rekam medis menerima dan melakukan entry data pengembalian rekam
medis.
l. Petugas rekam medis merakit (assembling) rekam medis sambil melakukan
analisa kelengkapan rekam medis. Rekam medis yang tidak lengkap
dikembalikan atau diserahkan kepada seksi terkait untuk segera dilengkapi.
m. Rekam medis yang telah lengkap dan sudah diproses disimpan kembali sesuai
nomor rekam medisnya.
5. Alur Dokumen Pasien IGD

51
Mulai
Disiapkan jenis & jumlah dok.
Dok. RM & RM IGD dan catatan yang
Selama pasien dirawat, NRM terisi data diperlukan setiap hari setiap
Pengantar diwawancarai dasar pasien. Pergangantian jaga pada pagi
Untu ditulis data dasar RM hari,dok.RM&diserahterimakan
pasien di DRM IGD petugas berikutnya
Pemeriksaan tindakan,
terapi dicatat di dok.RM
Tidak Perlu Pem. Ya

penunjang ?
Ya
Tidak Rawat Inap? Ya
Dilakukan
k)
Pemeriksaan
S.Kematian Dok.RM
S.ket.sakitl) Adm.note.
S.Rujukan
m)
Dok.RM
n)
Rek. Laporan hasil
o) Pem- Loket pendaf.
pem.penunjang
bayaran
p) IGD Rawat Inap
q)
r) Loket IGD
Pasien Membuat
Pembayaran
SHIGD
SHIGD
Dok.R
URM
SHIGD = Sensus Harian IGD
Sumber : Buku BPPRM
52
6. Prosedur Pasien IGD :
a. Pasien datang ke tempat IGD.
b. Petugas melakukan identifikasidengan cara entry data dikomputer
meliputi : identitas dan data social serta keluhan pasien, jika kondisi
pasien gawat maka langsung dibuatkan rekam medis dan di tangani oleh
petugas dan dokter jaga IGD.
c. Petugas pendaftaran membuatkan kartu berobat apabila pasien baru dan
menyerahkan KIB tersebut kepada pasien untuk selalu di bawa saat
berobat.
d. Petugas rekam medis menyiapkan rekam medis pasien berdasarkan tracer
yang tercetak sesuai data pasien.
e. Menyerahkan rekam medis kepada petugas helper untuk di kirim sesuai
klinik tujuan.
f. Petugas pendaftaran yang menerima rekam medis melakukan cek di
computer dan menyerahkan kepada dokter dan petugas IGD.
g. Dokter mencatat riwayat penyakit, hasil pemeriksaan, diagnosis, terapi
yang ada relefansi dengan penyakitnya pada rekam medis pasien.
h. Setelah selesai pelayanan petugas IGD menyerahkan kepada petugas
helper untuk dikembalikan ke rekam medis.
i. Petugas rekam medis memeriksa kelengkapan rekam medis jika tidak
lengkap rekam medis dikembalikan untuk segera di lengkapi.

53
j. Petugas rekam medis memproses rekam medis yang sudah lengkap
dengan cara entry data dikomputer yang biasa disebut sensus harian rawat
jalan.
k. Rekam medis yang telah lengkap dan sudah di proses disimpan kembali
sesuai nomor rekam medisnya.
7. Sistem Penamaan
Di Rumah Sakit Umum Daerah dr. Soedomo menggunakan sistem
penamaan umum dalam mengisi dokumen rekam medis yang bertujuan untuk
membedakan antara pasien satu dengan pasien yang lainnya.
Contoh :
a. Nama Ayu siti, ditulis => Ayu Siti, Ny. (untuk wanita yang sudah
menikah).
b. Nama Jajang Bahtiar, ditulis => Jajang Bahtiar, Tn. (untuk lali laki yang
sudah menikah).
c. Nama Melinda Sari, ditulis => Melinda Sari, Nn. (untuk wanita belum
menikah).
d. Nama Hendra Saputra, ditulis => Hendra Saputra, Sdr. (untuk laki laki
yang belum menikah.)
e. Nama Velin Fahmida, ditulis => Velin Fahmida, An. (untuk anak di
bawah umur 10 th).

54
8. Sistem Penomoran
Di RSUD Dr. Soedomo Trenggalek Penomoran yang digunakan
adalah pemberian nomor cara unit (unit numbering system) yaitu setiap pasien
yang berkunjung hanya diberikan satu nomor rekam medis baik untuk
kunjungan rawat jalan maupun rawat inap. Pada saat pasien datang pertama
kali ke rumah sakit diberikan satu nomor yang akan dipakai selamanya untuk
kunjungan berikutnya, sehingga rekam medis pasien hanya tersimpan dalam
satu berkas dibawah satu nomor yang sama.
a. Kelebihan Pemberian Nomor Cara Unit
i. Informasi medis dapat berkesinambungan.
ii. Semua rekam medis pasien memiliki satu nomor dan terkumpul dalam
satu satu map.
b. Kekurangan Pemberian Nomor Cara Unit
i. Membutuhkan waktu lebih lama untuk mencari dokumen rekam
medis.
Di RSUD Dr. Soedomo Trengalek cara penyimpanan lokasi dokumen rekam
medis adalah sistem desentralisasi. Sistem desentralisasi merupakan sistem
penyimpanan dokumen rekam medis yang cara penyimpanannya dipisah
antara dokumen rawat jalan, rawat inap, dan unit gawat darurat yang berbeda
tempat, folder atau rak penyimpanan.
a. Kelebihan Sistem Desentralisasi

55
1) Efisiensi waktu, sehingga pasien mendapat pelayanan lebih cepat.
2) Beban kerja yang dilaksanakan perugas lebih ringan.
b. Kekurangan Sistem Desentralisasi
1) Terjadi duplikasi dalam pembuatan rekam medis.
2) Biaya yang diperlukan untuk peralatan dan ruang lebih banyak.
Di RSUD dr. Soedomo Trenggalek menggunakan sistem penjajaran yaitu
sistem nomor langsung (straight numbering system). Sistem nomor langsung
yaitu sistem penyimpanan dokumen rekam medis dengan menjajarkan nomor
dokumen rekam medis berdasarkan urutan nomor langsung pada rak
penyimpanan.
a. Kelebihan Sistem Nomor Langsung
1) Bila akan mengambil dokumen rekam medis banyak secara berurutan
akan lebih mudah.
2) Mudah melatih petugas-petugas yang harus melaksanakan pekerjaan
penyimpanan tersebut.
b. Kekurangan
1) Petugas harus memperhatikan seluruh angka sehingga mudah terjadi
kekeliruan penyimpanan.
2) Pengawasan kerapian penyimpanan sangat sulit dilakukan.

56
11. Assembling
Perakitan dan pengendalian penggunaan rekam medis baik baru maupun lama
merupakan salah satu tugas dan tanggung jawab rekam medis yang dilakukan
oleh petugas sub bagian assembling.
Selain itu sub bagian assembling juga melakukan penganalisaan mutu
terhadap rekam medis yaitu dengan memeriksa atau mereview isi rekam
medis yang mengandung unsur ketidaklengkapan baik pengisian maupun
jumlah lembaran lembaran rekam medis.
a. Tugas pokok dan fungsi assembling :
1) Sebagai pengendali penggunaan rekam medis serta sebagai pintu
pertama penerimaan rekam medis yang telah diisi oleh seksi pelayanan
diluar seksi rekam medis.
2) Memeriksa kelengkapan rekam medis dan menyerahkan rekam medis
yang tidak lengkap kepada seksi pelayanan yang bersangkutan untuk
dilengkapi.
3) Melepas formulir yang tidak terpakai dan merakit kembali sesuai
urutan yang berlaku.
12. Filing
Sistem penyimpanan rekam medis di RSUD dr.Soedomo Trenggalek
secara desentralisasi yaitu adanya pemisahan antara rekam medis poli
klinikdan rekam medis pasien rawat inap dan sistem penjajarannya
menggunakan menyimpan sistem nomor langsung (straight numerical) RM

57
aktif baik RM rawat jalan, IGD, rawat inap maupun hasil hasil pemeriksaan
penunjang semua disimpan dalam satu map sesuai nomor rekam medis
masing masing pasien. Sedangkan untuk penyimpanan RM inaktif disimpan
terpisah dari ruang penyimpanan RM aktif.
Lama penyimpanan rekam medis adalah 5 tahun untuk aktif, dan 4
tahun untuk inaktif. Rekam medis IGD baru disimpan dalam tempat tersendiri
tidak digabung dengan rekam medis yang lain, hal ini bertujuan untuk
mengekfektif dan efisiensi rak penyimpanan.
C. KKPMT (Klasifikasi Dan Kodefikasi Penyakit Dan Masalah terkait)
Setelah dilakukan proses perakitan dan analisa kelengkapan secara kualitatif
dan kuantitatif dari bagian assembling kemudian dilakukan proses pengkodean
dan pengindekan. Dalam proses pengkodean menggunakan buku ICD X dan ICD
9 CM sedangkan pengindekan dilakukan dengan cara memasukkan data (entry
data) dikomputer.
1. Tugas pokok Coding dan indeksing :
a. Pengkode dan pengindeks berfungsi sebagai penentudan pencatat kode
dan indeks yang diperlukan untuk analis data RM.
D. Tata Cara Pemusnahan Arsip Rekam Medis di Rumah Sakit Umum Daerah
dr. Soedomo Trenggalek
1. Jadwal Retensi Arsip Rekam Medis
Untuk pertama kalinya sebelum melakukan proses pemusnahan harus terlebih
dahulu ditetapkan jadwal Retensi Arsip Rekam Medis sebagai berikut :

58
a. Umum
No Kelompok Aktif Inaktif Keterangan

RJ RI RJ RI
Perawatan
th
1 Umum 5th 5 2th 2th Jalan
Perawatan
2 Mata 5th 10th 2th 2th Inap
3 Jiwa 10th 5th 5th 5th
4 Ortopedia 10th 10th 2th 2th
5 Kusta 15th 15th 2th 2th
Keterangan
6 Obat 15th 15th 2th 2th
7 Jantung 10th 10th 2th 2th
8 Paru 5th 10th 2th 2th
b. Anak : Diretensi menurut kebutuhan tertentu
c. KIUP, Register, Indeks, disimpan permanen atau abadi
d. Retensi berkas-berkas Rekam Medis berdasarkan penggolongan penyakit
Rumah Sakit harus membuat ketentuan sendiri bila retensinya lebih lama
dari ketentuan umum yang ada, antara lain untuk :
1) Riset dan Edukasi.
2) Kasus-kasus terlibat hokum (legal aspek) ninimal 23 tahun setelah ada
ketetapan hukum.
3) Untuk kepentingan umum.
4) Penyakit jiwa, Ketergantungan obat, Orthopedi, Kusta.
5) Mata.
6) Perkosaan.
59
7) HIV.
8) Penyesuaian kelamin.
9) Pasien orang asing.
10) Kasus adopsi.
11) Baya Tabung.
12) Cangkok Organ.
13) Plastik Rekontruksi.
e. Retensi berdasarkan diagnosa
1) Masing – masing Rumah Sakit berdasarkan keputusan Komite Rekam
Medis atau Komite Medis menetapkan jadwal Retensi dari diagnosis
tertentu, bila lebih dari ketentuan umum dengan pertimbangan nilai
guna.
2) Indikator Nilai Guna
a. Primer :
ii. Administrasi.
iii. Hukum.
iv. Keuangan.
v. Iptek.
b. Sekunder :
i. Pembuktian.
ii. Sejarah.
60
f. Tata Cara Penilaian Berkas Rekam Medis Dalam Proses Pemusnahan
. Alur Proses
PEMINDAH BERKAS RM BERKAS RM IN
AN AKTIF AKTIF
DI NILAI TIM
PENELAI
PENYUS RM ADA
UTAN NILAI GUNA
RM TIDAK
BERKAS
RM ADA NILAI
GUNA
BERKAS RM DIMUSNAK
RUSAK TIDAK AN TIM
TERMASUK PEMUSNAH
BERKAS RM DILESTARI A
TERTENTU KAN
g. Tata Cara Pemindahan Berkas Rekam Medis Aktif Menjadi Berkas
Rekam Medis In Aktif
1) Dilihat dari tanggal kunjungan terakhir.
2) Setelah 5 tahun dari kunjungan terakhir tersebut berkas dipisahkan di
ruang lain atau terpisah dari berkas Rekam Medis aktif.
3) Berkas rekam medis in aktif dikelompokkan sesuai dengan tahun
terakhir kunjungan.
h. Tata Cara Penilaian

61
1) Berkas rekam medis in aktif yang dinilai adalah berkas rekam medis
telah 2 tahun in aktif.
2) Indikator yang digunakan untuk menilai berkas rekam medis in aktif.
a. Seringnya rekam medis digunakan untuk pendidikan dan
penelitian.
b. Nilai guna
i. Primer
i) Administrasi,
ii) Hukum.
iii) Keuangan.
iv) Iptek.
ii. Sekunder
i) Pembuktian.
ii) Sejarah.
3) Lembar rekam medis yang dipilah.
a) Ringkasan masuk dan keluar.
b) Resume.
c) Lembar Operasi.
d) Identifikasi bayi.
e) Lembar persetujuanLembar kematian.
4) Berkas rekam medis tertentu disimpan di ruang rekam medis in aktif.

62
5) Lembar rekam medis sisa dan berkas rekam medis yang rusak tidak
terbaca dipisahkan untuk dimusnahkan.
6) Tim penilai dibentuk dengan SK Direktur beranggotakan Komite
Rekam Medis atau Komite Medis, petugas rekam medis senior,
perawat senior dan tenaga lain yang terkait.
i. Tata Cara Pemusnahan
1) Pembentukan Tim Pemusnahan dari unsur Rekam Medis dan Tata
Usaha dengan SK Direktur Rumah Sakit.
2) Tim pembuat pertelaan.
3) Pelaksanaan pemusnahan.
a) Dibakar :
i. Menggunakan Incenerator.
ii. Dibakar biasa.
iii. Dicacah, dibuat bubur.
iv. Pihak ke III disaksikan oleh Tim Pemusnah.
b) Tim Pemusnah membuat Berita Acara Pemusnahan yang
ditandatangani Ketua dan Sertariat dan diketahui Direktur Rumah
Sakit.
c) Berita Acara Pemusnahan Rekam Medis, yang asli disimpan di
Rumah Sakit, lembar ke 2 dikirim kepada Pemilik Rumah Sakit.
d) Khusus untuk arsip Rekam Medis yang sudah rusak atau tidak
terbaca dapat langsung dimusnahkan dengan terlebih dahulu

63
membuat pernyataan diatas kertas segel oleh Direktur Rumah
Sakit.
Tabel 3.1
Jumlah Kunjungan Pasien Poli Dalam di
RSUD dr. Soedomo Trenggalek
Tanggal 8 - 24 Juli 2014
Jumlah Kunjungan Pasien di
NO Tanggal Poli Dalam
1 08/07/2014 62
2 10/07/2014 91
3 11/07/2014 0
4 12/07/2014 82
5 14/07/2014 56
6 15/07/2014 49
7 16/07/2014 45
8 17/07/2014 52
9 18/07/2014 0
10 19/07/2014 48
11 21/07/2014 50
12 22/07/2014 55
13 23/07/2014 54
14 24/07/2014 57
Grafik
Kunjungan Pasien di Poli Dalam
100
80
60
40
20
0
8/7/2014
12/7/2014
10/7/2014
11/7/2014
14/07/2014
15/07/2014
16/07/2014
17/07/2014
18/07/2014
19/07/2014
21/07/2014
22/07/2014
23/07/2014
24/07/2014
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
64
Analisa Data
Sesuai data yang fakta di RSUD Dr.Soedomo Trengalek di bagian poli
penyakit dalam kunjungan pasien yang tertinggi yaitu pada tangal 10-07-2014 dengan
total pasiennya yaitu 91 orang dan pasien terendah yaitu pada tangal 16-07-2014
dengan total pasiennya yaitu 45 orang.

65
Tabel 3.2
Jumlah Kunjungan Pasien Poli Paru di
NO Tanggal Poli Paru
1 08/07/2014 8
2 10/07/2014 19
3 11/07/2014 0
4 12/07/2014 24
5 14/07/2014 7
6 15/07/2014 13
7 16/07/2014 12
8 17/07/2014 22
9 18/07/2014 0
10 19/07/2014 17
11 21/07/2014 15
12 22/07/2014 14
13 23/07/2014 13
14 24/07/2014 18
Grafik
KUNJUNGAN PASIEN DI
POLI PARU
40
24 22
19 17 18
13 12 15 14 13
20 8 7
0 0
0
08/07/2014
10/07/2014
11/07/2014
12/07/2014
14/07/2014
15/07/2014
16/07/2014
17/07/2014
18/07/2014
19/07/2014
21/07/2014
22/07/2014
23/07/2014
24/07/2014
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
66
Analisa Data
penyakit paru kunjungan pasien yang tertinggi yaitu pada tangal 12-07-2014 dengan
dengan total pasien yaitu 7 orang.

67
Tabel 3.3
Jumlah Kunjungan Pasien Poli Syaraf di
NO Tanggal Poli Syaraf
1 08/07/2014 64
2 10/07/2014 59
3 11/07/2014 0
4 12/07/2014 78
5 14/07/2014 33
6 15/07/2014 49
7 16/07/2014 45
8 17/07/2014 56
9 18/07/2014 0
10 19/07/2014 62
11 21/07/2014 45
12 22/07/2014 55
13 23/07/2014 66
14 24/07/2014 51
Grafik
KUNJUNGAN PASIEN DI BAGIAN

POLI SYARAF
78
80
64 66
70 59 62
56 55
60 49 51
45 45
50
40 33
30
20
10 0 0
0
08/07/2014
10/07/2014
11/07/2014
12/07/2014
14/07/2014
15/07/2014
16/07/2014
17/07/2014
18/07/2014
19/07/2014
21/07/2014
22/07/2014
23/07/2014
24/07/2014
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
68
Analisa Data
penyakit syaraf kunjungan pasien yang tertinggi yaitu pada tangal 12-07-2014 dengan

69
Tabel 3.4
Jumlah Kunjungan Pasien Poli Bedah di
NO Tanggal Poli Bedah
1 08/07/2014 15
2 10/07/2014 22
3 11/07/2014 0
4 12/07/2014 21
5 14/07/2014 19
6 15/07/2014 20
7 16/07/2014 22
8 17/07/2014 23
9 18/07/2014 0
10 19/07/2014 21
11 21/07/2014 31
12 22/07/2014 20
13 23/07/2014 17
14 24/07/2014 15
Grafik

POLI BEDAH
35 31
30
25 22 21 22 23 21
19 20 20
20 17
15 15
15
10
5 0 0
0
08/07/2014
10/07/2014
11/07/2014
12/07/2014
14/07/2014
15/07/2014
16/07/2014
17/07/2014
18/07/2014
19/07/2014
21/07/2014
22/07/2014
23/07/2014
24/07/2014
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
70
Analisa Data
Sesuai data yang fakta di RSUD Dr.Soedomo Trengalek di bagian poli bedah
kunjungan pasien yang tertinggi yaitu pada tangal 21-07-2014 dengan total
pasiennya yaitu 31 orang dan pasien yang terendah yaitu pada tangal 08-07-2014 dan
pada tanggal 24-07-2014 dengan total pasiennya yaitu15 orang.

71
Tabel 3.5
Jumlah Kunjungan Pasien Poli Anak di
NO Tanggal Poli Anak
1 08/07/2014 6
2 10/07/2014 11
3 11/07/2014 0
4 12/07/2014 4
5 14/07/2014 4
6 15/07/2014 9
7 16/07/2014 9
8 17/07/2014 7
9 18/07/2014 0
10 19/07/2014 4
11 21/07/2014 9
12 22/07/2014 14
13 23/07/2014 8
14 24/07/2014 15
Grafik

POLI ANAK
15
16 14
14
11
12
9 9 9
10 8
7
8 6
6 4 4 4
4
2 0 0
0
08/07/2014
10/07/2014
11/07/2014
12/07/2014
14/07/2014
15/07/2014
16/07/2014
17/07/2014
18/07/2014
19/07/2014
21/07/2014
22/07/2014
23/07/2014
24/07/2014
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
72
Analisa Data
Sesuai data yang fakta di RSUD Dr.Soedomo Trengalek di bagian poli anak,
pasiennya yaitu 15 orang dan pasien yang terendah yaitu pada tangal 12-07-2014,
pada tanggal 14-07-2014 dan pada tanggal 19-07-2014 dengan total pasiennya yaitu4
orang.
73
Tabel 3.6
Jumlah Kunjungan Pasien Gigi di

NO Tanggal Poli Gigi
1 08/07/2014 2
2 10/07/2014 8
3 11/07/2014 1
4 12/07/2014 3
5 14/07/2014 4
6 15/07/2014 4
7 16/07/2014 5
8 17/07/2014 0
9 18/07/2014 1
10 19/07/2014 2
11 21/07/2014 9
12 22/07/2014 5
13 23/07/2014 6
14 24/07/2014 4
Grafik

POLI GIGI
9
9 8
8
7 6
6 5 5
5 4 4 4
4 3
3 2 2
2 1 1
1 0
0
08/07/2014
10/07/2014
11/07/2014
12/07/2014
14/07/2014
15/07/2014
16/07/2014
17/07/2014
18/07/2014
19/07/2014
21/07/2014
22/07/2014
23/07/2014
24/07/2014
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
74
Analisa Data
Sesuai data yang fakta di RSUD Dr.Soedomo Trengalek di bagian poli gigi,
pada tanggal 18-07-2014 dengan total pasiennya yaitu 1 orang.

75
Tabel 3.7
Jumlah Kunjungan Pasien Poli Umum di
Tanggal 8 - 24
No. Tanggal Jumlah Pasien.
1 08/07/2014 9
2 10/07/2014 3
3 11/07/2014 6
4 12/07/2014 1
5 14/07/2014 2
6 15/07/2014 0
7 16/07/2014 5
8 17/07/2014 39
9 18/07/2014 45
10 19/07/2014 59
11 21/07/2014 38
12 22/07/2014 11
13 23/07/2014 3
14 24/07/2014 3
Grafik
Kunjungan Pasien di
Poli Umum
60
50
40
30
20
10
0
8/7/2014
11/7/2014
10/7/2014
12/7/2014
14/07/2014
15/07/2014
16/07/2014
17/07/2014
18/07/2014
19/07/2014
21/07/2014
22/07/2014
23/07/2014
24/07/2014
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
76
Analisa Data
Sesuai data yang fakta di RSUD Dr.Soedomo Trengalek di bagian poli umum,
pasiennya yaitu 59 orang dan pasien yang terendah yaitu pada tangal 12-07-2014

77
Tabel 3.8
Jumlah Kunjungan Pasien Poli Mata di
1 08/07/2014 9
3 10/07/2014 3
4 11/07/2014 6
5 12/07/2014 1
7 14/07/2014 2
9 16/07/2014 5
10 17/07/2014 39
11 18/07/2014 45
12 19/07/2014 59
14 21/07/2014 38
15 22/07/2014 11
16 23/07/2014 3
17 24/07/2014 3
Grafik
Kunjungan Pasien di
Poli Mata
60
50
40
30
20
10
0
8/7/2014
10/7/2014
11/7/2014
12/7/2014
14/07/2014
16/07/2014
17/07/2014
18/07/2014
19/07/2014
21/07/2014
22/07/2014
23/07/2014
24/07/2014
1 3 4 5 7 9 10 11 12 14 15 16 17
78
Analisa Data
Sesuai data yang fakta di RSUD Dr.Soedomo Trengalek di bagian poli mata,

79
Tabel 3.9
Jumlah Kunjungan Pasien Poli Kandungan di
1 08/07/2024 16
2 10/07/2014 18
3 11/07/2014 0
4 12/07/2014 14
5 14/07/2014 12
6 15/07/2014 13
7 16/07/2014 26
8 17/07/2014 11
9 18/07/2014 0
10 19/07/2014 16
11 21/07/2014 24
12 22/07/2014 16
13 23/07/2014 18
14 24/07/2014 17
Grafik
Kunjungan Pasien di
Poli Kandungan
30
25
20
15
10
5
0
8/7/2014
10/7/2014
11/7/2014
12/7/2014
14/7/2014
15/7/2014
16/7/2014
17/7/2014
18/7/2014
19/7/2014
21/7/2014
22/7/2014
23/7/2014
24/7/2014
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
80
Analisa Data
kandungan, kunjungan pasien yang tertinggi yaitu pada tangal 16-07-2014 dengan
total pasiennya yaitu 26 orang dan pasien yang terendah yaitu pada tangal 17-07-2014

81
Tabel 3.10
Jumlah Kunjungan Pasien Poli THT di
NO TGL MASUK Jumlah Kunjungan Pasiendi Poli THT
1 8/7/2014 8
2 10/7/2014 3
3 11/7/2014 0
4 12/7/2014 0
5 14/7/2014 8
6 15/7/2014 10
7 16/7/2014 9
8 17/7/2014 0
9 18/7/2014 0
10 19/7/2014 0
11 21/7/2014 16
12 22/7/2014 14
13 23/7/2014 14
14 24/7/2014 7
Grafik
Kunjungan Pasien di Poli THT

16
14
12
10
8
6
4
2
0
8/7/2014
15/7/2014
21/7/2014
10/7/2014
11/7/2014
12/7/2014
14/7/2014
16/7/2014
17/7/2014
18/7/2014
19/7/2014
22/7/2014
23/7/2014
24/7/2014
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
82
Analisa Data
Sesuai data yang fakta di RSUD Dr.Soedomo Trengalek di bagian poli THT,

83
Tabel 3.11 Kunjungan Pasien Rawat Inap

RSUD dr.Soedomo Trenggalek
Tanggal 8-24 juli 2014
No. Tanggal Jumlah pasien rawat inap
1. 8/7/2014 32
2. 10/7/2014 26
3. 11/7/2014 35
4. 12/7/2014 32
5. 14/7/2014 18
6. 15/7/2014 33
7. 16/7/2014 26
8. 17/7/2014 29
9. 18/7/2014 14
10. 19/7/2014 14
11. 21/7/2014 37
12. 22/7/2014 20
13. 23/7/2014 23
14. 24/7/2014 20
Grafik
Jumlah pasien rawat inap

40
35
30
25
20
15
10
5
0
08/07/2014
10/07/2014
11/07/2014
12/07/2014
14/07/2014
15/07/2014
16/07/2014
17/07/2014
18/07/2014
19/07/2014
21/07/2014
22/07/2014
23/07/2014
24/07/2014
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.

84
Analisa Data
Sesuai data yang fakta di RSUD Dr.Soedomo Trengalek di Rawat Inap,
pada tanggal 19-07-2014 dengan total pasiennya yaitu 14 orang.

85
STRUKTUR ORGANISASI REKAM MEDIS
DIREKTUR A
KOMITE KABID
MEDIS PENGADILIAN DAN
PELAPORAN
SUB KOMITE KASIR REKAM KASI EVOLUASI

REKAM MEDIS MEDIS DAN LAPORAN
REGISTRASI ASSEBL KODING FILLING ANALISING

PASIEN ING DAN DAN
INDEXING RESPORTING
86
BAB IV
PEMBAHASAN
A. Sistem Rekam Medis Di Rumah Sakit Umum Daerah dr. Soedomo
Trenggalek
1. Sistem Penomoran
Sistem penomoran di Rumah Sakit Umum Daerah dr.Soedomo
Trenggalek sudah dilakukan secara Unit Numbering System yang bertujuan
agar tidak terjadi nomor ganda. Penderita yang datang ke rumah sakit
terkadang masih ada yang mempunyai 2 nomor rekam medis. Hal ini
disebabkan karena petugas kurang teliti dalam mengecek data pasien, dimana
pengecekan data ini dilakukan untuk mengetahui apakah pasien tersebut sudah
pernah berobat atau belum. Sistem penomoran yang digunakan rumah sakit
umum daerah dr. Soedomo Trenggalek ini sudah sesuai dengan ketentuan
ketentuan yang ada pada rekam medis.
2. Sistem Penamaan
Sistem penamaan yang digunakan di rumah sakit umum daerah dr.
Soedomo Trenggalek sudah sesuai dengan ketentuan pada buku pedoman
penyelenggaraan rekam medis, yaitu nama pasien ditulis dengan nama asli
sesuai dengan kartu identitas seperti KTP/SIM maupun pasport. Dan untuk
penulisan nama bayi jika belum punya nama ditulis dengan nama ibu “By.
Ny”.
86
87
Sistem penyimpanan dokumen rekam medis menggunakan sistem
desentralisasi sudah sesuai dengan ketentuan pada rekam medis, yakni
dokumen rawat inap dan rawat jalan disimpan dalam keadaan terpisah.
Dokumen rekam medis dipindahkan dari rak aktif dan di simpan di rak in
aktif dalam jangka waktu 2 tahun setelah kunjungan terakhir. Dokumen rekam
medis yang ada di rak in aktif dalam jangka waktu 5 tahun di hitung dari
tahun terakhir kunjungan diretensi dan dipilah dokumen yang bernilai guna
yang tidak bernilai guna bisa dimusnahkan.
Sistem penjajaran di Rumah Sakit Umum Daerah dr.Soedomo
Trenggalek sudah dilakukan dengan menggunakanStraight Digit Filing yang
sudah sesuai ketentuan rekam medis. Pada penyimpanan di rawat jalan dan
rawat inap sering terjadi salah pemasukan dokumen rekam medis ke rak filing,
sehingga memperlambat pencarian dokumen rekam medis. Kurang luasnya
rak penyimpanan pada Rumah Sakit Umum daerah dr.Soedomo Trenggalek
dapat mempersulit pada saat menata dokumen rekam medis ke rak filing.
Maka perlu adanya perluasan ruangan dan rak kosong untuk tempat dokumen
rekam medis selanjutnya.

88
B. Alur dan Prosedur Penerimaan Pasien Serta Dokumen Rekam Medis Pasien
Rawat Jalan, Rawat Inap dan Gawat Darurat.
1. Alur dan prosedur pasien rawat jalan
Di Rumah Sakit Umum Daerah dr. Soedomo Trenggalek petugas
pendaftaran pernah terjadi kesalahan saat pencatatan poli yang dituju pasien.
Sehingga pasien menunggu lebih lama di poli yang ingin dituju namun tidak
di panggil karena berkas rekam medis pasien tidak ada di poli karena petugas
salah mendistribusikan dokumen rekam medis.
2. Alur dan prosedur pasien rawat inap
Di Rumah Sakit Umum Daerah dr. SoedomoTrenggalek, seharusnya
jika ada pasien lama yang akan rawat inap diambilkan dokumen yang ada di
rak filling dengan menggunakan tracer,bukan membuatkan dokumen yang
baru, sehingga terdapat dokumen ganda.
C. Rekam Medis Bagian Assembling
Di RumahSakitUmum Daerah dr. Soedomo Trenggalek penggunaan
formulir rekam medis untuk di bagian rawat inap tidak dapat di control dengan
baik. Karena petugas selalu membuatkan dokumen rekam medis yang baru.
Sehingga membutuhkan banyak biaya untuk penyediaan formulir rekam medis
dan menimbulkan dokumen rekam medis ganda.
D. Rekam Medis Bagian Filing
Di Rumah Sakit Umum Daerah dr. Soedomo Trenggalek penyimpanan
dokumen rekam medis yang ada di rak filing belum maksimal masih ada
89
dokumen rekam medis yang berserakan dilantai karena kurangnya rak
penyimpanan. Seharusnya dokumen aktif dan in aktif tidak dijadikan satu tempat
sebaiknya dipisahkan antara rak aktif dan rak in aktif.
Gambar 4.1 rak penyimpanan dokumen rekam medis

90
Gambar 4.2 Rak penyimpanan dokumen yang berserakan karena kurangnya rak
penyimpanan
91
Gambar 4.3 kartu berobat bagian depan
Gambar 4.4 kartu berobat bagian belakang

92
E. Rekam Medis Bagian Coding
Di Rumah Sakit Umum Daerah dr.Soedomo Trenggalek petugas saat
mengkode diagnosa sudah hafal dengan sebagian kode diagnosa. Namun jika
petugas masih ragu atau lupa, petugas melihat dibuku ICD X untuk
ketepatannya.
Tabel 4.1 HASIL PENGKODEAN DIAGNOSA
NOMOR REKAM
NO PENYAKIT KODE
MEDIS
1. 29 29 83 DHF A91
2. 29 29 96 DM E11
3. 29 29 45 Dyspepsia K30
4. 24 13 48 Pharingitis Acute J02.9
5. 29 31 71 Dengue Fever A90
6. 29 33 67 Nephrolithiasis N20.0
7. 21 55 70 Tonsilitis Crhonic J35.0
8. 28 33 82 Tonsilitis Acute J03
9. 29 07 90 CKD N18.9
10. 26 69 97 Melena K92.1
11. 29 05 25 Polyneurophaty G62.9
12. 29 27 85 Diphteria A36.9
13. 29 30 66 CHF I50
14. 29 24 90 Anemia D64.9
15. 27 76 12 Effusi pleura J90
16. 15 74 58 Stroke Pendarahan I61.9
17. 29 26 07 Rhinitis Alergi J30.4
18. 29 29 04 Faringitis Acute J02.9
19. 29 27 12 Polyneuropathy G62.9
20. 29 20 79 Dyspepsia K30
21. 29 31 72 Colic Abdomen R10.4
22. 20 41 59 Stroke Infark I63.3
93
Trombotik
23. 29 27 93 CVA Lama I69.3
24. 29 20 98 Chepalitis G04.9
25. 29 28 60 Epilepsi G40.9
26. 29 09 70 Atrial Fibrilation I48
27. 29 24 90 Urticaria L50.9
28. 29 09 13 Ascites R18
29. 19 27 13 CHF I50.0
30. 29 25 93 DHF A91
31. 29 21 23 Ileus Obstruksi K56.6
32. 29 21 18 Bradycardia R00.1
33. 29 22 48 Contusion Muscle T14.6
34. 29 22 99 CRF N18.9
35. 29 25 45 Dengue Fever A90
36. 29 23 96 Rheumatic M79.0
37. 29 26 91 Hypertyroid E05.9
Asphyxia
38. 19 66 81 P21.1
Moderate
39. 29 25 53 Diare Acute A09.9
40. 29 10 10 Anemia Deficiency D50.9
41. 29 27 30 Hyperbilirubinemia P59.9
42. 29 25 66 Bronchopneumonia J18.0
43. 29 17 59 GEA A09.9
44. 29 26 18 Epilepsy G40.9
94
BAB V
PENUTUP
A. Kesimpulan
Berdasarkan hasil pengamatan selama Praktik Kerja Lapangan di pelayanan
Rekam Medis, tentang Alur dan Prosedur Rekam Medis, Alur dan Prosedur
Berkas Rekam Medis di Rumah Sakit Umum Daerah dr. Soedomo Trenggalek
dapat diambil kesimpulan bahwa:
1. Pelayanan Rekam Medis sudah sesuai dengan Standart Pelayanan Minimal.
2. Alur dan Prosedur Rekam Medis sudah memenuhi Standart Rekam Medis.
3. Alur dan Prosedur Berkas Rekam Medis sudah Sistematis.
4. Sistem dokumentasi yang dilakukan di Rumah Sakit Umum Daerah dr.
Soedomo Trenggalek sudah berjalan cukup baik. Dimana sistem penomoran
yang dilakukan menggunakan sistem penomoran secara unit, dan sistem
penamaan dilakukan secara langsung, sedangkan sistem penyimpanannya
dilakukan secara desentralisasi dengan sistem penjajaran menggunakan
Straight Digit Filing.
B. Saran
Beberapa saran yang dapat kami sampaikan selama Praktik Kerja Lapangan di
Rumah Sakit Umum Daerah dr. Soedomo Trenggalek :
1. Perlu adanya pelatihan kepada para tenaga medis bahwa pentingnya
kelengkapan pengisian berkas rekam medis.
94
95
2. Analisa ketepatan pengkodean penyakit Perlu di adakan pelatihan agar petugas
lebih mahir dan lebih spesifik dalam mengkoding suatu penyakit.
3. Jika ada pasien lama sebaiknya jangan dibuatkan Dokumen Rekam Medis
baru, karena dapat terjadi penggandaan Dokumen Rekam Medis pasien.
4. Kartu Berobat Pasien sebarusnya dibuat dari bahan anti air, agar tidak mudah
robek dan rusak.
5. Perlu adanya perluasan ruangan penyimpanan Dokumen Rekam Medis agar
lebih mudah untuk pengambilan Dokumen Rekam Medis.

96
Daftar Pustaka
Hatta, Gemala R (2013). Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan Di Sarana
Pelayanan Kesehatan, Jakarta : Universitas Indonesia.

Belakang

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Belakang

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

1

Rekam Medis merupakan unit yang paling bertanggung jawab terhadap

pengumpulan, pengolahan dan pelaporan data yang dihasilkan tersebut menjadi

Rekam Medis di bagi menjadi beberapa bagian, yaitu pelaksanaan Registrasi,

pelaksana Sensus Harian & Assembling, pelaksana Coding & Indexing,

pelaksana penyimpanan & peminjaman pelaksana evaluasi & pelaporan.

Bagian-bagian tersebut merupakan sistem yang ada diluar rekam medis

penunjang medis yang kesemuanya merupakan tempat dimulainya pencatatan

terhadap data medis pasien.

Rumah Sakit setidaknya harus menyelenggarakan rekam medis yang

diagnosis, perjalanan penyakit, proses pengobatan dan tindakan medis serta

informasi mutakhir yang dapat dipertanggungjawabkan, mudah dibaca dan

dilengkapi ( Wijono, Djoko, 1999 : 80 ).

Dalam rangka menciptakan keseragaman penyelengaraan Rekam Medis di

Permenkes Nomor 269/Menkes/Per/III/2008, serta buku BPPRM revisi I dari

DEPKES tahun 2006.

Dengan diberlakunya BPPRM khusus Rumah Sakit Umum Daerah dr.

Soedomo Trenggalek maka dapat memberikan pedoman kepada seluruh petugas

yang terkait dengan pelayanan Rekam Medis guna meningkatkan mutu

Lapangan di Rumah Sakit. Dengan tujuan untuk mengetahui dan memahami

Daerah dr. Soedomo Trenggalek pada bulan Juli Tahun 2014.

rawat jalan, rawat inap, rawat jalan IGD.

c. Mengetahui sistem penamaan, sistem penomoran, sistem penyimpanan,

d. Mengetahui klasifikasi dan kodefikasi penyakit, masalah-masalah yang

berkaitan dengan kesehatan dan tindakan medis di unit rekam medis

Rumah Sakit Umum Daerah dr. Soedomo pada pemberian ketepatan

a. Sabagai bahan perbandingan bagi mahasiswa untuk menerapkan ilmu

yang diperoleh selama mengikuti perkuliahan dengan yang di Lapangan.

b. Dapat menambah wawasan, pengetahuan dan keterampilan dibidang

rekam medis khususnya alur dan prosedur rekam medis.

2. Bagi Rumah Sakit

Sebagai bahan masukan dan pertimbangan masalah untuk meningkatkan

a. Dapat menghasilkan tenaga kerja yang terlatih dibidang pelayanan

b. Untuk melihat mutu mahasiswa rekam medis apakah layak untuk

menjadi tenaga rekam medis yang baik di rumah sakit.

c. Sebagai contoh untuk membuat laporan atau penelitian.

rekam medis, MIK, dan KKPMT.

dengan cara mengamati secara langsung, bertanya, membaca, diskusi dan

melaksanakan secara langsung, mahasiswa ikut serta dalam pelaksanaan

Dilaksanakan mulai tanggal 7 Juli sampai dengan 25 Juli 2014.

1. Pengertian Rekam Medis

Mengacu pada Permenkes Nomor 269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam

Rekam Medis adalah keterangan tertulis maupun yang terekam tentang

identitas,anamnesa, penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan

di Rawat Inap, Rawat Jalan, maupun Pelayanan Gawat Darurat.

tentang wajib simpan rahasia kedokteran.

a. Yang diwajibkan menyimpan rahasia ialah :

1) Tenaga Kesehatan yang ikut memberikan pelayanan kesehatan secara

langsung kepada pasien.

2) Dokter umum atau spesialis atau gigi yang praktek dilingkungan

3) Mahasiswa kedokteran yang bertugas dalam lapangan pemeriksaan,

pengobatan atau perawatan, dan orang ahli yang ditetapkan oleh

b. Yang di maksud dengan informasi yang mutakhir ialah :

1) Semua tindakan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan harus segera

ditulis atau dicatat setelah tindakan selesai dilakukan pada berkas

rekam medis (Up To Date).

2. Fungsi Rekam Medis

Fungsi utama rekam medis adalah untuk menyimpan data dan

informasi pelayanan pasien . Agar fungsi itu tercapai, beragam metode

dikembangkan secara efektif seperti dengan melaksanakan ataupun

mengembangkan sejumlah sistem, kebijakan,dan proses pengumpulan,

termasuk menyimpanya secara mudah di akses disertai dengan keamanan