KOP PERUSAHAAN

Samarinda, 2 November 2019

Nomor :
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Pengesahan Kepala Teknik Tambang ( KTT )
KSU. TANA DANUM TAKA

Kepada YTH.
Kepala Dinas Pertambangan Energi Dan Sumber Daya Mineral
Cq. Kepala Inspektur Tambang
Provinsi Kalimantan Timur
Di,-
Samarinda
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan kegiatan pertambangan yang akan kami lakukan atas ijin Usaha
Pertambangan Umum milik KSU. TANA DANUM TAKA dengan izin Usaha Pertambngan Operasi
Produksi Nomor : 503/1259/IUP-OP/DPMPTSP/VII/2017, lokasi Kelurahan/Desa Pantai Lango,
Kecamatan Penajam, Kabupaten Penajam Paser Utara, Provinsi Kalimantan Timur, maka dengan ini
kami mengajukan permohonan pengesahan Kepala Teknik Tambang atas nama MARDIANSA, ST.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Pernyataan dari Kepala Koperasi ( bermaterai )

2. Pernyataan dari calon KTT
3. CV. KTT
4. Struktur Organisasi ( ditandatangani oleh Kepala Koperasi )

Fotokopy SK IUP OP KSU. TANA DANUM TAKA

5. Fotokopy Sertifikat POP
6. Fotokopy KTP dan NPWP calon KTT
7. Foto 2x3 2 lembar
8. Surat pernyataan tentang kebenaran Dokumen
9. Surat pernyataan Sebagai karyawan

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terimakasih

Hormat kami

Kepala Koperasi
 KOP PERUSAHAAN

SURAT KETERANGAN KERJA

Nomor :

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan : KEPALA KOPERASI
Alamat :

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MARDIANSA, ST.

Jabatan : Kepala Teknik Tambang / Manager Site
Perusahaan : KSU. TANA DANUM TAKA
Alamat : Jl. Padat Karya gg. Pelangi, Sempaja Utara, Kota Samarinda
No. Hp : 082 348 577 083
Email : mardiansa29@gmail.com

Adalah benar bekerja dan karyawan di KSU. TANA DANUM TAKA terhitung sejak tanggal
2 November 2019
.

Demikian Surat Keterangan kerja ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Samarinda, 2 November 2019

Yang bertandatangan,

Kepala koperasi
 KOP PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN
KEABSAHAN DAN KEBENARAN DOKUMEN
Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan : KEPALA KOPERASI
Alamat :

Menyatakan dengan sebenarnya :

1. Semua data yang terdapat dalam dokumen permohonan adalah benar dan sah
2. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen – dokumen yang kami berikan
tidak benar, maka kami bersedia diberikan sanksi sesuai dengan peraturan dan
ketentuan yang berlaku

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya, tanpa ada paksaan dari
pihak manapun dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Samarinda, 2 November 2019

Yang bertandatangan,

Kepala koperasi
 KOP PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN
Nomor :

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan : KEPALA KOPERASI
Alamat :

Dengan ini saya menytakan bahwa saya mendukung semua program kegiatan Kepala Teknik
Tambang ( KTT ) sebagaimana dimaksud dalam pasal 141 undang – undang No. 4 tahun 2009,
pasal 16 peraturan pemerintah No. 55 Tahun 2010, keputusan Mentri Pertambangan dan
Energi No. 1827 K/30/MEM/2018, dan Peraturan Mentri Pertambangan dan Energi No. 26
Tahun 2018.

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya, untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Samarinda, 2 November 2019

Yang bertandatangan,

Kepala koperasi