Anda di halaman 1dari 29

SALAH MEMBACA ATAU SALAH MENAFSIRKAN

DARI PEWARNAAN GRAM ATAU PEWARNAAN LAINNYA

Salah membaca atau salah menafsirkan pewarnaan gram atau pewarnaan


lainnya bukanlah masalah umum di sebagian besar laboratorium mikrobiologi
klinis, tetapi kadang-kadang terjadi. Ada masalah teknis yang biasanya
berkontribusi pada masalah ini ketika itu terjadi. Masalah teknis ini harus
dipahami.

Kasus Dengan Kesalahan


Kasus ini melibatkan seorang pria berusia 42 tahun yang sedang dievaluasi
demam dan lehernya kaku. Tusukan lumbar pertamanya menunjukkan 80 limfosit
/ mL dalam cairan serebrospinal, pewarnaan Gram dan kultur cairan ini tidak
terungkap. Pasien mulai membaik, tetapi 2 minggu kemudian kambuh lagi.
Tusukan lumbal diulangi, analisis cairan serebrospinal mengungkapkan jumlah
leukosit 940 sel / μL dengan 50% sel polimorfonuklear. Tingkat glukosa cairan
serebrospinal rendah, dan tingkat protein meningkat. Pewarnaan Gram dibaca
sebanyak kokus gram negatif kecil, dan pasien dirawat karena Neisseria
meningitis. Meskipun terapi antimikroba ini untuk meningitis meningokokus
dilakukan, kondisi pasien memburuk. Semua kultur bakteri tidak memiliki
pertumbuhan. Tusukan lumbal diulangi ketiga kalinya, lalu tumbuh Cryptococcus
neoformans. Temuan otopsi menunjukkan cryptococcosis disebarluaskan tanpa
bukti infeksi bakteri.

Penjelasan dan Konsekuensi


Kasus ini menggambarkan kesulitan dalam mendiagnosis meningitis
kriptokokus. Dalam kasus ini, pewarnaan Gram yang salah dari cairan
serebrospinal berkontribusi pada diagnostik awal. Secara umum, pemeriksaan
mikroskopik cairan serebrospinal dalam diagnosis meningitis cukup sensitif mulai
dari 67% - 92%. Jarang untuk pemeriksaan cairan serebrospinal menyarankan
keberadaan mikroorganisme. C. Neoformans dilaporkan salah pada pewarnaan
gram (+) dan gram (-). Indeks kecurigaan yang tinggi untuk meningitis
kriptokokus dengan penggunaan tes antigen kriptokokal adalah dalam diagnosis
meningitis dan akan membantu menghindari keterlambatan dalam perawatan.
Dalam deteksi dan karakterisasi yang cepat dan akurat dari
mikroorganisme yang ditemui dalam cairan serebrospinal purulen dari pasien
meningitis sangatlah penting. Salah membaca pewarnaan gram dari spesimen
cairan serebrospinal biasa terjadi. Ada beberapa cara untuk menghindari
kesalahan dalam membaca. Program penilaian kualitas dalam mikrobiologi klinis
laboratorium, mencakup pengujian kemampuan internal dan eksternal serta
pengujian teknologi mikrobiologi untuk buta warna. Penilaian kompetensi seperti
itu di laboratorium mikrobiologi klinis adalah fungsi penting yang mencegah
kesalahan tersebut. Selain itu, sebagian besar laboratorium mikrobiologi klinis
secara rutin meminta ahli mikrobiologi senior untuk memeriksa setiap pewarnaan
Gram positif dari cairan serebrospinal. Akhirnya, penyebab lain pewarnaan Gram
positif palsu dari cairan serebrospinal jarang terjadi dan bukan karena salah
membaca pewarnaan Gram. Sebaliknya, kontaminasi dengan bakteri nonviable
dari berbagai produk yang digunakan dalam proses adalah penyebab pewarnaan
Gram cairan positif yang salah seperti cairan serebrospinal. Masalah ini akan
dibahas secara lebih rinci dalam kasus berikutnya.

Kasus dengan Kesalahan


Rangkaian kasus ini dimulai dengan pasien demam dengan gejala
neurologis yang cairan serebrospinalnya diperoleh dengan pungsi lumbal
menunjukkan basil gram negatif pada apusan. Pasien ini diobati dengan
sefotaksim selama 3 hari sebelum diagnosis meningitis karsinomatosa dibuat.
Terapi antimikroba dihentikan tanpa konsekuensi yang merugikan. Selama
minggu berikutnya, tiga spesimen cairan serebrospinal dari tiga pasien tambahan
mengungkapkan basil gram negatif gagal tumbuh dalam kultur apa pun.
Kelompok basil gram negatif yang tidak dapat bertahan hidup ini terlihat pada
cairan serebrospinal yang menyebabkan pewarnaan Gram mengarah pada
investigasi nampan tusukan lumbal. Hasil ini mengungkapkan bahwa tabung
spesimen dalam nampan tusukan lumbar ini terkontaminasi dengan basil gram
negatif yang tidak dapat hidup. Investigasi lebih lanjut oleh FDA mengungkapkan
bahwa hampir ¼ tabung spesimen dari nampan lumbar komersial mengandung
basil gram negatif yang tidak dapat hidup dengan jumlah basil per tabung berkisar
antara 44 - 332.

Penjelasan dan Konsekuensi


Pewarnaan Gram cairan serebrospinal diakui sangat penting dalam
evaluasi diagnostik pasien yang diduga meningitis, dan pewarnaan Gram positif
yang mengungkapkan mikroorganisme digunakan untuk mengarahkan terapi
awal. Dokter dan petugas laboratorium biasanya tidak menganggap pewarnaan
Gram positif palsu dari cairan serebrospinal sebagai masalah potensial. Namun,
harus dipahami bahwa pewarnaan Gram positif palsu tersebut dapat terjadi.
Meningitis buatan karena bakteri yang tidak dapat hidup dalam baki lumbar
komersial pertama kali dilaporkan pada pertengahan tahun 1970-an dan terus
terlihat. Industri produk medis telah secara efektif memastikan sterilitas alat medis
komersial, tetapi prosedur yang digunakan untuk mensterilkan produk-produk ini
tidak mencegah keberadaan mikroorganisme yang tidak dapat hidup. Oleh karena
itu, dokter dan petugas laboratorium harus menyadari bahwa pewarnaan Gram
positif palsu semacam itu dapat terjadi. Meskipun tabung spesimen dalam nampan
pungsi lumbal adalah penyebab paling umum meningitis buatan, tetapi
mikroorganisme nonviable lainnya seperti corong cytocentrifuge dan reagen
pewarnaan Gram dapat menjadi sumbernya. Laboratorium harus meninjau
spesimen yang menunjukkan mikroorganisme pada apusan langsung yang gagal
tumbuh. Jika organisme buatan dicurigai, dokter harus diberi tahu. Jika tidak,
spesimen cairan serebrospinal harus diperoleh dengan menggunakan tabung gelas
steril. Setiap kelompok kasus seperti itu harus dilaporkan ke FDA.

Kasus dengan Kesalahan


Kasus ini melibatkan anak lelaki berusia 14 bulan yang sebelumnya sehat
yang awalnya terlihat demam, iritabilitas, dan muntah. Anak itu sudah demam
selama 2 hari sebelum dibawa ke klinik rawat jalan anak. Ibu anak itu mengatakan
bahwa putranya juga muntah dan mudah tersinggung. Pada pemeriksaan fisik,
bocah laki-laki itu tercatat memiliki leher yang kaku dan oleh karena itu dirawat
di rumah sakit. Nilai laboratorium awal termasuk jumlah leukosit 13.800 / μL
dengan 71% neutrofil. Tusukan lumbal yang dilakukan saat masuk
mengungkapkan jumlah sel cairan serebrospinal 101 sel / μL, tingkat protein
cairan serebrospinal 215 mg / dL, dan kadar glukosa cairan serebrospinal 9 mg /
dL. Noda cairan serebrospinal menunjukkan mikroorganisme seperti diplococcus
gram positif yang dianggap Streptococcus pneumoniae. Diagnosis meningitis
bakteri dibuat, dan anak tersebut diobati dengan kombinasi ceftriaxone dan
panipenem. Kultur cairan serebrospinal tumbuh Acinetobacter baumannii. Terapi
antimikroba pasien diubah menjadi meropenem berdasarkan hasil pengujian
kerentanan. Anak itu sembuh tanpa gejala sisa sistem saraf pusat.

Penjelasan dan Konsekuensi


Anak ini menderita meningitis yang didapat dari masyarakat, dan S.
pneumoniae adalah penyebab umum meningitis yang didapat dari masyarakat
pada pasien anak. Jadi, interpretasi dari Pewarnaan Gram cairan serebrospinal itu
sudah benar. Kultur cairan serebrospinal tumbuh A. baumannii, yang merupakan
batang pendek, gemuk, gram-negatif yang sulit untuk dihancurkan dan salah
diidentifikasi sebagai diplococcus gram positif. Untungnya, terapi antimikroba
spektrum luas yang digunakan dalam kasus ini memberikan perlindungan
terhadap isolat pasien ini. A. baumannii jarang menyebabkan meningitis yang
didapat dari masyarakat, meskipun telah dilaporkan sebagai penyebab pneumonia.
Anak ini tidak memiliki bukti pneumonia. Ketika A. Baumannii dilihat sebagai
penyebab meningitis pada anak, biasanya hal ini mengikuti prosedur bedah saraf
dan resisten terhadap antibiotik. Untungnya, isolat anak ini tidak resisten terhadap
antibiotik.
Kasus dengan Kesalahan
Seorang pria sehat berusia 36 tahun yang mengalami kecelakaan
kendaraan bermotor dirawat di unit trauma dengan fraktur terbuka dari 1/3 bawah
tulang kering kanannya. Tidak ada bukti cedera pada tungkai, dan sistem
peredaran darah pasien stabil. Tidak ada cedera lain yang terdeteksi. Pasien
dibawa ke ruang operasi untuk debridemen, reduksi terbuka, dan fiasiasi internal.
Pasien setelah operasi sampai hari ke 3 pasca operasi luka menjadi meradang,
bengkak, dan terasa sakit, dengan peningkatan jumlah sel darah putih dan Protein
C-reaktif. Diduga infeksi, dengan pemberian obat antibiotik empiris melalui
intravena telah dilakukan. Bekas operasi ditemukan memiliki sedikit jaringan mati
serta bernanah. Jaringan mati dan nanah dikirim untuk kultur. Apusan pewarnaan
Gram untuk nanah didapat basil gram negatif. Namun, hasil kultur hari berikutnya
adalah Bacillus cereus, yang rentan terhadap antibiotik. Pasien diberikan
antibiotik dan sembuh tanpa masalah lebih lanjut.

Penjelasan dan Konsekuensi


Kasus ini menggambarkan masalah dengan pewarnaan Gram yang
dikenali oleh ahli mikrobiologi tetapi tidak untuk dokter, yang merupakan
pewarnaan Gram pada bakteri tertentu termasuk spesies Bacillus. B. cereus
diisolasi dari infeksi luka ortopedi terkait trauma pada pasien ini, infeksi Bacillus
tersebut telah dilaporkan dalam kasus trauma ortopedi. Spesies Bacillus termasuk
B. cereus dikenal sebagai variabel gram sebagai basil gram negatif serta bentuk
filamen gram positif yang menunjukkan manik-manik dengan spesies Nocardia.
Dalam hal ini, isolat rentan terhadap imipenem. Ini beruntung karena B. cereus
memproduksi beberapa beta-laktamase, yang mencakup metallo-beta-laktamase.
Beta-laktamase ini sangat kuat melawan beta-laktam, termasuk sefalosporin
generasi ketiga. Antibiotik Imipenem dan carbapenem lainnya tampak aktif
melawan B. cereus meskipun adanya metalo-beta-laktamase ini. Namun, B.
cereus yang resisten terhadap carbapenem telah dilaporkan. Vankomisin atau
klindamisin adalah pilihan yang lebih disukai untuk terapi infeksi B. cereus.
Kasus dengan Kesalahan yang Dihindari
Kasus ini melibatkan seorang anak lelaki berusia 9 tahun yang dirawat di
rumah sakit karena mengalami luka bakar akut 43%, total 53% permukaan tubuh
terbakar. Pasien dirawat dengan resusitasi cairan dan memiliki beberapa
escharotomies dan penempatan graft selama 2 minggu pertama dirawat di rumah
sakit. Anak itu bekerja dengan baik sampai hari ke 17 di rumah sakit ketika
demamnya tinggi, leukositosis dengan pergeseran kiri, dan peningkatan protein C-
reaktif. Setelah kultur diperoleh, anak itu dirawat dengan terapi antimikroba
empiris yang terdiri dari piperasilin / tazobaktam dan vankomisin. Darah, cairan
peritoneum, aspirasi trakea, dan kultur cangkok kemudian tumbuh Serratia
marcescens, yang rentan terhadap piperacillin / tazobactam. Kondisi klinis anak
awalnya memburuk karena sepsis, dan mengembangkan asidosis metabolik dan
gagal ginjal akut. Namun, secara bertahap ia membaik dengan terapi antimikroba.
Pada hari ke 4 terapi antimikroba, kultur darah dilakukan lagi. Hasil pewarnaan
gram didapatkan batang gram negatif dengan karakteristik seperti hifa. Subkultur
darah ini mengungkapkan basil gram negatif. Ahli teknologi mikrobiologi
mencatat perbedaan morfologis antara pewarnaan Gram dari botol kultur darah
dan mikroorganisme yang tumbuh dari subkultur. Patogen jamur kedua
dipertimbangkan. Karena anak membaik ketika kultur darah dilakukan, terapi
jamur tidak dimulai. Kultur darah terakhir hanya mengungkapkan S. marcescens.
Pasien dilanjutkan dengan terapi antimikroba yang sama dan membaik tanpa
komplikasi tambahan. Pada hari cedera luka bakar ke 66, anak dipindahkan ke
unit rehabilitasi untuk terapi fisik.

Penjelasan dan Konsekuensi


Kasus ini menggambarkan perubahan morfologis yang dilihat pada basil
gram negatif yang terpapar beta-laktam tertentu. Dalam kasus ini, piperasilin yang
berinteraksi dengan protein pengikat penisilin menghasilkan perpanjangan sel
tanpa pembelahan. Bentuk berserat ini dapat muncul oleh pewarnaan Gram
sebagai patogen jamur. Karena anak itu membaik, terapi antijamur tidak dimulai.
Namun, jika anak itu belum membaik maka terapi anti jamur tersebut akan
diberikan.
Kasus ini juga menggambarkan kesalahan interpretasi pewarnaan Gram
dari kultur darah positif. Dimana, diakui sebagai faktor penting dalam
mengarahkan terapi antimikroba dan telah terbukti menurunkan angka kematian.
Seperti yang disebutkan sebelumnya, dokter jarang mempertanyakan keakuratan
pewarnaan Gram tersebut. Namun, dari sifat pewarnaan spesies bakteri tertentu
serta kesalahan interpretasi dapat mengakibatkan kesalahan interpretasi
pewarnaan Gram dari kultur darah positif. Salah tafsir ini telah dilaporkan untuk
spesies bakteri tertentu serta untuk contoh kurang pewarnaan atau pewarnaan
berlebihan dalam pewarnaan Gram. Dalam laporan ini, dua kesalahan sistematis
dicatat. Dalam 11 kasus, spesies Bacillus dibaca sebagai basil gram negatif, ini
dikenal sebagai masalah dengan spesies tersebut. Dalam 5 kasus, spesies
Acinetobacter dibaca sebagai coccus gram positif atau basil gram positif.
Dibawah dekolorisasi dan pewarnaan berlebih dari pewarnaan Gram
terkait dengan penggunaan aseton dan isopropanol pada langkah dekolorisasi. .
Aseton adalah penghilang warna yang terlalu kuat untuk mikroorganisme gram
positif sedangkan isopropanol adalah penghilang warna yang terlalu lemah untuk
mikroorganisme gram negatif. Oleh karena itu, sebagian besar kit pewarnaan
Gram menggunakan campuran satu bagian aseton ke tiga bagian isopropanol.
Langkah dekolorisasi harus dilakukan sampai pelarut berjalan dari slide tidak
berwarna. Safranin atau fuchsin digunakan sebagai counterstain dan harus
diterapkan selama 30 hingga 60 detik. Aplikasi yang lama dapat menyebabkan
mikroorganisme gram positif muncul gram negatif, sementara aplikasi pendek
dapat menyebabkan mikroorganisme gram negatif muncul gram positif. Waktu
dan rasio aseton / isopropanol serta spesies mikroorganisme semuanya merupakan
faktor penting dalam pewarnaan Gram. Untuk pewarnaan Gram dari spesimen
klinis yang mencakup sel polimorfonuklear, indikator kontrol yang baik adalah
inti sel polimorfonuklear harus berwarna ungu. Jika sebagian besar nukleus
berwarna ungu, pewarnaannya kurang berwarna. Jika tidak ada nukleus ungu,
pewarnaan akan terlalu berwarna. Jika pewarnaan Gram dianggap kurang
pewarnaan atau kelebihan pewarnaan, slide dapat dicuci dengan xylene dan
pewarnaan diulang.
Jelas, jawaban atas pertanyaan, “Bisakah kita selalu mempercayai
pewarnaan Gram?” adalah “Tidak”. Kesalahan membaca pewarnaan gram dari
kultur darah positif umumnya dalam 1 sampai 2 hari ketika mikroorganisme yang
tumbuh di atas plate diakui tidak konsisten dengan laporan pewarnaan Gram;
laporan tersebut harus dicatat. Selain itu, dokter harus diberitahu melalui telepon.

Kasus dengan Kesalahan yang Dihindari


Seorang wanita berusia 35 tahun memiliki benjolan yang membesar dan
lembut dipunggung pergelangan kaki kanannya. Benjolan ini terletak di tempat
yang baru menyembuhkan bekas luka bakar; itu terjadi 4 bulan sebelumnya ketika
knalpot sepeda motor panas. Benjolan tumbuh dengan cepat selama sebulan
terakhir. Pemeriksaan histopatologi hematoklin dan eosin (H&E) slide
mengungkapkan lesi dermal dengan invaginasi epidermis dan dipenuhi bahan
keratin eosinofilik. Temuan ini di diagnosis keratoakantoma, yang dilaporkan
sebagai bekas luka bakar. Namun demikian Pewarnaan H&E juga
mengungkapkan struktur hypal septate coklat yang diambil dari pertanyaan
tentang chromoblastomycosis, meskipun tidak ada jamur yang serupa bentuknya
terlihat pada pewarnaan Gomori-methenamine silver (GMS). Seorang ahli
mikrobiologi klinis diminta untuk meninjau H&E dan GMS slide dan mencatat
bahwa ada sedikit informasi terkait dengan lesi ini; kontaminasi jamur selama
persiapan slide. Oleh karena itu diduga sebagai sumber struktur hypal terlihat
pada pewarnaan H&E. Reagen pewarna H&E diganti, dan pewarnaan H&E
diulang; tidak ada elemen jamur yang terlihat pada slide H&E yang berulang.

Penjelasan dan Konsekuensi


Kasus ini menggambarkan salah satu masalah yaitu unsur-unsur jamur dari
kontaminasi selama persiapan slide yang sulit untuk ditangani karena ini akan
terwarna dengan GMS dan PAS. Patologi dan ahli mikrobiologi perlu menilai
respon inflamasi jaringan ketika elemen jamur terlihat, jika respons seluler tidak
konsisten, kontaminasi jamur selama preparat slide harus dipertimbangkan.
Mimiker tambahan dari jamur dapat dilihat pada pewarnaan H&E dari lesi
dermal di mana terdapat inflamasi dan sel plasma. Mimik ini adalah tubuh
Russell, yang merupakan tubuh imunoglobulin intracytoplasmic dalam sel plasma.
Tubuh Russell dilaporkan menyebabkan kebingungan dengan blastomycosis serta
jamur patogen lainnya seperti Histoplasma, Cryptococcus, dan spesies Candida
yang memiliki bentuk ragi. Tubuh Russell dari ukuran variabel dan tidak memiliki
ciri dari patogen jamur ini. Meskipun tubuh Russell positif dengan pewarnaan
PAS, pada GMS berwarna coklat-abu-abu, bukan hitam seperti yang diharapkan.

Kasus dengan Kesalahan


Seorang anak laki-laki berusia 17 tahun dirawat di rumah sakit nyeri dan
bengkak di siku kanannya. Rontgen awal biasa saja dan rontgen kedua terdapat
osteomielitis. Pemeriksaan siku menunjukkan penurunan rentang gerak, titik
kelembutan berakhir ulna proksimal, dan tanda-tanda efusi pada sendi
humeroulnar. Hasil laboratorium sel darah putih 11.000 sel / μL, protein C-reaktif
47,4 mg / L, dan ESR 88 mm / jam. Sebuah studi magnetic resonance imaging
(MRI) menunjukkan osteomielitis kronis dari ulna proksimal serta massa yang
riang di sekitarnya lesi yang dianggap jaringan granulasi, laporan ini dilakukan
biopsi dan bagian beku prooperimal intraoperatif tulang ulna dikirim ke patologi
bedah karena ahli bedah itu khawatir tentang kemungkinan sarkoma. Slide
dievaluasi dari bagian beku tidak menunjukkan sarkoma, tetapi sebagai gantinya
mengungkapkan osteomielitis jamur dengan hanya beberapa mikroorganisme
jamur terlihat. Mikroorganisme jamur ini mirip ragi besar struktur tanpa tunas,
sebuah refraktil dinding sel tidak terlihat. Temuan morfologis dilaporkan sebagai
osteomielitis jamur Coccidioides. Temuan mikroskopis ini menyarankan
Blastomyces dermatitidis; biakan yang diperoleh saat pembedahan
mengkonfirmasi diagnosis ini. Pasien dirawat dengan itraconazole oral dan telah
dilakukan dengan baik.
Penjelasan dan Konsekuensi
Kasus ini menggambarkan kesulitan mengevaluasi bagian beku. Dalam hal
ini mampu mengidentifikasi osteomielitis jamur, itu tidak dapat mengidentifikasi
patogen jamur spesifik yang menyebabkan osteomielitis. Diferensial untuk
osteomielitis jamur dalam kasus ini termasuk blastomycosis, cryptococcosis, dan
coccidioidomycosis. Bahkan pewarnaan GMS atau PAS, mengidentifikasi
mikroorganisme jamur tertentu dari jaringan mungkin sulit untuk ahli patologi
yang berpengalaman dan ahli mikrobiologi. Di Stanford University Medical
Center menemukan 79% organisme jamur positif diidentifikasi berdasarkan
karakteristik morfologis oleh evaluasi patologi bedah. Kesalahan yang ditemukan
dalam penelitian ini termasuk morfologi mimik, pengambilan sampel jaringan
yang buruk, penggunaan istilah yang tidak tepat, dan kekurangan pengetahuan
berkaitan dengan mikologi. Identifikasi morfologis dapat menjadi alat yang
berguna untuk diagnosis awal infeksi jamur. Semua harus digunakan secara
bersamaan dalam diagnosis yang akurat. Kasus ini yang tumbuh di bagian beku
membuat B. Dermatitidis sulit dibedakan dari Coccidioides. Biru Alcian atau
pewarna asam-cepat dapat digunakan untuk membedakan antara Coccidioides dan
Blastomyces. Coccidioides negatif dan Blastomyces adalah positif lemah.
Cryptococcus biasanya akan bernoda kuat dengan mucicarmine; sesekali
kekurangan kapsul bentuk pewarnaan cryptococci dengan melanin. Sebaliknya,
sel dinding Blastomyces positif palsu ketika diwarnai dengan mucicarmine dan
negatif dengan melanin. Dalam hal ini, pewarnaan dibuat didiagnosis
blastomycosis.
STANDAR PERAWATAN
 Salah membaca atau salah menafsirkan pada pewarnaan gram atau pewarnaan
lainnya karena sejumlah alasan teknis, alasan ini dipahami oleh ahli
mikrobiologi dan patologi klinis, tetapi tidak dipahami oleh dokter yang
merawat pasien.
 Ketika salah membaca atau menafsirkan sebagai pewarnaan yang sudah diakui,
laporan yang diperbaiki harus dimasukkan ke dalam catatan kesehatan, Selain
itu, dokter yang terlibat harus dipanggil dan diberi tahu kesalahannya.
 Analisis akar penyebab harus dilakukan dalam salah membaca atau
menafsirkan pewarnaan untuk menentukan apakah ada masalah sistem
berulang yang dapat perbaiki.
 Karena banyak kesalahan yang disebabkan dari salah membaca atau salah
menafsirkan, maka pewarnaan tidak sepenuhnya dihindari karena alasan teknis,
pewarnaan sangat penting bagi ahli mikrobiologi / patologi dalam menjaga
komunikasi dengan dokter agar cepat menyelesaikan dan memperbaiki
kesalahan yang terjadi.
MENGIDENTIFIKASI MIKROORGANISME

Kesalahan identifikasi mikroorganisme kadang-kadang terjadi. Kesalahan


seperti ini perlu diperhatikan. Kesalahan identifikasi pada catatan medis dan
komunikasi tepat waktu itu sangat penting.

Kasus dengan Kesalahan


Seorang pria berusia 35 tahun dirawat di rumah sakit Swiss karena abses
kranial ekstradural pada area parietal kanan dengan potensi yang mengakibatkan
cacat pada tulang yang berdekatan. Pria ini baru saja bepergian ke Singapura,
Malaysia, dan Thailand, tetapi saat perjalanan terjadi cedera kepala. Setelah 2
minggu perjalanan, pasien memperhatikan pembengkakan di area parietal kanan
yang semakin membesar. 2 bulan berikutnya, pembekakan parietal mulai sakit dan
sekresi dari nanah dicatat saat masuk. Saat itu pasien tidak mengalami kesulitan
dan tidak memiliki tanda-tanda inflamasi sistemik. Pemeriksaan fisik
menunjukkan tidak ada kelainan disistem saraf, satu-satunya temuan abnormal
adalah tonjolan parietal. Tes laboratorium termasuk jumlah sel darah lengkap dan
protein C-reaktif, hasil tes adalah normal. Gambaran medis menggunakan
tomografi dan gambaran pencitraan menggunakan daya magnet pada kepala
menunjukkan penumpukan nanah dan cacat kecil tulang di daerah parietal kanan.
Setelah dilakukan operasi, biakan nanah dan biopsi tulang tumbuh pada agar
BAP, koloni ini menghasilkan basil gram negatif, oksidase positif. Untuk
identifikasi, isolat diuji menggunakan panel UNMIC / ID-62 dari BD Phoenix
Sistem Mikrobiologi Otomatis. Sistem ini mengidentifikasi isolasi sebagai
Burkholderia cepacia (99% kepercayaan). Pasien itu keluar dengan diagnosis
tentatif B. Cepacia infeksi jaringan lunak; dengan trauma lesi pada tulang. Pasien
dirawat selama 16 hari dengan sulfametoksazol / trimetoprim dimana isolat
rentan. Namun, verifikasi molekuler selanjutnya dari isolat ini mengungkapkan
bahwa itu adalah Burkholderia pseudomallei. Pasien diterima kembali ke rumah
sakit 44 hari setelah operasi, dan spesimen biopsi baru dikumpulkan dan dikultur
untuk B. Pseudomallei, hasilnya negatif. Meskipun kultur ini negatif, obat yang 2
minggu dikonsumsi pasien dianggap tidak memadai. Untuk memastikan B.
pseudomallei, pasien diobati dengan imipenem intravena dan sulfametoksazol /
trimetoprim selama 2 minggu diikuti dengan terapi oral dengan sulfametoksazol /
trimetoprim selama 6 bulan. Setelah terapi ini selesai, hanya ada sedikit lekukan
di tulang parietal dan tidak ada tanda-tanda peradangan.

Penjelasan dan Konsekuensi


Diagnosis awal infeksi B. cepacia dalam kasus ini adalah dugaan kepada
ahli mikrobiologi yang terlibat karena sejumlah alasan, yang termasuk bau koloni
bakteri, kerentanan terhadap amoksisilin / klavulanat, dan lokasi serta tipe infeksi
yang tidak terduga untuk abses B. cepacia yang diperkirakan. Selain itu, sistem
identifikasi otomatis dikenal karena kesalahan identifikasi isolat kompleks
Burkholderia cepacia (BCC), dan metode molekuler untuk identifikasi konfirmasi
BCC sangat dianjurkan. Dengan demikian, isolat dari kasus ini diverifikasi
dengan amplifikasi dan mengurutkan fragmen 500-bp dari gen 16S rRNA, hasil
ini menunjukkan bahwa isolat adalah B. pseudomallei.
B. pseudomallei adalah penyebab melioidosis, infeksi serius di Asia Barat
Daya. Pertama adalah terapi pasien. Pasien dirawat dengan sulfamethoxazole /
trimethoprim 2 minggu, yang tidak dianggap terapi yang memadai untuk abses /
osteomielitis yang disebabkan oleh B. pseudomallei. Bahkan, pengobatan infeksi
apa pun yang disebabkan oleh B. pseudomallei sulit, dan ada tingkat kekambuhan
yang tinggi jika terapi jangka panjang tidak selesai. 2 minggu terapi intravena
dengan ceftazidime atau carbapenem bisa dilakukan dengan 4 bulan oral
sulfamethoxizole / trimethoprim. Masalah kedua yaitu keselamatan personel
laboratorium yang terpapar patogen ini. Untungnya, paparan terhadap petugas
laboratorium dalam kasus ini diklasifikasikan sebagai risiko rendah; tidak ada
personil yang sakit atau menunjukkan tanda-tanda melioidosis.
Sistem otomatis untuk identifikasi dan kerentanan antimikroba pengujian
isolat bakteri, seperti Sistem Phoenix, telah menjadi standar di sebagian besar
laboratorium klinis. Identifikasi isolat bakteri tergantung pada database sistem
otomatis, B. pseudomallei tidak ada dalam database Sistem Phoenix. Saat ini,
metode identifikasi yang paling cepat dan akurat untuk B. pseudomallei adalah
metode manual yang menggunakan sistem API 20NE yang dikombinasikan
dengan tes aglutinasi lateks nonkomersial. Metode molekuler akurat, tetapi
membutuhkan banyak waktu. Namun, presentasi klinis dalam kasus ini adalah B.
cepacia dan verifikasi dilakukan. Diagnosis ini benar. Keterbatasan sistem
otomatis harus dipahami secara klinis ahli mikrobiologi untuk menghindari
kesalahan identifikasi jenis ini.

Kasus dengan Kesalahan yang Dihindari


Seorang mahasiswa pria berusia 25 tahun terlihat pada bulan Juli di klinik
kesehatan mahasiswa dengan keluhan utama sakit tenggorokan disertai demam,
kedinginan, dan keringat malam. Pria itu sakit selama 3 hari dengan pusing,
kelelahan, sakit tenggorokan, demam, kedinginan, dan keringat malam. Riwayat
medis masa lalunya biasa-biasa saja. Pemeriksaan fisik menunjukkan pembesaran
tonsil dengan kelenjar getah bening posterior serviks yang eksudat dan membesar.
Selama kunjungannya, tes antigen cepat dilakukan untuk streptokokus grup A dan
negatif. Tes spot mononukleosis juga dilakukan dan positif. Diagnosis
mononukleosis dibuat. Pasien diobati dengan methylprednisolone 6 hari yang
diberikan dalam dosis yang menurun bersama dengan obat kumur analgesik untuk
menghilangkan gejala. Seminggu kemudian, siswa kembali ke klinik kesehatan
karena dia tidak membaik. Tes laboratorium pada saat ini mengungkapkan
peningkatan enzim hati, trombositopenia, dan peningkatan leukosit. Diagnosis
hepatitis ringan terkait dengan mononukleosis, dan pasien kembali pulang. Sehari
kemudian kembali lagi karena demam, kelemahan, dan merasa pusing ketika dia
berdiri. Diketahui ia menderita takikardia dan hipotensi dan dirujuk ke UGD.
Didapatkan suhunya 101° F, nadinya 134 bpm, dan tekanan darahnya 88/64 mm
Hg sambil berdiri. Tes laboratorium jumlah leukosit 19.100 / μL dengan 91%
neutrofil, jumlah trombosit 45.000 / μL, dan fungsi hati yang sedikit meningkat.
Pasien dirawat karena kemungkinan ehrlichiosis dan doksisiklin dimulai. Kultur
darah yang diambil di UGD positif dalam waktu 24 jam untuk streptokokus beta-
hemolitik yang diidentifikasi oleh Sistem Mikrobiologi Otomatis Phoenix sebagai
streptokokus grup C. Ahli mikrobiologi klinis menganggap identifikasi ini tidak
mungkin, streptokokus grup C dapat menyebabkan faringitis akut yang parah pada
dewasa muda, tetapi jarang diisolasi dari kultur darah. Plate isolasi dianggap
Streptococcus constellatus subspesies faringitis menjadi penyebab bakteremia
karena mikroorganisme ini dikenal sebagai beta-hemolitik, dapat menghasilkan
diacetyl dan dapat bereaksi silang dengan Lancefi antigen kelompok C tua.
Sementara itu, rontgen dada menunjukkan beberapa lesi kavitas; emboli septik
dari endokarditis berdasarkan kultur darah positif dan lesi paru kavitas. Dimulai
dari Cefepime intravena dan levofl oxacin. Ekokardiogram transthoracic
dilakukan dan tidak terungkap semua tumbuhan. Sebuah catatan kesehatan
elektronik oleh ahli mikrobiologi klinis di mana lesi paru kavitasi dicatat
menyebabkan pertimbangan sindrom Lemierre. Dokter yang merawat pasien
setuju dengan kemungkinan ini, dan USG vena jugularis internal bilateral
dilakukan. Ultrasonografi mengungkapkan trombus di vena jugularis interna
kanannya, dan diagnosis sindrom Lemierre dibuat. Pasien dirawat dengan
ceftriaxone intravena dan heparin. Meskipun dirawat inap dengan waktu yang
lama namun akhirnya pasien pulih kembali.

Penjelasan dan Konsekuensi


Kasus ini menggambarkan tiga poin penting. Yang pertama adalah
kesalahan medis yang disebabkan oleh kesalahan identifikasi mikroorganisme.
Meskipun dalam kasus ini, Sistem Mikrobiologi Otomatis Phoenix bertanggung
jawab untuk kesalahan ini, metode identifikasi lain diketahui memiliki kesulitan
membedakan S. constellatus dan anggota lain dari kelompok S. anginosus (S.
milleri) dari kelompok C streptococci (S. equisimilis). Banyak laboratorium
mikrobiologi klinis mengidentifikasi streptokokus betahemolitik berdasarkan
pengelompokan bidang Lancefi. Beberapa kasus bakteriemia streptokokus
kelompok C dilaporkan dalam literatur medis, sebenarnya dapat mewakili
bakteremia oleh anggota kelompok S. Anginosus. Diferensiasi streptokokus
kelompok C dari anggota kelompok S. anginosus paling baik dilakukan dengan
tes Voges-Proskauer (VP), anggota kelompok S. anginosus menghasilkan asetoin
sedangkan S. equisimilis tidak. Dalam hal ini, Sistem Mikrobiologi Otomatis
Phoenix tidak dapat diharapkan untuk mendeteksi diacetyl.Selain itu, Panel
Streptokokus Phoenix tidak termasuk tes VP.
Poin kedua dari kasus ini adalah bahwa isolasi anggota kelompok S.
anginosus dari kultur darah adalah "hasil sentinel", karena patogen ini dikaitkan
dengan abses atau tromboflebitis supuratif. Adalah penting bahwa ahli
mikrobiologi klinis menghargai patogenisitas isolat S. anginosus dan
mengingatkan dokter terhadap patogenisitas ini. Jenis sentinel ini disebut “nilai
vital”, menginatkan dokter tentang hasil seperti itu dapat meningkatkan
keselamatan pasien dengan mencegah kesalahan medis dan merupakan contoh
dari "konsultasi klinis yang ditingkatkan". Dalam hal ini, ketersediaan elektronik
catatan kesehatan, memungkinkan peninjauan informasi klinis pada pasien ini dan
memfasilitasi diagnosis sindrom Lemierre.
Poin ketiga dari kasus ini adalah kesulitan yang dapat dilihat dengan
diagnosis sindrom Lemierre. Tromboflebitis supuratif dari vena jugularis interna
ini sering melibatkan emboli septik dan infeksi metastasis. Komplikasi parah dan
kematian dapat terjadi ketika diagnosis sindrom Lemierre tidak diduga atau
ditunda. Presentasi klinis sindrom Lemierre biasanya melibatkan orang muda
yang sehat yang awalnya menderita sakit tenggorokan dan selanjutnya
berkembang menjadi demam tinggi. Setengah dari pasien akan mengalami nyeri
leher dan pembengkakan ipsilateral, nyeri tekan, trismus, atau vena jugularis
trombosit dapat ditemukan pada pemeriksaan fisik leher. Abses metastasis sering
terlihat, abses ini mungkin melibatkan paru-paru dan mengakibatkan lesi paru
kavitasi yang dapat dilihat pada foto thoraks. Patogen utama adalah
Fusobacterium necrophorum, yang merupakan penyebab faringitis tetapi tidak
dihargai pada remaja dan dewasa muda. Selain itu, anggota kelompok S.
anginosus dapat menyebabkan Lemierre sindroma. Seringkali diagnosis sindrom
Lemierre pertama kali disarankan ketika F. necrophorum atau anggota kelompok
S. anginosus diisolasi dari kultur darah. Ahli mikrobiologi klinis memiliki peran
penting dalam memberi tahu dokter tentang kemungkinan sindrom Lemierre
ketika mikroorganisme ini diisolasi dari kultur darah. Pemindaian tomografi
terkomputasi dengan kontras yang ditingkatkan pada leher dapat mengonfirmasi
diagnosis tromboflebitis supuratif interna pembuluh darah di leher.

Kasus dengan Kesalahan


Kasus ini melibatkan seorang wanita berusia 29 tahun dengan penyakit
ginjal stadium akhir yang membutuhkan dialisis yang dirawat di rumah sakit
dengan riwayat kelelahan dan kelemahan 3 minggu. Adalah status pasca dua
transplantasi ginjal yang gagal dan sebelumnya mengalami infeksi pada dialisis
kateternya yang ditinggalkan dan dirawat dengan antibiotik. Pemeriksaan fisik
menunjukkan suhu tinggi 37,9 ° C serta murmur ejeksi sistolik grade 2 paling baik
terdengar di batas sternum kanan atas. Ekokardiogram transesofagus
menunjukkan vegetasi besar pada selebaran katup mitral anterior. Kultur darah
positif untuk aerobik non-sporeforming basil gram positif yang dilaporkan sebagai
Corynebacterium sp. Identifikasi lebih lanjut dilakukan dengan menggunakan
Gram Kristal Positif Sistem Batang (BBL), mikroorganisme diidentifikasi sebagai
Corynebacterium pseudogenitalium, tetapi hanya dengan 68% kepercayaan.
Pengujian kerentanan dilakukan dengan menggunakan E-test; mikroorganisme
rentan terhadap vankomisin, penisilin, gentamisin, klindamisin, dan ceftriaxone.
Terapi antimikroba dimulai dengan vankomisin intermiten ditutup dengan sesi
hemodialisis. Meskipun terapi antimikroba, kultur darah terus tumbuh
Corynebacterium. Pada hari ke 10 terapi vankomisin pasien menjadi septik.
Kultur darah kembali menumbuhkan Corynebacterium; pengulangan
echocardiogram mengungkapkan kegigihan vegetasi. Terapi antimikroba-nya
diperluas secara empiris dengan penambahan gentamisin dan piperacillin-
tazobactam. Sepsisnya mulai sembuh, dan kultur darahnya menjadi steril. Namun,
10 hari kemudian kondisinya kembali memburuk, dan kultur darah positif
Corynebacterium. BTA dilakukan dan positif, ini memungkinkan mikroorganisme
diidentifikasi sebagai Mycobacterium abscessus Imipenem, klaritromisin, dan
moksifl oksasin dimulai secara empiris; uji kepekaan di laboratorium rujukan
mengungkapkan resisten terhadap antibiotik. Saat menjalani terapi, pasien
mengalami komplikasi rawat inapnya, termasuk candidemia dan pneumonia yang
didapat di rumah sakit. Komplikasi ini mengakibatkan pasien meninggal 24 hari
setelah terapi.

Penjelasan dan Konsekuensi


Dalam hal ini, kesalahan identifikasi M. abscessus mengakibatkan
keterlambatan substansial dalam pemberian terapi antimikroba yang optimal
terhadap patogen ini. M. abscessus adalah anggota dari mikobakteri yang
berkembang pesat, mikobakteri yang tumbuh adalah penyebab endokarditis.
Mikobakteri yang tumbuh dengan cepat dapat dengan mudah salah diidentifikasi
sebagai Nocardia sp. atau Corynebacterium sp. Potensi kesalahan identifikasi ini
diilustrasikan oleh laporan kontrol kualitas Eropa dalam spesimen M. fortuitum
diberi label sebagai "nanah dari abses" dikirim ke 50 laboratorium mikrobiologi
klinis untuk pengujian profisiensi. Hanya 13 dari 50 laboratorium yang
mengidentifikasi M. fortuitum dengan benar. Spesimen ini salah diidentifikasi
sebagai Nocardia sp (23 laboratorium) atau Corynebacterium sp (14
laboratorium). Memang, kesalahan identifikasi mikobakteri yang tumbuh cepat
sebelumnya telah dilaporkan. Pewarnaan BTA basil gram positif harus
dimasukkan secara rutin dalam prosedur identifikasi, jika hasil BTA positif, isolat
harus dikirim ke laboratorium rujukan untuk identifikasi defisiensi serta untuk
pengujian kerentanan.

Kasus dengan Kesalahan


Kasus ini melibatkan seorang pria berusia 27 tahun dari India yang
mengalami riwayat demam, anoreksia, malaise, penurunan berat badan, dan lesi
mirip eritema nodosum selama 4 bulan di kaki dan lengannya. Biopsi kelenjar
getah bening inguinalis yang membesar menunjukkan caseul granulomata dan
banyak BTA pada pewarnaan ZN, sebagiannya dikirim untuk kultur mikobakteri
dan analisis molekuler. Selain itu, biopsi kulit dari nodul lengan telah dilakukan;
ini terungkap BTA yang secara morfologis khas Mycobacterium leprae. Diagnosis
kusta dibuat berdasarkan presentasi klinis dan hasil biopsi kulit. Namun, kelenjar
getah bening yang dikirim untuk kultur mikobakteri dan analisis molekuler adalah
positif oleh Gen-Probe Amplified ed Mycobacterium Tuberculosis Direct (MTD)
test. Meskipun kusta masih dianggap diagnosis yang benar karena presentasi
klinis dan temuan biopsi kulit, kemungkinan pasien ini juga menderita
tuberkulosis tidak dapat dikesampingkan sampai hasil kultur diketahui. Oleh
karena itu, pasien dirawat karena kusta dan tuberkulosis sampai kultur pada 7
minggu serta pengujian PCR tambahan dari bahan kelenjar getah bening untuk M.
tuberculosis dilaporkan negatif. Tanggapan pasien terhadap terapi kusta sangat
baik.

Penjelasan dan Konsekuensi


Kasus ini menggambarkan kesalahan identifikasi mikroorganisim yang
disebabkan oleh hasil positif palsu dari tes amplifikasi molekul untuk TBC. Tes
Gen-Probe MTD adalah tes molekul cepat yang menggunakan amplifikasi yang
dimediasi transkripsi isotermal dan uji perlindungan hibridisasi untuk mendeteksi
asam nukleat dari kompleks M. tuberculosis dalam spesimen klinis termasuk
kelenjar getah bening. Hasil positif palsu ini menyebabkan kesalahan diagnosis
TB dan 7 minggu terapi antituberkulosis yang tidak perlu. Untungnya, tidak ada
efek samping dari terapi ini.
Analisis akar penyebab dilakukan untuk menyelidiki kesalahan identifikasi
ini. Bahan budaya M. leprae diperoleh dari Program Penyakit Nasional Hansen di
Louisiana State University, ini diuji dengan uji Gen-Probe MTD dan positif pada
konsentrasi 5105 organisme / mL, tetapi tidak ditentukan pada konsentrasi 5104
organisme / mL. Para peneliti menyimpulkan bahwa konsentrasi tinggi M. leprae
dalam spesimen klinis dapat mengarah pada hasil positif palsu dengan tes Gen
Probe MTD.
Diagnosis infeksi mikobakteri menggunakan pewarnaan asam-cepat,
kultur, dan karakterisasi fenotipik dari kultur isolat, mungkin memerlukan minggu
atau bulan sebelum hasilnya tersedia. Dengan demikian, molekul berbasis asam
nukleat dan amplifikasi berbasis kation metode telah dikembangkan untuk
identifikasi isolat kultur mikobakteri serta untuk deteksi langsung mikobakteri
dalam spesimen klinis. Metode ini sangat mengurangi diagnosis TB. Namun,
metode ini memiliki masalah sendiri seperti identifikasi M. leprae sebagai M.
tuberculosis dalam kasus ini.

Kasus dengan Kesalahan yang Dihindari


Kasus ini melibatkan seorang lelaki Turki berusia 60 tahun dengan lepra
yang sudah berlangsung lama dengan lesi kulit yang stabil di punggung dan paha
kirinya, perubahan lesi lama juga sebagai lesi baru di lengan kirinya. Spesimen
biopsi mengungkapkan granuloma non-kantung yang mengandung BTA.
Meskipun diduga eksaserbasi kustanya, spesimen biopsi ini juga diuji untuk M.
tuberculosis, M. avium, dan M. intrasellulare menggunakan sistem COBAS
AMPLICOR untuk mendeteksi mikobakteri. Hasil tes untuk M. intrasellulare
berulang kali positif untuk empat spesimen biopsi yang berbeda. Karena
presentasi klinis pasien ini konsisten dengan kusta, pasien hanya dirawat karena
kusta. Kultur negatif untuk M. intracellulare setelah 2 bulan.

Penjelasan dan Konsekuensi


Kasus ini, seperti kasus sebelumnya, menggambarkan kesalahan
identifikasi mikroorganisme karena hasil positif palsu dari tes molekuler berbeda
untuk TBC. Sistem Roche COBAS AMPLICOR adalah deteksi dan pendeteksian
RNA dan DNA yang secara otomatis sistem untuk PCR diagnostik rutin. Sistem
ini mencakup anggota terpilih dari keluarga Mycobacterium, termasuk M.
tuberculosis, M. avium, dan M. intracellulare. Laboratorium mikrobiologi klinis
tidak mengetahui presentasi klinis dan tidak menggunakan uji PCR ini sebagai
metode cepat untuk menghilangkan M. tuberculosis dan jenis mikobakterium
lainnya. Tidak ada konsekuensi dari kesalahan identifikasi ini karena dokter tidak
menindaklanjuti hasil tes ini. Selanjutnya,para dokter bertindak berdasarkan
diagnosa klinis mereka tentang eksaserbasi kusta.
Analisis akar penyebab dilakukan untuk menyelidiki kesalahan identifikasi
ini. Laboratorium menggunakan primer gen 16S rRNA yang dekat dengan primer
COBAS (KY 18 dan KY 75) dan menghasilkan amplikon sekitar 600 pasangan
basa yang mengandung daerah yang diperkuat oleh COBAS AMPLICOR M.
intracellulare test. Amplicon ini kemudian diidentifikasi dengan analisis urutan
komparatif menggunakan database EMBL dan RIDOM. Skor tertinggi (lebih
besar dari atau sama dengan 99,7% identitas di atas minimum 450 pasangan basa)
adalah untuk M. leprae.
Dalam hal ini, jelas bahwa kehadiran M. leprae dalam spesimen klinis
yang diuji oleh dua uji molekuler yang berbeda dapat mengakibatkan kesalahan
identifikasi untuk spesies Mycobacterium lainnya. Ahli mikrobiologi klinis harus
mewaspadai kesalahan identifikasi M. leprae menggunakan MTB yang tersedia
secara komersial uji molekuler.

Kasus dengan Kesalahan


Bayi laki-laki yang berumur 1 bulan dimasukkan ke rumah sakit anak-
anak dengan demam 1 hari. Pada pemeriksaan fisik, bayi memiliki suhu 99,9 ° F,
denyut nadi 142 bpm, dan laju pernapasan pada 32 / menit, hasilnya biasa-biasa
saja. Nilai laboratorium termasuk jumlah sel darah putih 11.000 / μL dengan
diferensial normal. Tusukan lumbar menunjukkan cairan serebrospinal yang jelas
dengan pewarnaan Gram yang mengungkapkan sel mononuklear dan tidak ada
mikroorganisme. Jumlah sel darah putih cairan serebrospinal adalah 74 / μL
dengan 6% neutrofil, 40% limfosit, dan 50% monosit; konsentrasi protein adalah
44 mg / dL sementara konsentrasi glukosa adalah 49 mg / dL. Bayi itu diobati
secara empiris dengan ampisilin dan gentamisin intravena untuk kemungkinan
meningitis bakteri serta asiklovir intravena untuk kemungkinan hering simpleks
virus (HSV-1) meningitis yang tertunda hasil kultur dan pengujian PCR dari
cairan serebrospinal. Hari berikutnya, kultur cairan serebrospinal negatif, dan
ampisilin dan gentamisin dihentikan. Hasil PCR cairan serebrospinal positif untuk
HSV-1. Selain itu, hasil cairan serebrospinal dan PCR plasma positif untuk
enterovirus. Para dokter merasa bahwa meningitis enteroviral adalah diagnosis
yang lebih mungkin dan mengulangi pungsi lumbal untuk pengujian PCR
berulang untuk HSV-1, tes PCR ini negatif. Pengujian PCR berulang pada cairan
serebrospinal pertama juga negatif untuk HSV-1. Hasil positif untuk HSV-1
dianggap positif palsu karena kontaminasi akumulasi PCR. Asiklovir, yang telah
dilanjutkan sambil menunggu hasil pungsi lumbal kedua, dihentikan. Anak itu
baik-baik saja di rumah sakit dan dipulangkan.

Penjelasan dan Konsekuensi


Kasus ini menggambarkan masalah dengan pengujian PCR di
laboratorium mikrobiologi klinis, yang merupakan kontaminasi akumulasi PCR
dan hasil positif palsu. Dalam hal ini, hasil HSV-1 palsu-positif menyebabkan
pungsi lumbal berulang serta satu hari ekstra terapi empiris dengan intravena
asiklovir. Untungnya, tidak ada efek samping dari terapi ini.
Analisis akar penyebab telah dilakukan, dan tidak ada sumber spesifik,
kontaminasi akumulasi PCR yang dapat dicegah ditemukan. Namun, prosedur
untuk uji PCR untuk HSV-1 dimodifikasi untuk memasukkan uji ulang untuk
setiap hasil positif. Ini tidak akan mencegah kontaminasi akumulasi PCR, tetapi
akan mengurangi kemungkinan hasil positif palsu yang dilaporkan.
Selama dua dekade terakhir, tes PCR dan teknik amplifikasi DNA / RNA
lainnya telah digunakan dalam mikrobiologi klinis laboratorium. Namun,
sensitivitas yang sangat baik dari pengujian ini membuat mereka rentan terhadap
kontaminasi. Sumber kontaminasi potensial termasuk jumlah mikroorganisme /
virion target dalam spesimen klinis serta amplifikasi berulang dari urutan target
yang sama yang mengarah pada akumulasi produk amplifikasi di lingkungan
laboratorium. Akumulasi produk amplifikasi adalah masalah kritis dan jika tidak
terkontrol, akan menyebabkan kontaminasi reagen laboratorium, peralatan, dan
bahkan sistem ventilasi. Dengan demikian, laboratorium mikrobiologi klinis yang
menggunakan PCR untuk tujuan diagnostik telah menetapkan protokol untuk
meminimalkan masalah ini. Namun demikian, hasil positif palsu dari kontaminasi
akumulasi amplifikasi PCR dalam pengujian molekuler terus terjadi sesekali.
Ketika hasil positif palsu terjadi dalam kasus ini, laporan yang diperbaiki harus
dikeluarkan. Selain itu, analisis akar masalah harus dilakukan untuk memastikan
bahwa tidak ada masalah sistem berulang yang dapat diperbaiki. Akhirnya,
komunikasi dengan dokter tentang amplifikasi akumulasi kontaminasi dalam uji
PCR sangat penting; banyak dokter tidak sepenuhnya memahami masalah ini dan
dapat mengaitkan kesalahan positif semacam itu dengan kesalahan teknologi.
STANDAR PERAWATAN
 Kesalahan identifikasi mikroorganisme dapat terjadi karena sejumlah alasan
teknis, ahli mikrobiologi terbiasa dengan alasan teknis untuk kesalahan
identifikasi ini, tetapi dokter mungkin tidak memahami masalah ini.
 Ketika kesalahan identifikasi terjadi dan diakui, laporan yang diperbaiki harus
dimasukkan ke dalam catatan kesehatan, terlebih lagi, dokter yang terlibat
harus dipanggil dan diberitahu tentang kesalahan ini dan mengapa kesalahan
tersebut terjadi meskipun ada upaya terbaik untuk mencegahnya.
 Analisis akar penyebab harus dilakukan untuk kesalahan identifikasi untuk
menentukan apakah ada masalah sistem berulang yang dapat diperbaiki.
 Metode molekuler seperti PCR dapat membantu dalam identifikasi
mikroorganisme yang benar, tetapi mungkin memerlukan waktu tambahan,
terlebih lagi, metode PCR memiliki masalah sendiri dengan hasil positif palsu
karena PCR amplifikasi akumulasi sisa kation menjadi masalah paling kritis.
 Karena beberapa kesalahan yang disebabkan oleh kesalahan identifikasi tidak
dapat dihindari karena alasan teknis, penting bagi ahli mikrobiologi / patologi
untuk menjaga saluran komunikasi yang jelas dengan dokter agar dapat dengan
cepat menjelaskan dan menyelesaikan kesalahan tersebut ketika terjadi.
KESALAHAN UJI KESESUAIAN
Kesalahan pengujian kerentanan tidak sering terjadi di laboratorium
mikrobiologi klinis, tetapi kesalahan tersebut dapat terjadi. Seringkali ada alasan
teknis untuk kesalahan tersebut, sistem pengujian kerentanan otomatis telah
terlibat dalam kesalahan tersebut.

Kasus dengan Kesalahan


Seorang anak laki-laki berusia 4 tahun dirawat di rumah sakit anak-anak
karena timbulnya demam beberapa hari setelah pemasangan kateter
ventrikulostomi untuk manajemen medulloblastoma. Cairan serebrospinal yang
diperoleh dari kateter ventrikulostomi menunjukkan 400 leukosit / μL, pewarnaan
Gram dari cairan serebrospinal ini mengungkapkan coccobacilli gram negatif.
Terapi empiris dengan meropenem dan tobramycin dimulai berdasarkan hasil
pewarnaan Gram ini. Selain itu, kateter ventrikulostomi diganti. Sumber demam
dikukuhkan sebagai sepsis dan meningitis ketika kultur darah dan cairan
serebrospinal tumbuh Acinetobacter baumannii. Hasil pengujian kerentanan yang
dilakukan oleh BD Phoenix Automated Microbiology System menunjukkan
bahwa isolat A. baumannii rentan terhadap meropenem dan tobramycin. Anak
terus demam meskipun fakta bahwa kateter ventrikulostomi telah diganti dan
terapi antimikroba yang tepat sedang diberikan. Kultur cairan serebrospinal
berulang yang diperoleh dari kateter ventrikulostomi positif untuk A. Baumannii,
pengujian kerentanan sekarang menunjukkan isolat resisten terhadap meropenem
meskipun isolat terus rentan terhadap tobramycin. Namun, konsentrasi
penghambatan minimal yang dilakukan oleh mikrodilusi kaldu menunjukkan
resistensi terhadap bramycin. Oleh karena itu terapi antimikroba diubah menjadi
colistin intravena, terapi ini dipilih berdasarkan laporan keberhasilan pengobatan
anak-anak dengan meningitis multidrug A. baumannii multingrug yang tahan
postneurosurgis menggunakan agen antimikroba ini. Cairan serebrospinal
selanjutnya disterilkan dengan terapi ini. Colistin diberikan selama 4 minggu;
anak sekarang baik-baik saja dan menerima kemoterapi yang dijadwalkan.
Penjelasan dan Konsekuensi
Kasus ini memberikan contoh kesalahan yang disebabkan oleh pengujian
kerentanan. Dalam hal ini, kesalahan terkait dengan sistem otomatis untuk
pengujian kerentanan. Sebagian besar laboratorium mikrobiologi klinis saat ini
mengandalkan sistem otomatis seperti Sistem Mikrobiologi Otomatis Phoenix
untuk pengujian identifikasi dan kerentanan. Sistem tersebut dapat memberikan
hasil yang tidak akurat untuk agen antimikroba dan kombinasi mikroorganisme
tertentu; resistensi aminoglikosida dan kesalahan pengujian kerentanan untuk A.
baumannii adalah salah satu dari kombinasi ini. Disarankan bahwa konfirmasi
dengan metode manual dilakukan untuk kombinasi ini. Memang, konfirmasi
tersebut menunjukkan bahwa isolat A. baumannii ini tahan terhadap tobramycin.
Perkembangan resistensi invivo dari isolat A. baumannii terhadap
meropenem ini mungkin terkait dengan oksacillinase kelas D intrinsik milik
kelompok enzim beta-laktamase OXA-51 seperti atau, lebih mungkin untuk
perubahan protein porin. Oxacillinase yang secara intrinsik ditemukan di A.
baumannii mampu menghidrolisis karbapenem seperti imipenem dan meropenem,
tetapi sangat lemah.
Kinerja pengujian kerentanan di laboratorium mikrobiologi klinis
tergantung pada metodologi yang kuat, praktik laboratorium yang baik, dan titik
istirahat antimikroba yang digambarkan dengan jelas. Selain itu, pengujian
kerentanan rutin harus diperiksa dengan program kontrol kualitas internal dan
eksternal. Pada suatu waktu, hasil uji kerentanan terputus dari hasil klinis yang
sebenarnya sehingga seorang ahli mikrobiologi diminta untuk bertanya "In vitro
veritas?". Untungnya, pesan ini didengar dan perbaikan mulai terjadi. Saat ini,
pengujian kerentanan telah ditingkatkan berkat organisasi seperti Komite Nasional
untuk Standar Laboratorium Klinis (NCCLS), yang telah diubah namanya
menjadi Clinical Laboratory Standards Institute (CLSI). Standar / pedoman yang
diterbitkan dari NCCLS / CLSI telah memberikan dasar untuk prosedur pengujian
kerentanan di laboratorium mikrobiologi klinis. Meskipun masih ada kesalahan
seperti kasus ini, harus dikenali dan segera diperbaiki.
Kasus dengan Kesalahan yang Dihindari
Kasus ini melibatkan seorang bocah lelaki berusia 34 bulan yang dirawat
di rumah sakit anak-anak dengan demam, diare, dehidrasi, dan kejang. Riwayat
medis masa lalu anak itu signifikan untuk kelahiran prematur pada 24 minggu,
pirau peritoneum ventrikel telah ditempatkan pada usia 4 bulan untuk
hidrosefalus. Anak itu kemudian diikuti oleh neurologi untuk kejang berulang.
Riwayat operasi masa lalu anak juga signifikan untuk penempatan Nissen
fundoplication dan gastrostomy tube pada usia 32 bulan. Pada saat masuk,
pemeriksaan fisik anak signifikan untuk demam 102 ° F dan takikardia. Studi
laboratorium mengungkapkan jumlah sel darah putih 17.500 / μL dengan 81% sel
polimorfonuklear, pungsi lumbal tanpa pleositosis. Cairan serebrospinal dan darah
dikultur, dan anak diobati dengan meropenem empiris. Tidak ada pertumbuhan
yang diamati dari cairan serebrospinal, tetapi kultur darah menumbuhkan basil
gram negatif yang diidentifikasi sebagai Enterobacter cloacae. Pengujian
kerentanan antimikroba menggunakan metode difusi disk menunjukkan resistensi
terhadap imipenem dan ertapenem, yang merupakan pola resistensi yang tidak
terduga untuk E. cloacae. Dokter anak yang merawat anak ini tidak yakin bahwa
hasil pengujian kerentanan yang menunjukkan resistensi imipenem adalah benar
karena resistensi seperti itu sangat tidak biasa pada isolat Enterbacter. Namun,
resistensi karbapenem yang tak terduga ini dengan cepat dikonfirmasi oleh uji
Hodge yang dimodifikasi. Isolat tersebut rentan terhadap levofloxacin dan
tobramyci, oleh karena itu, terapi antimikroba anak diubah menjadi levofloxacin
dan amikacin. Anak itu pulih kembali.

Penjelasan dan Konsekuensi


Kasus ini menggambarkan ketidakpastian yang dihadapi klinisi dan
laboratorium mikrobiologi klinis ketika hasil uji kerentanan tidak konsisten
dengan pola kerentanan yang ditetapkan untuk spesies tertentu. Ketersediaan dan
refleksi penggunaan tes Hodge yang dimodifikasi untuk konfirmasi resistensi
carbapenem isolat ini sangat penting untuk mengarahkan terapi antimikroba yang
tepat untuk anak ini. Tidak adanya tes konfirmasi ini mungkin telah menghasilkan
kesalahan medis jika hasil skrining yang menunjukkan resistensi imipenem tidak
dianggap benar berdasarkan pola kerentanan spesies Enterbacter yang telah
ditetapkan.
Selain uji Hodge yang dimodifikasi, isolat Enterobacter ini dievaluasi
untuk keberadaan KPC-carbapenemase. Isolat dikirim untuk amplifikasi dan
deteksi KPC menggunakan PCR waktu nyata, gen bla KPC-2 dideteksi
menggunakan primer spesifik yang dirancang untuk memperkuat wilayah
pasangan basa dari 185 gen ini. Akhirnya, 185 pasangan wilayah ini diurutkan
untuk menentukan tipe KPC-2, dan hasil investigasi ini diterbitkan untuk
memperingatkan laboratorium mikrobiologi klinis lain dari masalah potensial ini.
Basil Gram-negatif yang memproduksi karbapenemases KPC hanya dapat
menunjukkan penurunan kerentanan terhadap karbapenem pada pengujian
laboratorium. Pusat Pengendalian Penyakit (CDC) merekomendasikan agar
laboratorium mikrobiologi klinis melakukan tes Hodge yang dimodifikasi atau
menggunakan pengujian PCR untuk mengkonfirmasi keberadaan karbapenemase
KPC dalam isolat dengan pengurangan kerentanan terhadap karbapenem.
Laboratorium mikrobiologi klinis harus mengambil pendekatan agresif untuk
mendeteksi carbapenemases untuk memberikan klinisi hasil kerentanan yang
relevan secara klinis.
Salah satu fungsi penting direktur laboratorium mikrobiologi klinis adalah
untuk memilih dan memantau prosedur dan hasil pengujian kerentanan sehingga
ini memberikan informasi yang relevan kepada dokter. Karena resistensi terus
berubah, direktur harus menyadari mekanisme resistensi yang baru muncul dan
memanfaatkan teknologi molekuler baru untuk mendeteksi mekanisme tersebut.
STANDAR PERAWATAN
 Kesalahan pengujian kerentanan dapat terjadi karena sejumlah alasan teknis,
ahli mikrobiologi terbiasa dengan alasan teknis ini untuk kesalahan pengujian
kerentanan, tetapi dokter mungkin tidak memahami masalah ini.
 Ketika kesalahan pengujian kerentanan terjadi dan dikenali, laporan yang
diperbaiki harus dimasukkan ke dalam catatan kesehatan, apalagi dokter yang
terlibat harus dipanggil dan diberitahu tentang kesalahan ini.
 Analisis akar penyebab harus dilakukan untuk kesalahan pengujian kerentanan
untuk menentukan apakah ada masalah sistem berulang yang dapat diperbaiki.
 Metode molekuler seperti PCR sedang dievaluasi di tempat metode pengujian
kerentanan fenotipik, tetapi belum banyak digunakan, harus diantisipasi bahwa
metode PCR juga akan memiliki serangkaian masalah mereka sendiri.
 Karena beberapa kesalahan yang disebabkan oleh pengujian kerentanan tidak
dapat dihindari karena alasan teknis, penting bahwa ahli mikrobiologi /
patologi menjaga saluran komunikasi yang jelas dengan dokter untuk segera
menyelesaikan kesalahan tersebut ketika terjadi