Lampiran I : MONITORING

MONITORING PELAKSANAAN STANDAR PELAYANAN

Nama Standar Pelayanan : Intensife

Nama Bulan :
No Komponen Standar Indikator Kesesuaian Keterangan
1. Persyaratan Pasien dari IGD/ruang
Pelayanan perawatan /kamar operasi

Pasien dengan indikasi

masuk ICU sesuai dengan
kriteria yang ditentukan
a. Prioritas 1 : pasien
yang memerlukan
alat
bantu/memerlukan
terapi intensif &
titrasi.
b. Prioritas 2 : pasien
yang perlu
pemantauan terus
menerus untuk
mencegah penyulit
lebih jauh yang
fatal.
c. Prioritas 3 : untuk
mengatasi kegawat
sesaat pada pasien
sakit kronis

Pemberi pelayanan
bersertifikasi
(BLS/PPGD/ICU)

2. Sistem, Mekanisme, 1. Dokter penanggung

dan Prosedur jawab pasien yang
berada di IGD/ IBS/
rawat inap berkonsultasi
dengan dokter anestesi
untuk meminta
pertimbangan pasien
yang membutuhkan
perawatan ICU.
2. Dokter anestesi
memberikan persetujuan
masuk atau tidaknya
pasien ke ICU
berdasarkan penilaian
keseluruhan aspek
prioritas pasien.
3. Jika indikasi pasien
membutuhkan
Lampiran I : MONITORING

perawatan intensif
pasien dapat segera
masuk ICU
4. Setelah pasien masuk
ICU, Dokter Anestesi
yang akan memberikan
penanganan pasien
selanjutnya
5. Jika kondisi
memungkinkan pasien
untuk pulang/rawat inap
di bangsal/rujuk ke RS
yang lebih tinggi, maka
keluarga pasien segera
mengurus administrasi
dengan perawat/petugas
administrasi di ICU.
Pengurusan administrasi
pasien meliputi
a. Pasien Pulang
Pasien yang dapat
keluar dari ICU hanya
pasien : - Pasien
Meninggal atau –
Pulang atas
permintaan sendiri
b. Pasien Rawat Inap di
Bangsal
Setelah pasien
memenuhi syarat
untuk perawatan di
bangsal yaitu :
1. Bila pasien tidak
lagi memerlukan
terapi secara
intensif/gagal
terapi secara
intensif dan
berprognosa jelek.
2. Bila kemungkinan
mendadak
memerlukan
tindakan intensif
tidak ada.
3. Pasien kronis yang
tidak ada manfaatnya
diterapi secara
intensif
c. Pasien Rujuk ke RS
yang lebih tinggi
Lampiran I : MONITORING

Pasien Rujuk ke RS
yang lebih tinggi
dengan
pertimbangan akan
mendapatkan terapi
lebih lanjut dan
terapi serta alat yang
lebih tinggi tingkat
kemampuannya.
3. Jangka waktu Sesuai Clinical Pathway
penyelesaian
4. Produk Pelayanan Pelayanan di ICU meliputi
1. Pelayanan resusitasi
jantung paru,
2. Pelayanan pengelolaan
jalan nafas, termasuk
intubasi trakeal dan
penggunaan ventilator,
3. Pelayanan terapi
Oksigen,
4. Pelayanan pemantauan
EKG, pulse oksimetri yang
terus menerus,
5. Pelayanan pemberian
nutrisi enteral dan
parenteral,
6. Pelayanan tunjangan
transportasi pasien
gawat dengan oksigenasi
dan monitor
hemodiamik.
7. Pelayanan fisioterapi
dada.
5. Biaya / Tarif Sesuai dengan Peraturan
Bupati No. 27 Tahun 2015
tentang Tarif Pelayanan
Kesehatan berdasarkan
Satuan Biaya / Unit Cost
6. Sarana & Prasarana RUANG
1. Tempat tidur 1,2,3,4
2. Kamar mandi
3. Spoelhoek
4. Pantry
5. Ruang Kepala Ruang
6. Ruang Rapat
7. Ruang tunggu
8. Kamar mandi

7. FASILITAS PERALATAN ICU

1. Ventilator
2. Alat Hisap Lendir
Lampiran I : MONITORING

3. Peralatan akses vaskuler

4. Alat Monitor Vena
Sentral
5. Alat Monitor Tekanan
Darah, ECG,Saturasi
Oksigen
6. Suhu/ Termometer
7. Defibrilator
8. Alat pengatur Suhu
Pasien
9. Peralatan Drain Toraks (
dari OK)
10.Pompa Infus
11.Pompa Syringe
12.Tempat Tidur Khusus

ALAT KEPERAWATAN DI
RUANG ICU
1. Kasur Dekubitus
2. Kasur
3. Sentral Monitor
4. Alat Ukur Kelembaban
Udara di ruangan
5. Troly emergency
6. Standar infus
7. Suction portable
8. Set Luka
9. Breathing sircuit re use
(adult)
10. Breathing sircuit re use
(infant)
11. Bag Valve Mask dewasa
12. Bag Valve Mask anak
13. Laringoscope
14. Troly tindakan
15. Stetoscope dewasa
16. Stetoscope anak
17. Pen light
18. Tensimeter Portable
19. Suction Portable
20. Nebuleiser mobile
21. EKG 12 lead
22. Tabung Oksigen kecil
23. Y conector
24. Meja cabinet

LINEN BIDANG
KEPERAWATAN DI RUANG
ICU
1. Sprei
2. Sarung bantal
Lampiran I : MONITORING

3. Selimut
4. Handuk
5. Baju Pasien
6. Jas petugas
7. Scort kerja
ALAT RUMAH TANGGA DI
RUANG ICU
1. Almari dengan rak
2. Kichen Set
3. Galon aqua
4. dispeser
5. Ember Bak
6. Gayung
7. Panci Bascom
8. Keset

PERALATAN RUMAH
TANGGA
1. 1 Set Komputer : CPU,
keyboard, Kalkulator ,
Meja computer,
2. Pesawat Telepon
3. Meja kerja
4. Kursi
5. ATK
6. Lemari Instrumen
7. Lemari kaca
8. Lemari Etalase
9. Rak kayu
10. Nurse station set
11. Dispenser
12. Printer canon
13. AC ruangan
14. Kursi kantor
15. Kursi pasien
16. Loker pegawai

ALAT PENCATATAN DAN

PELAPORAN
1. Buku Laporan pasien
2. Buku Register
3. Buku Sensus Inos
4. Buku Inventaris Alkes
5. Buku Alkes Masuk
6. Form Permintaan
Logistik ATK
7. Buku Edukasi
8. Buku Monitoring Safety
9. Form flow chart
10.Form Konsultasi
Lampiran I : MONITORING

11.Form Keluar ICU

12.Form Transport dan
serah terima pasien
13.Form Awal Assesmen
pasien tahap terminal
(dalam status pasien)
14.Form Assesmen Ulang
Terminal
15. Form Pemberian
Informasi MBO (Mati
Batang Otak)
16.Form Pemberian
Informasi Pasien Tahap
Terminal
17.Form Askep tahap
terminal
18.Form Pre operasi
19.Form Infom Consen
tindakan
20. Form Infom Consen
tindakan tranfusi darah
21.Form APS
22.Form Rujukan
23. Form Surat Kematian
24.Form pernyataan
administrasi
25.Form Permintaan
Laboratorium
26. Form
Resep/Permintaan Obat

PERALATAN KESELAMATAN
1. Gogle
2. Apron 6lastic
3. Sepatu boot
4. Masker
5. Sarung tangan
7. Kompetensi 1. Dokter Umum / Spesialis
Pelaksana 2. Dokter Anestesi 1 orang
3. Perawat yang telah
terlatih penanganan
kegawatdaruratan
(BTCLS), ICU
8. Jumlah Pelaksana 1. Dokter spesialis anestesi
1 orang
2. Perawat 21 orang
3. Administrasi 1 orang
CS 1 orang