Nama : Sunita Melati Nasution

Nim : 140100106
Tumor Lysis Syndrome di Kegawat Daruratan Onkologi
Definisi
Tumor lysis syndrome (TLS) adalah komplikasi dari kerusakan sel besar pada tumor yang
berkembang biak dengan cepat, besar atau sangat sensitive terhadap radio kemo dan pelepasan
selanjutnya konten intraseluler ke dalam aliran darah. TLS harus dicurigai pada pasien dengan
keganasan yang diketahui (tumor hematologi atau padat) yang datang dengan kelebihan cairan,
penurunan output urin, kelesuan, kram otot, aritmia atau kejang.
TLS ditandai oleh hiperurisemia dan gangguan elektrolit utama (hiperkalemia, hiperfosfatemia,
dan hipokalsemia). Sindrom lisis tumor dianggap darurat karena mengganggu hemodinamik. Tanpa
intervensi tepat waktu, dapat dengan cepat menyebabkan gagal ginjal, kejang, aritmia jantung, dan
kematian.
Sementara umum pada keganasan hematologis, TLS relatif jarang pada tumor padat. Pasien
yang paling berisiko adalah mereka dengan kelainan limfoproliferatif akut dengan tingkat proliferasi
tinggi dan sensitivitas tumor yang tinggi terhadap kemoterapi (mis., Limfoma Burkitt, leukemia
limfoblastik akut sel B). Komorbiditas predisposisi meliputi peningkatan pretreatment dalam kadar
asam urat serum, penyakit ginjal yang sudah ada sebelumnya, infiltrasi tumor di ginjal, uropati
obstruktif, dan usia lanjut.
Manifestasi Klinis
Sindrom ini sering dibagi menjadi TLS laboratorium dan TLS klinis.
Manifestasi klinis dari TLS bervariasi, dan dapat meliputi:
1. Aritmia
2. Gagal jantung kongestif
3. Penurunan urin
4. Kelebihan cairan
5. Keletihan
6. Kram
7. Mual
8. Parestesia
9. Gagal ginjal
10. Kejang
11. Sinkron
12. Tetany
13. Muntah
Pada pasien dengan uropati obstruktif sekunder akibat hiperurisemia, hematuria, nyeri panggul
atau punggung, dan hipertensi mungkin ada. Hipokalsemia berat adalah salah satu manifestasi paling
kritis dari TLS dan dapat menyebabkan:
1. Kardiovaskular (aritmia ventrikel, blok jantung, hipotensi)
2. Berotot (kram, kejang)
3. Neurologis (kebingungan, delirium, halusinasi, kejang)
 Paramedis menanggapi pasien kanker dengan dugaan TLS:
1. Manajemen
2. Manajemen jalan napas
3. IV resusitasi
4. Manajemen gejala
Dalam Investigasi Perawatan Rumah Sakit :
1. Darah Lengkap
2. Elektrolit
3. Urea
4. Kreatinin
5. Asam Urat (jika pasca Rasburicase, sampel harus dikirim di atas es)
6. Fosfor
7. Kalsium
8. Albumin
9. EKG
Evaluasi rutin dan pemeriksaan diagnostik harus mencakup: pemantauan ketat berat badan,
tekanan darah dan keluaran urin. Ultrasonografi ginjal untuk menyingkirkan uropati obstruktif dapat
dipertimbangkan. Sementara tidak ada definisi spesifik yang diterima secara universal atau sistem
penilaian untuk TLS laboratorium, skala penilaian Cairo dan Bishop sering dikutip; di mana TLS
didefinisikan sebagai dua atau lebih kelainan metabolik berikut dalam waktu 3 hari sebelum atau 7 hari
setelah dimulainya kemoterapi:
1. Asam urat serum> 476 μmol / L (atau peningkatan 25% dari baseline)
2. Serum kalium ≥ 6,0 mmol / L (atau peningkatan 25% dari baseline)
3. Serum fosfor ≥ 1,45 mmol / L pada orang dewasa (atau 25% meningkat dari baseline)
4. Hipokalsemia sekunder (kalsium serum terkoreksi ≤ 1,75 mmol / L atau penurunan 25% dari
baseline).
Management
Prinsip dasar manajemen TLS adalah profilaksis agresif dan pengenalan dini serta koreksi
kelainan metabolik untuk mencegah atau meminimalkan manifestasi klinis.
1. Dengan tidak adanya disfungsi ginjal akut dan oliguria, hidrasi IV yang kuat (3 L / m² per hari)
dan diuresis (≥ 100 mL / m² / jam) harus dipertahankan.
2. Diuretik (Furosemide, Mannitol) mungkin diperlukan untuk mempertahankan produksi urin
dan mencegah kelebihan cairan, tetapi hanya boleh digunakan jika tidak ada bukti uropati
obstruktif akut atau hipovolemia.
3. Gravitasi spesifik urin harus dijaga di bawah 1,010.
4. Kalium, kalsium, dan fosfat pada awalnya tidak boleh ditambahkan ke cairan hidrasi.
5. Dosis modifikasi obat yang terutama dibersihkan secara bersih mungkin diperlukan selama
TLS akut.
6. Hemodialisis atau hemofiltrasi mungkin diperlukan dengan meningkatnya disfungsi ginjal;
hiperfosfatemia yang tidak terkontrol, hiperkalemia, hiperurisemia, hipokalsemia, volume
berlebih, atau hipertensi; asidosis berat dan / atau uremia berat dengan perikarditis atau
toksisitas SSP.
7. Penting untuk dicatat bahwa walaupun jarang, TLS yang terkait dengan tumor padat memiliki
tingkat kematian yang lebih tinggi dibandingkan dengan yang diamati dengan keganasan
hematologis. Ini mungkin disebabkan, sebagian, karena waktu onset. Sementara TLS yang
terkait dengan keganasan hematologis umumnya terjadi segera setelah perawatan dimulai, TLS
 pada tumor padat dapat terjadi beberapa hari atau minggu kemudian. Kesadaran dan
kewaspadaan sangat penting untuk mencegah keterlambatan atau kelalaian profilaksis yang
efektif.
Hiperurisemia
Cedera ginjal akut (AKI) sekunder akibat pengendapan asam urat dalam tubulus ginjal
merupakan komplikasi potensial hiperurisemia.
Alkalinisasi urin melalui pemberian natrium bikarbonat tidak lagi direkomendasikan karena
mengumpulkan bukti ketidak efektifan dan potensi untuk menginduksi AKI. Rasburicase 6mg IV setiap
hari selama 1-7 hari adalah pengobatan pilihan untuk semua pasien dengan hiperurisemia terkait TLS
dan untuk profilaksis awal pada pasien dengan risiko tinggi TLS. Rasburicase mengurangi
pembentukan asam urat baru, dan juga menurunkan asam urat yang terbentuk sebelum memulai
pengobatan. Allopurinol direkomendasikan untuk pasien tanpa hiperurisemia dengan risiko sedang
TLS. Ini harus dimulai 12-24 jam sebelum terapi antikanker dan dilanjutkan sampai pasien dapat
diklasifikasikan sebagai risiko rendah.
Hiperkalemia
Kadar kalium harus segera diverifikasi dengan sampel kedua untuk menyingkirkan hemolisis
selama proses mengeluarkan darah. Evaluasi ketat terhadap EKG, ritme jantung, dan elektrolit
diperlukan. Suplementasi oral dan IV kalium harus dihentikan.
Pada pasien tanpa gejala, pengobatan yang lebih disukai adalah natrium polistiren sulfonat.
1. 15-30g per oral
2. 30-50g rektal
Pada pasien simptomatik, insulin reguler 10 unit IV dan 20-50g dekstrosa IV harus diberikan.
1. Sodium bikarbonat 1mEq / kg / IV langsung dapat diberikan untuk menginduksi masuknya
kalium ke dalam sel.
2. Kalsium glukonat 1g IV selama 5 menit (dan dengan pemantauan EKG berkelanjutan untuk
bradikardia) dapat digunakan untuk aritmia yang mengancam jiwa.
3. Pertimbangkan dialysis.
Hiperfosfatemia
Manajemen awal termasuk mengeluarkan fosfat dari cairan IV dan memberikan pengikat fosfat
golongan oral atau nasogastrik (mis., Aluminium hidroksida atau aluminium karbonat) hingga dua hari.
Perawatan yang lebih lama membawa risiko toksisitas aluminium. Infus kalsium harus ditahan. Dalam
kasus yang parah, dialisis peritoneal terus menerus, hemodialisis, atau hemofiltrasi venovenous terus
menerus mungkin diperlukan.
Hipokalsemia simtomatik
Pengobatan tidak direkomendasikan pada pasien tanpa gejala karena risiko pencetus kalsifikasi
metastasis tinggi, terutama dengan hiperfosfatemia, dan hipokalsemia umumnya akan membaik ketika
lisis tumor membaik.
Hipokalsemia berat adalah salah satu manifestasi paling kritis dari TLS dan dapat
menyebabkan tanda-tanda berikut:
 1. Kardiovaskular (aritmia ventrikel, blok jantung, hipotensi)
2. Otot (kram, kejang)
3. Neurologis (kebingungan, delirium, halusinasi, kejang)
Gejala hipokalsemia adalah diobati dengan kalsium glukonat 1-2g IV, meskipun pasien harus
dipantau untuk uropati obstruktif akut. Jika fosfat juga tinggi, konsultasi ginjal harus dipertimbangkan.