5/6/2016 pendaftaran.gunadarma.ac.id/2016/index.php?

stateid=cetak&substateid=print

UNIVERSITAS GUNADARMA
FORMULIR PENDAFTARAN
MAHASISWA BARU 2016
 
NOMOR : I36456
 
1. Nama Lengkap / NISN MUHAMMAD ALHAM IBRAHIM / 9994478328
2. Jenis Kelamin 1 ­ Laki­Laki
3. Tempat Tanggal Lahir TERNATE, 31­03­1999
jalan sedap malam, kompleks pohon pala no 93
4. Alamat Rumah
kelurahan takoma 93 TERNATE
  RT/RW RT 002/RW 001
  Kode Pos 97714
  Telpon Rumah ­081340652045­ HP: 082293041564
  E­Mail aldo031palas@gmail.com
5. Kewarga Negaraan 1 ­ WNI
6. Agama 1 ­ Islam
7. Status
8. Pendidikan calon mahasiswa yang bersangkutan
  a) Asal SLTA SMA NEGERI 4 KOTA TERNATE Kode Propinsi:
  b) SLTA di Kota/Kabupaten TERNATE
  c) Jurusan 1 ­ IPA(A1&A2)
  d) Nomor Ijazah Tanggal Ijazah:
  e) Nilai STTB Jumlah MP STTB:
  f) Jumlah NEM/EBTA Jumlah MP NEM:
9. Pekerjaan calon mahasiswa yang bersangkutan
  a) Bekerja/Tidak bekerja 0
  b) Nama Perusahaan
c) Jabatan
 
  d) Alamat Kantor Telp/Psw: ­­
10. Orang Tua/Wali
  a) Nama Lengkap HUSEN IBRAHIM
jalan sedap malam, kompleks pohon pala no 93
  b) Alamat Rumah
kelurahan takoma
    RT/RW
  001
      Kode Pos 97714
      Telpon ­­
  d) Nama Perusahaan BAPPEDA
  e) Jabatan SEKRETARIS
  f) Alamat
     Telp. ­ Psw:
Pilihan Program Studi & Waktu 1. 23 ­ S1­Teknik Informatika ­ Pagi ­ Depok
11.
Kuliah 2.

http://pendaftaran.gunadarma.ac.id/2016/index.php?stateid=cetak&substateid=print 1/1