PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa :HAZRI SARTIKA

NIM :NS19024
Ruang :LONTARA 3 ATAS DEPAN
Tanggal Pengkajian :02 DESEMBER 2019

I. BIODATA
A. Identitas Klien
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Agama :
Alamat :
Status Perkawinan :
Pekerjaan :
No RM :
Tanggal MRS :
Tanggal Keluar :
Tanggal Pengkajian :
B. Penanggung Jawab
Nama :
Usia :
Jenis Kelamin :
Hubungan dengan klien :
II. RIWAYAT KESEHATAN
A. Riwayat Kesehatan Saat Ini
Keluhan Utama :

Riwayat Keluhan utama :

B. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

C. Riwayat Kesehatan Keluarga
Genogram
III. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
A. Pola Konsep Diri:
1. Gambaran Diri

2. Identitas Diri

3. Peran Diri

4. Harga Diri

5. Ideal Diri

B. Pola Kognitif
 C. Pola Koping

D. Pola Interaksi

IV. RIWAYAT SPIRITUAL

A. Ketaatan Klien Beribadah

B. Dukungan Keluarga Klien

C. Ritual Yang Biasa Dijalankan

V. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum
1. Tanda-Tanda Distress

2. Penampilan Dihubungkan Dengan Usia

3. Ekspresi Wajah :
4. Bicara :
5. Mood :
6. Tinggi badan :
 7. Berat badan :
8. Gaya bicara :

B. Tanda-Tanda Vital
Tekanan darah :
Nadi :
Suhu :
Pernapasan :
C. Sistem Pernapasan
1. Hidung
Inspeksi :

Palpasi :
2. Leher
Inspeksi :

Palpasi :
3. Dada
Inspeksi :

Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
D. Sistem Cardiovaskuler
Inspeksi :

Palpasi :
Auskultasi :
S1 (lup) :

S2 (dup):

E. Sistem Pencernaan
1.
2. Mulut :

3. Gaster :
4. Abdomen
Inspeksi :
Auskultasi :
Perkusi :
Palpasi :
F. Sistem Indera
1. Mata
Inspeksi :

Palpasi :
2. Hidung
Inspeksi :

Palpasi :
 3. Telinga
Inspeksi :

Palpasi :
G. Sistem Saraf
1. Fungsi Serebral
a. Status Mental Dan Orientasi

b. Kesadaran :
c. Bicara :

2. Fungsi Cranial
a. Nervus I (Olfaktorius) :

b. Nervus II (Optikus) :
c. Nervus III, IV,VI (Okulomotorius, Troklearis, Abducen) :

d. Nervus V (Trigeminus) :
Sensorik :

Motorik :

e. Nervus VII (Facialis) :

Sensorik :

Motorik :
f. Nervus VIII (Vestibulocochlearis) :

g. Nervus IX (Glossofaringeus) :

h. Nervus X (Vagus) :

i. Nervus XI (Accesorius) :
Otot Sternokledomastadeus :

Trapesius :

j. Nervus XII (Hipoglossus) :

 3. Fungsi Motorik
a.
b.

c. Kekuatan otot

4. Fungsi sensorik
Suhu :

Nyeri :

5. Fungsi Cerebellum :
6. Iritasi Meningen :
H. Sistem Muskuloskeletal
1. Kepala
Inspeksi :

Palpasi :
2. Ekstremitas Atas
Inspeksi :
 Palpasi :
3. Ekstremitas Bawah
Inspeksi :

Palpasi :
I. Sistem Integumen
1. Rambut
Inspeksi :

Palpasi :
2. Kulit :

3. Kuku
Inspeksi :
Palpasi :
J. Sistem Endokrin
1. Kelenjar Tyroid :

2.

K. Sistem Perkemihan

L. Sistem Reproduksi
 M. Sistem Imun
1. Alergi :
.

2. Penyakit yang berhubungan dengan perubahan-perubahan cuaca

N. Riwayat Trasfusi Dan Reaksi

VI. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

VII. DIAGNOSA MEDIK

VIII. TERAPI SAAT INI