Anda di halaman 1dari 1

DATA CALON ANGGOTA DATA CALON ANGGOTA

SERIKAT 3-4 SERIKAT 3-4

Nama : KRISTI BART TUERAH Nama : …………………………………………………………


(Kel. Tuerah - Kapoh) …………………………………………………………

Umur : 32 Tahun Umur : ……………

Agama : KATOLIK Agama : …………………………………………….

Alamat : Kelurahan Woloan Satu Utara Alamat : ……………………………………………………………


Lingkungan 2- ……………………………………………………………