PEMERINTAH KABUPATEN MALINAU

DINAS PENDIDIKAN
Alamat : Jl. M. Yammin Gedung Museum Desa Kuala Lapng , Kec. Malinau Barat

MALINAU

SURAT PERNYATAAN
Nomor:………………………………………..

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ESLY PARIR, S.E.,M.Si

NIP : 19580827 198003 1 012
Pangkat / Gol, Ruang : Pembina Utama Muda, IV/c
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan

Menyatakan bahwa Pegawai Negeri Sipil yang tersebut dibawah ini :

Nama : KALVIN, S.Th

NIP : 19670817 200604 1 010
Pangkat / Gol, Ruang : Penata Tingkat I, III/d
Jabatan : Guru Muda / Kepala Sekolah
Asal Sekolah : SMPN 1 Mentarang Hulu

Yang bersangkutan benar adalah pejabat penilai atasan langsung dari Pegawai Negeri Sipil :

Nama : MUHAMMAD AGUS SAHAL, S.Pd.Si

NIP : 19861022 201403 1 002
Pangkat / Gol, Ruang : Penata Muda, III/a
Jabatan : Guru Pertama / Guru Mapel IPA Terpadu
Asal Sekolah : SMPN 1 Mentarang Hulu

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Malinau,…………………….. 2018

Kepala Dinas Pendidikan

ESLY PARIR, S.E.,M.Si

NIP. 19580827 198003 1 012
 PEMERINTAH KABUPATEN MALINAU
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 001 MALINAU SELATAN HULU
TERAKREDITASI “ B “
Alamat : Jl. Ludy Lassen RT. VII Malinau Seltan Kec. Malinau Selatan Hulu
MALINAU

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor: 11 / 126.20.3 / SDN 001 MSHU / Kun / XI / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AGUS IR, S.Pd.SD

NIP : 19720409 199406 1 001
Pangkat / Gol, Ruang : Pembina IV/a
Jabatan : Kepala Sekolah

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipi tersebut dibawah ini:

Nama : LEWI KULE, S.Pd

NIP : 19791125 200701 1 001
Pangkat / Gol, Ruang : Penata Muda, III/a
Jabatan : Guru Pertama / Guru Kelas

Berdasarkan Keputusan Bupati Malinau Nomor 813.2 / 255- SK / BKD-IV / III / 2008
Tanggal 1 Januari 2007
Terhitung mulai tanggal 1 Januari 2007 telah nyata dilaksanakan tugas sebagai Guru
Dan diberi tunjangan jabatan sebesar Rp. 777.600,00 sebulan terhitung mulai
tanggal 1 Januari 2007

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat
sumpah jabatan dan apabila di kemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang
mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian
tersebut.

Malinau, 26 Oktober 2017

Kepala Sekolah SDN 001 Malinau

Selatan Hulu,

AGUS IR, S.Pd.SD

NIP. 19720409 199406 1 001
Tembusan :
1. Kepala BKN
Up. Deputi Bidang Informasi Kepegawaian di Jakarta
2. Kepala Kantor Regional VII Badan Kepegawain Negara di BanjarBaru:
3. Inspektorat Kabupaten Malinau di Tempat;
4. Yang bersangkutan,