No.

Urut

DATA PESERTA CPNS

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER TAHUN 2018

NOMOR UJIAN :

NAMA LENGKAP :

ALAMAT : JALAN :
RT :
RW :
Desa/Kel :
Kecamatan :
Kode Pos :
Propinsi :
EMAIL :
NO. TELPON :
TEMPAT / TGL. LAHIR :
JENIS KELAMIN : 1. LAKI-LAKI / 2. PEREMPUAN
STATUS PERKAWINAN : 1. KAWIN / 2. TIDAK KAWIN / 3. DUDA / 4. JANDA
AGAMA :
PENDIDIKAN / IJASAH : NO. :
: TGL. :
JABATAN / FORMASI :
UNIT KERJA : PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
SURAT KETERANGAN SEHAT : DOKTER :
: TGL. :
SURAT KETERANGAN CATATAN : NO. :
KEPOLISIAN ( SKCK ) : TGL. :
SURAT KETERANGAN TIDAK MENG- : NO. :
KONSUMSI/MENGGUNAKAN NARKOBA : TGL. :

Jember, .................................................. 2019

Catatan :
> Blangko diatas diisi rangkap 3 (tga)
direkatkan di depan MAP;
> Ditulis dengan menggunakan huruf balok
tinta hitam.
( ...................................................................... )
rut

. 2019

........ )