BERKAS PERSYARATAN PENETAPAN

INPASSING
JABATAN FUNGSIONAL
GURU BUKAN PEGAWAI NEGERI SIPIL

REGINA LAMPITA SIHOMBING,SS

SMK SETIH SETIO 2

YAYASAN SETIH SETIO
Jln. Setih Setio Rt. 21 Rw. 07 Kel. Pasir Putih
Kec. Rimbo Tengah, Kab. Bungo, Jambi
KOP SMK

Hal: Melengkapi data usulan Penetapan Inpassing

Jabatan Fungsional Guru Bukan Pegawai Negeri Sipil

Kepada Yth.
Menteri Pendidikan Nasional Republik Indonesia
Cq. Dirjen PMPTK
Di
Jakarta

Nama : Regina Lampita Sihombing,SS

Tempat/Tanggal Lahir : Jakarta, 22 Februari 1980
NUPTK : 7554-7586-5930-0012
Nomor Sertifikat Pendidik : 081015702544
Guru Mata Pelajaran : BAHASA INGGRIS
Pendidikan Terakhir : S1- Fakultas Sastra
Jurusan/Program Studi : Sastra Inggris/ Sastra Inggris/ Akta IV
Jumlah Jam Mengajar : 28 Jam
Ditetapkan Jadi Guru : 20 Agustus 2004 ( Guru Tidak Tetap Yayasan SMK Setih Setio 2
Muara Bungo)
01 Juli 2008 ( Guru Tetap Yayasan SMK Setih Setio 2 Muara
Bungo)
Tugas Tambahan : Wakil kepsek bid. Kurikulum
Masa Jabatan : 11 tahun 2 bulan
Satuan Pendidikan : SMK Setih Setio 2 Muara Bungo
Yayasan Penyelenggara : Yayasan Pendidikan Setih Setio
Alamat Sekolah : Jln. Setih Setio Rt. 21 Rw. 04 Kelurahan Pasir Putih
Kec. Rimbo Tengah, Kabupaten Bungo, Jambi.

Mengetahui Muara Bungo, Februari 2015

Kepala SMK Setih Setio2 Pemohon

Ir. Dedi Sefriadi Regina Lampita Sihombing,SS

KOP SMA Muhammadiyah

SURAT KETERANGAN
Nomor:

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Syafrial Anas, SE.

Jabatan : Kepala Sekolah SMA Muhammadiyah Muara Bungo

Menerangkan bahwa:

Nama : Siti Suhayatun Nupuh, S.Si.

Jabatan : Guru Matematika
NUPTK : 1954745646300012

Adalah benar telah mulai jadi pengajar di SMA Muhammadiyah Muara Bungo terhitung
sejak tanggal 12 Oktober 2004 sampai dengan tanggal 30 Juni 2014. Mudah-mudahan dengan surat
keterangan ini dapat digunakan sebagai acuan pedoman dalam Pengusulan Inpassing Jabatan
Fungsional Guru Bukan Pegawai Negeri Sipil yang sedang dalam pengurusan.

Demikianlah surat keterangan ini saya buat dengan sebenarnya mengingat sumpah jabatan,
dan apabila dikemudian hari surat keterangan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian pada
Negara, maka saya bersedia mengganti kerugian tersebut.

Mengetahui, Muara Bungo, Februari 2015

Ketua Yayasan Pendidikan Dasar dan Menengah Kepala SMA Muhammadiyah
Muhammadiyah Muara Bungo Muara Bungo

Drs. Nurlah Jamil, M.Pd. Syafrial Anas, SE.

Tembusan kepada:
1. Ketua Yayasan Pendidikan Dasar dan Menengah
Muhammadiyah Muara Bungo
2. Ketua POMG SMA Muhammadiyah
3. A r s i p

KOP SMK
 SURAT KETERANGAN
Nomor:

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ir. Dedi Sefriadi

Jabatan : Kepala Sekolah SMK Setih Setio 2 Muara Bungo

Menerangkan bahwa:

Nama : Regina Lampita Sihombing,SS

Jabatan : Guru Bahasa Inggris/ Waka. Sek. Bid. Kurikulum
NUPTK : 7554-7586-5930-0012

Adalah benar telah mulai jadi pengajar di SMK Setih Setio 2 Muara Bungo terhitung sejak
tanggal 20 Agustus 2004 sampai dengan sekarang. Mudah-mudahan dengan surat keterangan ini
dapat digunakan sebagai acuan pedoman dalam Pengusulan Inpassing Jabatan Fungsional Guru
Bukan Pegawai Negeri Sipil yang sedang dalam pengurusan.

Demikianlah surat keterangan ini saya buat dengan sebenarnya mengingat sumpah jabatan,
dan apabila dikemudian hari surat keterangan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian pada
Negara, maka saya bersedia mengganti kerugian tersebut.

Mengetahui, Muara Bungo, Februari 2015

Ketua Yayasan Pendidikan Setih Setio Kepala SMK Setih Setio 2

Drs. H. Lukman Hakim Said Ir. Dedi Sefriadi

Tembusan kepada:
1. Ketua Yayasan Pendidikan Setih Setio
2. Ketua POMG SMK Setih Setio
3. A r s i p