SURAT IZIN TETANGGA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

TANDA
NO NAMA ALAMAT KETERANGAN
TANGAN
1. Hairikia Blang Sentang Belakang Romeo Putsal
2. Wahidi Blang Sentang Depan Romeo Putsal
3. Budi Blang Sentang Kanan Romeo Putsal
4. Apim Blang Sentang Kiri Romeo Putsal

Nama-nama tersebut diatas telah mengizinkan kepada :

Nama : CAHAYA MURNI
Tempat Tgl. Lahir : Simpang Layang, 19 Januari 1973

Agama : Islam

Status : Menikah

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

Alamat : Kampung Blang Sentang Kecamatan Bukit

Kabupaten Bener Meriah

BERUPA USAHA LAPANGAN PUTSAL ROMEO

Demikian surat izin tetangga ini saya buat dengan sebenarnya, agar dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Blang Sentang, 12 Februari 2016

Pemohon,

CAHAYA MURNI