ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

DENGAN HIPERTENSI DALAM KEHAMILAN DI RUANG

BERSALIN RSUD dr.LOEKMONO HADI KUDUS

Disusun oleh :

Dewi Kusuma Widyastuti

NIM : 62019040014

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS
TAHUN 2019/2020
Nama Mahasiswa : Dewi Kusuma Widyastuti
Tempat Praktik : Bersalin
NIM : 62019040014
Tanggal : 9 Januari 2020 jam 14.00

A. IDENTITAS KLIEN
1. Nama : Ny. A
2. Umur : 31 tahun
3. Alamat : Kesungwaru lor 08/03 Karanganyar Demak
4. Agama : Islam
5. Suku bangsa : Indonesia
6. Status perkawinan : Kawin
7. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
8. Pendidikan : SMA
B. DATA UMUM KESEHATAN
1. Tinggi badan/berat badan : 156 cm
2. Berat badan sebelum hamil : 48 kg
3. Masalah kesehatan khusus : Tidak ada
4. Obat-obatan : Tidak ada
5. Alergi (obat/mkanan/bahan tertentu) : Tidak ada
6. Diet khusus : Tidak ada
7. Menggunakan : (gigi tiruan/lensa kontak/alat bantu dengar) : Tidak ada
8. Lain-lain : Tidak ada
9. Frekuensi BAK (masalah) : 5-6 kali/hari
10. Frekuensi BAB (masalah) : 1 kali/hari
11. Kebiasaan waktu tidur : Tidur siang selama 2 jam, dan tidur malam
selama 7 jam.
C. DATA UMUM KEBIDANAN
1. Kehamilan sekarang direncanakan : Ya
2. Status obstetric : G:3 P:2 A:0 Usia kehamilan 25-26 minggu
3. HPTP : 02-07-2019 Taksiran partus : 06-04-2020
4. Jumlah anak yang ada : 3
 NO. Tahun Tipe Perslinan Penolong Jenis Berat Keadaan
Kelamin Badan bayi saat
Lahir lahir
1. 2011 Spontan Bidan Laki-Laki 2500 gr Hidup
2. 2016 Spontan Bidan Laki-laki 700 gr Meninggal
3. 2020 Spontan Bidan Perempuan 700 gr Meninggal
lahir saat
ini

5. Mengikuti kelas prenatal : Tidak

6. Jumlah kunjungan pada kehamilan ini : 5 kali
7. Masalah kehamilan yang lalu : Tidak ada
8. Masalah kehamilan sekarang : pasien mengatakan selama hamil tidak ada masalah
hanya mengalami mual muntah biasa pada awal kehamilan.
9. Rencana KB : tidak
10. Makanan bayi sebelumnya : -
11. Pelajaran yang diinginkan saat ini : Tidak ada
12. Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu : suami

D. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

1. Mulai persalinan : -
2. Keadaan kontraksi : kuat
3. Frekuensi dan kualitas denyut bayi jantung : 154x/menit
4. Pemeriksaan fisik :
a) Kenaikan BB selama kehamilan
BB : BB sekarang : 58 kg, BB sebelum hamil : 48 kg
TB : 158 cm
b) Tanda vital
Tekanan Darah : 230/140 mmHg Nadi : 95x/Menit
Suhu : 36,2 ºC RR : 22 x/Menit
c) Kepala/leher

1. Kepala : Simetris, Mesocephal, , tidak terdapat luka / benjolan, rambut

warna hitam, kulit kepala bersih
 2. Mata : Simetris, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, Refleks
Cahaya +/+, penglihatan (+), tidak memakai alat bantu
penglihatan, tidak terdapat secret pada mata, lapang pandang
normal.
3. Hidung : Simetris, Tidak teraba massa, tidak ada polip, tidak sinusitis,
tidak ada deformitas, pembauan (+), bersih, tidak terpasang O2
4. Mulut : Bersih, bibir kering, tidak ada sianosis, gigi lengkap, tidak ada
stomatitis, tidak menggunakan gigi palsu.
5. Telinga : Simetris, pendengaran (+), tidak ada serumen / pengeluaran
cairan, tidak ada nyeri tekan pada tulang mastoid.
6. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada hiperpigmentasi,
tidak ada peningkatan JVP
7. Masalah khusus : Tidak ada

d) Jantung I : Ictus Cordis tidak tampak

P : Ictus Cordis teraba di IC IV & V
P : Pekak
A : BJ S1 & S2 Reguler
e) Paru-paru I : Simetris, ekspansi dada segmen kanan & kiri sama
P : Vokal Fremitu kanan & kiri sama
P : Sonor
A : Vesikuler, tidak ada suara napas tambahan
f) Payudara : Simetris, tidak ada pembengkakan,tidak ada lesi, terjadi
hiperpigmentasi.
g) Aerola mammae : Hitam, bersih
h) Putting Susu : Menonjol dan bersih, ASI baru keluar sedikit-sedikit
i) Pengeluaran Asi : Belum keluar
5. Pemeriksaan penunjang

Hasil Pemeriksaan Laboratorium : Pemeriksaan darah tanggal 09-01-2020 jam 19:29

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan
Hemoglobin 9.8 g/dl 12.0 – 15.0
Eritrosit 3.09 jt/ul 4.0 – 5.1
Hematrokrit 26.7 % 36 – 47
 Trombosit 111 10^3/ul 150 – 400
Lekosit 11.8 10^3/ul 4.0 – 12.0
Netrofil 80.8 % 50 – 70
Limfosit 15.5 % 25 – 40
Monosit 3.5 % 2–8
Eosinofil L 0.0 % 2–4
Basofil 0.2 % 0–1
MCH 31.7 Pg 27.0 – 31.0
MCHC 36.7 g/dl 33.0 – 37.0
MHV 86.4 FL 79.0 – 99.0
RDW H 12.9 % 10.0 – 15.0
MPV H. 12.0 FL 6.5 – 11.0
PDW 15.1 FL 10,0 – 18.0
Ureum 86.0 mg/dL 19-44
Creatinin 4.6 mg/dL 0.6-1.3
Albumin 2.2 g/dL 3.5- 5.2
SGPT 36 U/L 0-50
Calsium 2.63 U/L 2.20-2.90
Kalium 5.5 mmol/L 3.6-5.5
Natrium 121 mmol/L 135-155
Klorida 99 mmol/L 75-108

1. Terapi Obat
ORAL
 Nifedipin 10 Mg 2x1
 Calcium Lactate 325 Mg 3x1

Non Oral

 Dexamethasone 2Mg 2x1 (Iv)

 Mgso4 40% drip cairan infus RL 20 Tpm.
A. ANALISA DATA
NO DATA SUBJEKTIF DAN PROBLEM ETIOLOGI
OBJEKTIF
1 DS :pasien mengatakan pusing Gangguan perfusi Vasospasme
kepala jaringan sistemik
DO :Ibu tampak mengerut dahi
kepala
TD: 230/140
N: 95
S: 36.2
RR: 22
DJJ: 154

2 DS: pasien mengatakan bahwa Kelebihan volume Perpindahan cairan

kaki bengkak. cairan dari sistem
DO: kaki edema dengan derajad intravaskuler
2 kejaringan
BB Sebelum hamil 48 kg ekstrasel
BB setelah hamil 58 kg
Protein urine +1

B. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

NO HARI DIAGNOSA NOC NIC
/TGL/ KEPERAWATAN
JAM
1 Kamis, Gangguan perfusi Klien dapat 1. Kaji ulang adanya
09 jaringan b/d beradaptasi pusing/nyeri kepala
Januari Vasospasme dengan nyeri klien
2020 sistemik dengan kriteria : 2. Kaji tanda-tanda vital
(10 .00)  Keluhan tiap 1-2 jam
pusing 3. Dorongdan atau bantu
berkurang ibu yang menjalani
 TTV dalam tirah baring untuk
batas mengubah posisi tiap
normal 2 jam
4. Berikan obat-obatan
sesuai program dan
pantau efek terapeutik
dan efek sampingnya
2 (10.20) Kelebihan volume Kecemasan 1. Kaji warna dan
cairan b/d klien berkurang jumlah urine tiap
Perpindahan cairan dengan kriteria : buang air kecil
dari sistem -edema 2. Anjurkan ibu untuk
intravaskuler berkurang mempertahankan
kejaringan ekstrasel - protein urine (- asupan oral yang
) adekuat
3. Bantu ibu untuk
mendapatkan posisi
 yang nyaman.

C. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO HARI/ DIAGNOSA IMPLEMENTASI RESPON
TGL/JAM KEPERAWATAN
1 Kamis ,09 Gangguan perfusi 1. Kaji ulang DS: klien mengatakan pusing
Januari jaringan b/d adanya DO :klien tampak kurang nyaman
2020 Vasospasme pusing/nyeri
(10.30) sistemik kepala klien

2. Kaji tanda- DS :pasien mengatakan bersedian

tanda vital DO:
tiap 1-2 jam TD:230/140 mmHg
N: 95 x/menit
S: 36.2 C
RR: 22 x/menit
DJJ: 154 x/mnt

3. bantu ibu DS: klien mengatakan bersdia

yang DO: klien mulai mencoba melakukan
menjalani tirah baring untuk mengubah posisi
tirah baring tiap 2 jam
untuk
mengubah
posisi tiap 2
jam

4. Berikan obat- DS: -

obatan sesuai DO: klien mulai memahami efek
program dan samping dari obat yang di dapatkan
pantau efek kan
terapeutik
dan efek
sampingnya

2 (10.40) Kelebihan volume 1. Kajiwarna DS: -

cairan b/d dan jumlah DO: warna urine kecoklatan
Perpindahan cairan urine tiap Jumlah urine perhari 600 liter karena
dari sistem buang air pemasangna kateter
intravaskuler kecil
kejaringan ekstrasel DS: -
2. Anjurkan ibu DO :klienmendengarkandenganbaik
untuk
mempertahan
kan asupan DS: -
oral yang DO: klienmelakukan denganbaik,
 adekuat untuk mencapai posisi yang nyaman.

3. Bantu ibu
untuk
mendapatkan
posisi yang
nyaman
3 Jum.at ,10 Gangguan perfusi 1. Kaji ulang DS: klien mengatakan pusing
Januari jaringan b/d adanya berkurang
2020 Vasospasme pusing/nyeri DO :klien tampak kurang nyaman
(09.30) sistemik kepala klien
DS :pasien mengatakan bersedia
2. Kaji tanda- DO: TD: 204/143 mmHg
tanda vital N: 95x/menit
tiap 1-2 jam S: 34,2 C
RR: 20x/menit
Spo2: 98%
DJJ: 145 x/menit

DS: klien mengatakan bersdia

DO: klien mulai mencoba melakukan
3. bantu ibu tirah baring untuk mengibah posisi
yang tiap 2 jam .
menjalani
tirah baring
untuk DS: -
mengubah DO: klien mulai memahami efek
posisi tiap 2 samping dari obat yang di dapatkan
jam kan

4. Berikan obat-
obatan sesuai
program dan
pantau efek
terapeutik
dan efek
sampingnya
 (11.00) Kelebihan volume 1. Kaji warna DS: -
cairan b/d dan jumlah DO: warna urine kecoklatan
Perpindahan cairan urine tiap Jumlah urine perhari 600 liter karena
dari sistem buang air pemasangna kateter
intravaskuler kecil
kejaringan ekstrasel DS: -
DO :klienmendengarkandenganbaik
2. Anjurkan ibu
untuk
mempertahan DS: -
kan asupan DO: klienmelakukan denganbaik,
oral yang untuk mencapai posisi yang nyaman.
adekuat

3. Bantu ibu
untuk
mendapatkan
posisi yang
nyaman
3. Jumat, 10 Gangguan perfusi 1. Kaji ulang Ds: sudah tidak ada keluhan
Januari jaringan b/d adanya DO :klien tampak kurang nyaman
2020 Vasospasme pusing/nyeri
(11.30) sistemik kepala klien DS :pasien mengatakan bersedian
DO: TD: 150/90 mmHg
2. Kaji tanda- N: 80 x/menit
tanda vital S: 36.3 C
tiap 1-2 jam RR: 20x/menit
Spo2: 100%
DJJ: 125 x/menit

DS: klien mengatakan bersdia

DO:klien mulai mencoba melakukan
3. bantu ibu tirah baring untuk mengibah posisi
yang tiap 2 jam .
menjalani
tirah baring DS: -
untuk DO: klien mulai memahami efek
mengubah samping dari obat yang di dapatkan
posisi tiap 2 kan
jam

4. Berikan obat-
obatan sesuai
program dan
pantau efek
terapeutik
dan efek
sampingnya
(11.40) Kelebihan volume 5. Kajiwarna DS: -
cairan b/d dan jumlah DO: warna urine kecoklatan
Perpindahan cairan urine tiap Jumlah urine perhari 600 liter karena
dari sistem buang air pemasangna kateter
intravaskuler kecil
kejaringan ekstrasel
6. Anjurkan ibu DS: -
untuk DO:klien mendengarkan dengan baik
mempertahan
kan asupan DS: -
oral yang DO: klien melakukan dengan baik,
adekuat untuk mencapai posisi yang nyaman.

7. Bantu ibu
untuk
mendapatkan
posisi yang
nyaman

D. EVALUASI
NO HARI/TGAL/JAM DX.KEP EVALUASI
1 Sabtu ,12 Januari Gangguan S: klien mengatakna tidak ada keluhan
2020 perfusi O :keadaan umum baik, djj 142x/mnt
(14:00) jaringan b/d TD : 140/96 mmHg, N : 90 x/mnt, R : 20x
Vasospasme / Mnt dan S : 36,2◦C spo2: 99%
sistemik A :Masalah teratasi sebagian
P :lanjutkan intervensi

2 (14.10) Kelebihan S: klien mengatakan sudh mulai nyaman.

volume O: lebih tenang.
cairan b/d A :Masalah teratasi sebagiam
Perpindahan P: Lanjutkan intervensi
cairan dari
sistem
intravaskuler
kejaringan
ekstrasel
 FORMAT SYAIR PERSALINAN
PARTUS SEPONTAN PERVAGINAM

Nama Mahasiswa : Dewi Kusuma Widyastuti

NPM : 62019040014
Hari / tanggal : Sabtu, 11 Januari 2020
Tempat Praktek : RSUD dr. Loekmono Hadi Kudus

ANALISA DATA KALA I

Hari/Tgl DATA MASALAH ETIOLOGI
Jam
Sabtu, DS : Pasien mengatakan perutnya Nyeri akut Kontraksi
11-1- kenceng-kenceng, nyeri dan sudah tidak uterus
2020 kuat lagi dengan sakit perut yang dirasakan
P : nyeri karena adanya kontraksi uterus
05.00 Q : nyeri kenceng-kenceng, tegang
R : nyeri terjadi di daerah abdomen
menjalar ke pinggang
S : Skala nyeri 7
T : nyeri hilang timbul
DO: pasien tampak meringis dan
mengerang, keluar keringat di sekitar
wajah pasien
1. DJJ : 154 x/menit
2. HIS : 1x/10’/10’’/sedang
3. Pembukaan 5 cm
4. TTV
TD : 230/140 mmHg, Nadi : 95x/mnt
Suhu : 36,2o C, RR : 22x/mnt,
Spo2 : 98%
Sabtu, DS : Pasien mengatakan ingin segera Ansietas Krisis
11-1- melahirkan dan mengatakan cemas karena situasional
2020 bayinya tidak lahir-lahir
DO: Pasien tampak cemas dan tidak bisa
05.10 tenang
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN KALA 1
No Hari/tg DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWAT
l jam
AN
1. Sabtu, Nyeri akut Setelah dilakukan 1. Monitor TTV 1. Tanda-tanda vital
11-1- berhubungan tindakan meningkat dapat
2020 dengan keperawatan menunjukkan
kontraksi selama kala 1 tingkat nyeri
05.00 uterus ditandai nyeri pasien
dengan: dapat berkurang 2. Monitor DJJ dan 2. Identifikasi
dengan kriteria HIS tiap 1 jam kondisi dan
hasil: kehidupan janin
1. Mampu
mengontrol 3. Observasi nyeri 3. Tingkat nyeri
nyeri secara yang
2. Mampu komprehensif teridentifikasi
mengenali termasuk lokasi, menentukan
nyeri (skala, karakteristik, tindakan yang
intensitas, durasi, frekuensi, sesuai.
frekuensi dan kualitas dan
tanda nyeri) faktor presipitasi.

4. Lakukan 4. Pemeriksaan
pemeriksaan VT dalam tiap 4 jam
dalam tiap 4 jam mengetahui
kemajuan kala I

5. Anjurkan pasien 5. Teknik nafas

melakukan dalam dapat
tindakan yang meningkatkan
membantu rasa nyaman
meredakan nyeri, sehingga nyeri
misal : teknik dapat berkurang,
nafas dalam dan dan miring ke kiri
 miring kiri dapat
mempercepat
pembukaan
2. 05.10 Ansietas b.d Setelah 1. Identifikasi 1. Mengidentifika
Krisis dilakukan tingkat si kebutuhan
situasional tindakan kecemasan belajar pasien
keperawatan pasien dan keluarga
selama kala 1
ansietas pasien 2. Temani pasien 2. Membantu pasien
dapat diatasi untuk dalam proses
dengan kriteria memberikan persalinan yang
hasil: keamanan dan benar
1. Kecemasan mengurangi rasa
pasien takut
berkurang
2. TTV dalam 3. Instruksikan 3. Pengungkapan

batas normal pasien untuk rasa takut dan

3. Pasien menggunakan kecemasan pasien

tampak teknik relaksasi akan membantu

tenang pasien dalam

mengatasi
kecemasannya.
 IMPLEMENTASI KALA 1
Hari/Tgl DX Implementasi Respon TTD
Jam
Sabtu, 1 1. Memonitor TTV 1. DS : pasien mengatakan nyeri tak
11-1- tertahankan
2020 DO: pasien tampak meringis dan
mengerang
05.00 P: nyeri karena kontraksi uterus
Q: nyeri kenceng-kenceng
R: nyeri terjadi di daerah
abdomen, pinggang
S: skala nyeri 7
T: nyeri hilang timbul
TTV :
- TD: 230/140 mmHg
- N: 95x/menit
- S: 36,2oC
- RR : 20x/mnt
- Spo2 : 98%

2. Monitor DJJ dan HIS 2. DS : pasien mengatakan

tiap 1 jam kenceng-kenceng
DO :
- DJJ: 154x/menit
- HIS : 1x/10’/10’’/sedang

3. Observasi nyeri secara 3. DS : pasien mengatakan nyeri

komprehensif termasuk DO : pasien tampak meringis
lokasi, karakteristik, kesakitan
durasi, frekuensi, P: nyeri karena kontraksi uterus
kualitas dan faktor Q: nyeri kenceng-kenceng
presipitasi R: nyeri terjadi di daerah
abdomen, pinggang
 S: skala nyeri 7
T: nyeri hilang timbul
4. Lakukan pemeriksaan
VT dalam tiap 4 jam 4. DS : pasien mengatakan
kenceng-kenceng
DO : pasien tampak tegang,
pembukaan 0
5. Anjurkan pasien
melakukan tindakan
5. DS : pasien mengatakan nyeri
yang membantu
sedikit berkurang saat mengatur
meredakan nyeri, misal
nafas
: teknik nafas dalam
DO : nyeri tidak semakin
dan miring kiri
bertambah dan pasien tampak
sedikit tenang

Sabtu, 2 1. Mengidentifikasi 1. DS : pasien mengatakan kapan

11-1- tingkat kecemasan bayinya akan lahir
2020 pasien DO : pasien tampak cemas
05.10
2. Menemani pasien 2. DS : pasien merasakan
untuk memberikan kenceng-kenceng dan cemas
keamanan dan DO : pasien tampak cemas dan
mengurangi rasa takut tidak tenang

3. Menginstruksikan
3. DS : pasien mengatakan cemas
pasien untuk
berkurang
menggunakan teknik
DO : pasien tampak sedikit
relaksasi
rileks
 EVALUASI
Hari/tgl jam Dx Kep Evaluasi TTD
Sabtu, 1 S: pasien mengatakan nyeri perut bagian bawah tembus ke
11-1- pinggang
2020 O: Skala nyeri 7
- TD: 156/96 mmHg, N: 90x/menit, S: 36,3oC,
05.15 RR : 20x/mnt
- DJJ: 145x/menit
- HIS : 1x/10’/10’’/sedang
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi 1,2,3,5
- Monitor TTV
- Monitor DJJ dan HIS tiap 1 jam
- Observasi nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
presipitasi.
- Anjurkan pasien melakukan tindakan yang membantu
meredakan nyeri, misal : teknik nafas dalam dan miring
kiri
2 S: pasien mengatakan cemasnya sedikit berkurang
05.20 O: pasien tampak lebih tenang
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi 2
- Temani pasien untuk memberikan keamanan dan
mengurangi rasa takut
 ANALISA DATA KALA II
Hari/Tgl Data Fokus Problem Etiologi
Jam
Sabtu, DS :pasien mengatakan seperti Risiko terputusnya Proses
11-1- ingin BAB, makin lama makin continuitas (Ruptur kelahiran
2020 kencang dan ingin mengejan perineum) jaringan
DO: pasien tampak
05.25 meringiskesakitan, tampak kepala
bayi mulai keluar dari introitus
vagina
TD : 205/112 mmHg
N : 90x/menit
S : 36,7°C
RR : 22x/menit

RENCANA TINDAKAN KALA II

No. Hari/tgl Diagnosa Tujuan & KH Intervensi
Jam
1. Sabtu, Risiko Setelah dilakukan 1. Observasi TTV
11-1- terputusnya tindakan keperawatan 2. Atur posisi dengan
2020 continuitas selama kala II proses dorsal recumbent
(Ruptur persalinan dapat 3. Latih pasien untuk
05.30 perineum) berjalan dengan lancer mengejan dan untuk
jaringan dengan keteria hasil : napas dalam
b.d proses - Bayi lahir dengan 4. Siapkan pertolongan
kelahiran selamat persalinan
- Kontuinitas 5. Letakan duk steril di
jaringan tetap utuh bokong ibu.
dengan kriteria : 6. Pakai sarung tangan
-Tidak ditemukan steril
ada ruptur perinem 7. Saat sub oxiput
tampak di bawah
sympisis, tangan
kanan lindungi
perineum dengan
dialas lipatan kain
dibawah bokong ibu,
sementara tangan kiri
lakukan tahanan
puncak kepala
8. Periksa adanya lilitan
tali pusat pada leher
janin
9. Tunggu hingga kepala
bayi selesai melakukan
putaran paksi luar
secara spontan.
10. Setelah kepala bayi
menghadap ke paha
ibu, tempatkan kedua
telapak tangan pada
sisi kepala bayi,
lakukan tarikan secara
hati – hati kearah
bawah sampai bahu
posterior / belakang
lahir.
11. Setelah bahu lahir,
tangan kanan
menyangga kepala,
leher dan bahu bayi
 bagian posterior
dengan posisi ibu jari
pada
leher (bagian
bawah kepala) dan
keempat jari pada bahu
dan dada/ punggung
bayi, sementara tangan
kiri memegang lengan
dan bahu bayi bagian
anterior saat badan dan
lengan lahir.
12. Setelah badan dan
lengan lahir, tangan
kiri lakukan
penyusuran punggung
kearah bokong dan
tungkai bawah

IMPLEMENTASI KALA II
Hari/Tgl DX Implementasi Respon TTD
Jam
Sabtu, 1 1. Memonitor TTV 1. DS : pasien
11-1-2019 mengatakan perutnya
sakit
05.30 DO :
TD : 156/96 mmHg,
S : 36,3°C, HR :
90x/mnt, RR: 20x/mnt
2. Mengatur posisi 2. DS : pasien tampak
 dengan dorsal lebih nyaman
recumbent DO : pasien tampak
rileks

3. Melatih pasien 3. DS : pasien mengikuti

mengejan secara DO : pasien tampak
benar saat ada HIS meringis saat ada HIS

4. Meletakkan alat-alat
4. DS: pasien mengatakan
untuk persalinan:
perutnya kencang –
kencang
- Meletakkan duk
DO:
steril di bokong
- perawat atau bidan
ibu.
memakai APD
- Pakai sarung
- kepala bayi mulai
tangan steril
tampak di bawah
- Saat sub oxiput
simpisis
tampak di bawah
sympisis, tangan
kanan lindungi
perineum denga
n dialas lipatan
kain dibawah
bokong ibu,
sementara tangan
kiri lakukan
tahanan puncak
kepala

5. DS: -
5. Memeriksa adanya
DO : Tidak terdapat
lilitan tali
lilitan tali pusat pada
 pusat pada leher leher
janin

6. Tunggu hingga 6. DS:-

kepala bayi selesai DO: Kepala bayi
melakukan putaran melakukan putaran
paksi luar secara paksi secara spontan
spontan

7. Setelah kepala bayi 7. DS: -

menghadap ke paha DO: Klien tampak
ibu, tempatkan sedikit lega
kedua telapak
tangan pada sisi
kepala bayi,
lakukan tarikan
secara hati – hati
kearah bawah
sampai bahu
posterior / belakang
lahir.

8. Melakukan 8. DS: pasien mengatakan

pemerikasan bayi senang dan bahagia
baru lahir atas kelahiran anak
kedua
DO: bayi mampu
menangis kencang
terdapat lubang dubur
Jenis kelamin
perempuan.
 BB: 700 gram.

EVALUASI
Hari/tgl jam Dx Kep Evaluasi Ttd
Sabtu, Risiko terputusnya continuitas S : pasien mengatakan
11-1-2020 (Ruptur perineum) jaringan b.d nyeri pada bagian bawah
Proses kelahiran jalan lahir
O : Ada robekan perineum
05.35 derajat II dan pasien tampak
meringis kesakitan
- Lahir bayi perempuan
(+) didalam
- BB: 700 gram
- Ada sedikit perdarahan
± 120 cc
- Tinggi fundus uteri
masih setinggi pusat
- Uterus terasa lembek
- Plasenta belum keluar
A: masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
untuk menuju kala III, untuk
pengeluaran placenta
 ANALISA DATA KALA III
Hari/Tgl DATA MASALAH ETIOLOGI
Jam
Sabtu, DS : Pasien mengatakan nyeri dan Nyeri akut Kontraksi
11-1-2020 mengatakan lemas uterus dan
P : nyeri karena adanya luka akibat proses luka
05.40 kelahiran bayi dan luka episiotomi episiotomi
Q : nyeri terasa perih di daerah jalan lahir
R : nyeri terjadi di daerah jalan lahir
S : Skala nyeri 8
T : nyeri terus menerus
DO: Pasien tampak meringis kesakitan
setelah proses kelahiran bayi, terdapat luka
episiotomi mediolateral grade II
05.45 DS : Pasien mengatakan lemas Risiko defisit Penurunan
DO : Keluar darah dari jalan lahir sebelum volume intake cairan
pengeluaran plasenta cairan dan
- Perdarahan ±120cc pengeluaran
- TTV : darah
TD : 159/100 mmHg
N: 90x/menit
RR : 20 x/menit
S: 36,5oC
 RENCANA TINDAKAN KALA III

NO Hari/Tgl Diagnosa Tujuan & KH Intervensi Rasional

Jam
1. Sabtu, Nyeri akut b.d Setelah 1. Kaji tingkat 1. Mengetahui
11-1-2020 kontraksi dilakukan nyeri, tingkat nyeri,
uterus dan luka tindakan intensitas dan intensitas dan
episiotomi keperawatan frekuensi frekuensi
05.50 selama kala III pasien
nyeri pasien
dapat diatasi 2. Ajarkan 2. Napas dalam
dengan KH : pasien dalam untuk
1. Mampu penggunakan mengurangi
mengontrol teknik napas nyeri
nyeri dalam atau
2. Pasien relaksasi yang
mampu tepat
menahan
3. Membantu
nyeri sampai 3. Lakukan
dalam
pengeluaran massage
pengeluaran
plasenta ringan pada
plasenta
bagian fundus
arah dorsal
cranial
2. Sabtu, Resiko defisit Setelah 1. Monitor 1. Mengetahui
11-1-2020 cairan b.d dilakukan tanda dan jika terjadi
penurunan tindakan gejala kehilangan
intake cairan keperawatan kehilangan cairan
05.55 dan selama kala III cairan berlebih
pengeluaran resiko defisit berlebihan
darah volume cairan 2. Monitor 2. Uterus yang
pasien dapat keras atau lembut
diatasi dengan lembutnya beresiko
KH : uterus pendarahan
1. Intake
pasien 3. Anjurkan 3. Cairan lebih
adekuat minum cepat di
2. Tidak ada selama absorbsikan
tanda-tanda proses melalui
dehidrasi persalinan lambung
jika tidak ada dibandingkan
mual makanan
untuk
mencegah
dehidrasi

4. Kelola
4. Oksitosin
pemberian
membantu
oksitosin dan
kontraksi
methergin
uterus dan
methergin
mengurangi
resiko
pendarahan
 IMPLEMENTASI KALA III
Hari/Tgl DX Implementasi Respon TTD
Jam
Sabtu, 1 1. Mengkaji tingkat nyeri, 1. DS : pasien
11-1-2020 intensitas dan frekuensi mengatakan nyeri
DO : pasien tampak
kesakitan dan nyeri
05.40 P : nyeri karena
adanya luka akibat
proses kelahiran
bayi dan luka
episiotomi
Q : nyeri terasa perih di
daerah jalan lahir
R : nyeri terjadi di
daerah jalan lahir
S : Skala nyeri 7
T : nyeri terus menerus
TTV :
TD : 165/118 mmHg
N : 90x/menit
S : 36,7°C
RR : 22x/menit

2. Mengajarkan pasien dalam 2. DS : pasien

penggunakan teknik napas mengikuti
dalam atau relaksasi yang DO : pasien tampak
tepat rileks

3. Melakukan massage 3. DS : pasien

ringan pada bagian fundus merasakan nyeri di
 arah dorsal cranial perut
DO : pasien tampak
kesakitan saat
dilakukan massage
05.45 2 1. Memonitor kehilangan 1. DS : pasien
cairan (darah, keringat) mengatakan lemas
dan berkeringat
DO : pasien
berkeringat dan
keluar darah di jalan
lahir
2. Monitor keras atau 2. DS : pasien
lembutnya uterus mengatakan
perutnya keras dan
kaku
DO : pasien tampak
kelelahan dan
lemah

3. Anjurkan minum setelah 3. DS : pasien

proses persalinan jika mengatakan tidak
tidak ada mual mual saat minum
DO : pasien tampak
tidak mual atau
muntal saat minum

4. Kelola pemberian 4. DS : -
oksitosin dan DO : pasien tampak
Methergin lemas
 EVALUASI
Hari/tgl jam Dx Evaluasi Ttd
Kep
Sabtu, 1 S: pasien mengatakan nyerinya sedikit berkurang
11-1-2020 O: pasien dapat menerapkan napas dalam saat nyeri
P : nyeri karena adanya luka akibat proses kelahiran
bayi dan luka episiotomi
05.55 Q : nyeri terasa perih di daerah jalan lahir
R : nyeri terjadi di daerah jalan lahir
S : Skala nyeri 7
T : nyeri terus menerus
TTV :
TD : 150/90 mmHg, N : 80x/mntt,
S : 36,3°C, RR : 20x/mnt
A: masalah teratasi
P: observasi keadaan umum
06.00 2 S: pasien mengatakan tidak mual saat minum
O: plasenta keluar dengan utuh, wajah pasien penuh
keringat,
A: masalah teratasi
P: observasi keadaan umun
 ANALISA DATA KALA IV
DATA PROBLEM ETIOLOGI
Hari/tgl
NO SUBJEKTIF /
Jam
OBJEKTIF
1. Sabtu, DS : Ibu mengeluh lelah Defisit Perawatan Imobilisasi post
11-1- DO : pakaian yang dipakai diri partum
2020 tampak basah karena darah

06.20

2. Sabtu, DS : pasien mengatakan Resiko infeksi Luka post partum

11-1- perih pada jalan lahir
2020 DO : terdapat jahitan pada
jalan lahir

06.30

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN KALA IV

No Hari/tgl DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
jam KEPERAWAT
AN
1. Sabtu, Defisit Setelah 1. Bersihkan Pasien tampak
11-1- Perawatan diri dilakukan ibu dari sisa bersih
2020 b.d imobilisasi tindakan air ketuban,
post partum keperawatan lendir dan
pada kala IV, darah, dan
diharapkan mengganti
06.30
self care dapat pakaiannya
terpenuhi dengan
 dengan KH: pakaian
- Pasien tampak bersih dan
bersih kering.
- Kebutuhan
rawat diri 2. Posisikan
yang lain ibu dalam
dapat posisi yang
terpenuhi aman dan
seperti: kencin nyaman
g /BAK,
minum,
makan,
istirahat /
tidur dll.
2. 07.00 Resiko infeksi Setelah diberikan 1. Observasi 1. Mengetahui
b.d luka post tindakan tanda-tanda jika terjadi
partum keperawatan vital dan tanda infeksi
selama kala 4 infeksi pada
pasien tidak luka jahitan
infeksi dengan
kriteria hasil: 2. Ajarkan ibu 2. Mencegah
1. Meningkatnya untuk merawat terjadinya
penyembuhan perineum dan infeksi
luka perawatan luka
2. Bebas tanda- jahitan secara
tanda infeksi mandiri.
(rubor, kalor,
dolor, tumor) 3. Anjurkan ibu 3. Mencegah
luka bekas untuk merawat terjadinya
jahitan luka setiap infeksi
episiotomy selesai mandi
 IMPLEMENTASI KALA IV
Hari/Tgl DX Implementasi Respon TTD
Jam
07.15 1 1. Membersihkan ibu 1. DS : pasien
dari sisa air mengatakan
ketuban, lendir dan nyaman
darah, dan DO : pasien tampak
mengganti bersih
pakaiannya dengan
pakaian bersih dan
kering.
2. DS : pasien
2. Memposisikan ibu mengatakan lebih
dalam posisi yang nyaman
aman dan nyaman DO : pasien tampak
tersenyum dan
lebih rileks
07.20 2 1. Mengobservasi tanda- 1. DS : pasien
tanda vital dan tanda mengatakan tidak
infeksi pada luka mual dan tidak
jahitan pusing, tidak panas
DO : tidak ada
tanda-tanda infeksi
TD :159/101,N : 92
S :36,5,SPO2:
100%
2. Mengajarkan ibu 2. DS: pasien
untuk merawat mengatakan
perineum dan mengerti dan
perawatan luka paham tentang
 jahitan secara perawatan luka
mandiri. secara mandiri
DO: pasien tampak
paham

3. Menganjurkan ibu 3. DS: pasien

untuk merawat luka mengatakan
setiap selesai mandi mengerti dan
paham tentang
perawatan luka
secara mandiri
DO: pasien tampak
paham

EVALUASI
Hari/tgl jam Dx Evaluasi Ttd
Kep
Sabtu, 1 S: pasien mengatakan nyaman
11-1-2020 O: pasien tampak bersih
A: masalah teratasi
P: pertahankan intrvensi
07.35

07.50 2 S: pasien mengatakan tidak mual dan tidak pusing, suhu

tubuh tidak panas
O: tidak ada tanda-tanda infeksi, suhu tubuh pasien tidak
panas
TTV
- TD :130/91 mmHg, N : 100x/menit
- S : 36,2 C, SPO2: 98%
A: masalah teratasi
P: pertahankan intervensi 1,2,3
1. Observasi tanda-tanda vital dan tanda infeksi pada
luka jahitan
2. Ajarkan ibu untuk merawat perineum dan perawatan
luka jahitan secara mandiri.
3. Anjurkan ibu untuk merawat luka setiap selesai
mandi