SELF ASSESMENT MFK Ter Keren

Standar No Elemen Penilaian Nilai Fakta dan Rekomendasi Pengingat Capaian MFK
urut Analisis
MFK.1 1 Direktur rumah sakit dan mereka yang Fakta&Analisis dan #DIV/0!
bertanggung jawab terhadap manajemen Rekomendasi Harus
fasilitas di rumah sakit, mempunyai dan Diisi
memahami peraturan perundang - undangan
dan persyaratan lainnya yang berlaku untuk
bangunan dan fasilitas rumah sakit. (D,W)
2 2.?????? Direktur rumah sakit menerapkan Fakta&Analisis dan

persyaratan yang berlaku dan peraturan Rekomendasi Harus
perundang ? undangan. (D, W) Diisi
3 3.?????? Rumah sakit mempunyai izin-izin Fakta&Analisis dan

sebagaimana diuraikan a) sampai dengan m) di Rekomendasi Harus
maksud dan tujuan sesuai fasilitas yang ada di Diisi
rumah sakit dan sesuai peraturan perundang-
undangan. (D,W)
4 4.?????? Direktur rumah sakit memastikan Fakta&Analisis dan

rumah sakit memenuhi kondisi seperti hasil Rekomendasi Harus
pemeriksaan fasilitas atau catatan pemeriksaan Diisi
yang dilakukan oleh otoritas setempat di luar
rumah sakit. (D,W)
MFK.2 1 Ada program manajemen risiko fasilitas dan Fakta&Analisis dan

lingkungan yang dapat terjadi pada pasien, Rekomendasi Harus
keluarga, staf dan pengunjung, tertulis, meliputi Diisi
risiko yang ada a) sampai f) di maksud dan
tujuan yang merupakan satu program induk
atau beberapa program terpisah serta ada
regulasi untuk menerapkan program
manajemen meliputi 1) sampai dengan 2) di
maksud dan tujuan (R)
2 Program tersebut masih berlaku dan sudah Fakta&Analisis dan

diterapkan sepenuhnya (D,W) Rekomendasi Harus
Diisi
3 Ada bukti peninjauan dan pembaharuan Fakta&Analisis dan

program-program tersebut bila terjadi Rekomendasi Harus
perubahan dalam lingkungan rumah sakit, atau Diisi
sekurang-kurangnya setiap tahun. (D,W)
4 Ada bukti tenant/penyewa lahan di dalam Fakta&Analisis dan
lingkungan rumah sakit sudah mematuhi semua Rekomendasi Harus
aspek program manajemen risiko fasilitas dan Diisi
lingkungan yang teridentifikasi dalam a) sampai
d) di maksud dan tujuan. (D,W)
MFK.3 1 Rumah sakit telah menetapkan individu atau Fakta&Analisis dan

organisasi yang kompeten yang ditugasi Rekomendasi Harus
mengawasi perencanaan dan penerapan Diisi
program manajemen risiko fasilitas dan
lingkungan yang meliputi a) sampai dengan g) di
maksud dan tujuan. (R)
2 Rumah sakit mempunyai program pengawasan Fakta&Analisis dan

terhadap perencanaan dan penerapan Rekomendasi Harus
manajemen risiko yang disusun oleh individu Diisi
atau organisasi yang ditunjuk yang meliputi a)
sampai dengan g) di maksud dan tujuan. (R)
3 Ada bukti bahwa individu atau organisasi yang Fakta&Analisis dan

ditunjuk sudah mengikuti pelatihan manajemen Rekomendasi Harus
risiko rumah sakit. (D,W) Diisi

ditunjuk tersebut telah melaksanakan kegiatan Rekomendasi Harus
yang diatur di a) sampai dengan g) di maksud Diisi
dan tujuan. (D,W)
MFK.4 1 RS mempunyai regulasi termasuk program Fakta&Analisis dan

tentang pengelolaan keselamatan dan Rekomendasi Harus
keamanan yang meliputi a) sampai dengan f) di Diisi
maksud dan tujuan.(R)
2 Ada unit kerja yang bertanggung jawab terhadap Fakta&Analisis dan

pengelolaan keselamatan dan keamanan. (D,W) Rekomendasi Harus
Diisi
3 RS telah melakukan identifikasi area-area yang Fakta&Analisis dan

berisiko mempunyai risk register (daftar risiko) Rekomendasi Harus
yang berhubungan dengan keselamatan dan Diisi
keamanan fasilitas. (D,W)
4 Regulasi pemberian identitas pada penunggu Fakta&Analisis dan
pasien, pengunjung (termasuk tamu), staf Rekomendasi Harus
rumah sakit, pegawai kontrak dan semua orang Diisi
yang bekerja di rumah sakit sudah
dimplementasikan (lihat juga SKP1). (D,O,W)
5 Rumah sakit telah melakukan pemeriksaan Fakta&Analisis dan

fasilitas secara berkala, membuat rencana Rekomendasi Harus
perbaikan dan telah melaksanakan perbaikan. Diisi
(D,O,W)
6 Rumah sakit telah memasang monitoring pada Fakta&Analisis dan

area yang berisiko keselamatan dan Rekomendasi Harus
keamanannya (O,W) Diisi
7 RS telah menyediakan fasilitas yang aman sesuai Fakta&Analisis dan

dengan peraturan perundang-undangan. (O,W) Rekomendasi Harus
Diisi
MFK.4.1 1 RS mempunyai regulasi yang mengatur tentang Fakta&Analisis dan

asesmen risiko pra konstruksi (PCRA) (Lihat juga Rekomendasi Harus
PPI 7.5) (R) Diisi
2 RS melakukan asesmen risiko pra kontruksi Fakta&Analisis dan

(PCRA) bila ada rencana kontruksi, renovasi atau Rekomendasi Harus
demolis/ pembongkaran yang meliputi a) Diisi
sampai h) di maksud dan tujuan. (D,W)
3 RS mengambil tindakan berdasarkan hasil Fakta&Analisis dan

asesmen risiko untuk meminimalkan risiko Rekomendasi Harus
selama pembongkaran, konstruksi dan renovasi. Diisi
(D,O,W)
4 RS memastikan bahwa kepatuhan kontraktor Fakta&Analisis dan

dipantau, ditegakkan, dan didokumentasikan Rekomendasi Harus
(lihat juga MFK 3). (D,O,W ) Diisi
MFK.4.2 1 RS menyediakan anggaran untuk memenuhi Fakta&Analisis dan

peraturan perundang-undangan yang terkait Rekomendasi Harus
fasilitas RS (lihat juga AP.5 dan AP.6) (D,W) Diisi
2 RS menyediakan anggaran untuk meningkatkan, Fakta&Analisis dan

memperbaiki atau mengganti sistem, bangunan, Rekomendasi Harus
atau komponen yang diperlukan agar fasilitas Diisi
tetap dapat beroperasi secara aman dan efektif.
(D,O,W)
3 Rumah sakit menyediakan anggaran untuk Fakta&Analisis dan
penerapan PCRA dan ICRA bila ada renovasi, Rekomendasi Harus
kontruksi dan pembongkaran (D,W) Diisi
MFK.5 1 RS mempunyai regulasi yang mengatur B3 dan Fakta&Analisis dan

limbahnya sesuai katagori WHO dan peraturan Rekomendasi Harus
perundangan, meliputi a) sampai g) di maksud Diisi
dan tujuan (Lihat juga AP.5.3.1; AP.5.6; AP.6.3;
AP.6.6 danPKPO.3). (R)
2 RS mempunyai daftar B3 dan limbahnya lengkap Fakta&Analisis dan

dan terbaru sesuai kategori WHO dan peraturan Rekomendasi Harus
perundang-undangan meliputi jenis, lokasi, dan Diisi
jumlah dari semua bahan berbahaya dan
beracun dan limbahnya. (lihat juga AP.5.5, dan
AP.6.6) (D,O,W)
3 Ada bukti bahwa untuk pengadaan/pembelian Fakta&Analisis dan

B3, pemasok (supplier) sudah melampirkan Rekomendasi Harus
MSDS. (D,O,W) Diisi
4 Petugas telah menggunakan APD yang benar Fakta&Analisis dan

pada waktu menangani (handling) B3 dan Rekomendasi Harus
limbahnya dan di area tertentu juga sudah ada Diisi
eye washer. (lihat juga AP.5.3.1) (O,W)
5 B3 dan limbahnya sudah diberi label/rambu- Fakta&Analisis dan

rambu sesuai peraturan dan perundang- Rekomendasi Harus
undangan. (lihat juga PKPO.3 EP 2) (O,W) Diisi
6 Ada laporan dan analisis tentang tumpahan, Fakta&Analisis dan

paparan/pajanan (exposure) dan insiden Rekomendasi Harus
lainnya. (D,W) Diisi
7 Ada bukti dokumentasi persyaratan yang Fakta&Analisis dan

meliputi izin, lisensi atau ketentuan persyaratan Rekomendasi Harus
MFK.5.1 1 RS mempunyai regulasi untuk penyimpanan dan Fakta&Analisis dan

pengolahan limbah B3 secara benar dan aman Rekomendasi Harus
sesuai ketentuan peraturan perundang ? Diisi
undangan (lihat juga AP.6.2, EP 4, MFK. 1 EP 3)
(R)
2 Penyimpanan limbah B3 sudah mempunyai izin Fakta&Analisis dan
TPS B3 yang masih berlaku dan sesuai dengan Rekomendasi Harus
perundang - undangan.(D,O,W) Diisi
3 Rumah Sakit sudah mempunyai Instalasi Fakta&Analisis dan

Pengolahan Air Limbah (IPAL) dengan izin yang Rekomendasi Harus
masih berlaku sesuai dengan peraturan Diisi
perundang - undangan (D,O,W)
4 4.??? RS mempunyai Instalasi Pengolah B3 Fakta&Analisis dan

dengan izin yang masih berlaku atau melakukan Rekomendasi Harus
kerja sama dengan pihak ketiga dengan izin Diisi
sebagai transporter dan pengolah B3 yang masih
berlaku sesuai dengan peraturan perundang -
undangan (D,O,W)
MFK.6 1 1.??? RS mempunyai regulasi manajemen Fakta&Analisis dan

disaster meliputi a) sampai h) di maksud dan Rekomendasi Harus
tujuan.(R) Diisi
2 2.??? RS mengidentifikasi bencana internal dan Fakta&Analisis dan

eksternal yang besar seperti keadaan darurat di Rekomendasi Harus
masyarakat, wabah dan bencana alam atau Diisi
bencana lainnya, serta kejadian wabah besar
yang bisa menyebabkan terjadinya risiko yang
signifikan. (D,W)
3 3.? Rumah sakit telah melakukan self Fakta&Analisis dan

assessment kesiapan menghadapi bencana Rekomendasi Harus
dengan menggunakan hospital safety index dari Diisi
WHO. (D,W)
4 4.? Instalasi gawat darurat telah mempunyai Fakta&Analisis dan

ruang dekontaminasi sesuai dengan 1) sampai Rekomendasi Harus
dengan 6) di maksud dan tujuan. (D,O,W) Diisi
MFK.6.1 1 Seluruh program, atau setidaknya elemen- Fakta&Analisis dan

elemen kritis program dari c) hingga h) di Rekomendasi Harus
maksud dan tujuan MFK 6 disimulasikan setiap Diisi
tahun. (D, W)
2 Pada akhir setiap simulasi, dilakukan diskusi Fakta&Analisis dan

(debriefing) mengenai simulasi tersebut dan Rekomendasi Harus
dibuat laporan dan tindak lanjut (D,W) Diisi
3 Peserta simulasi adalah semua pegawai/staf Fakta&Analisis dan
rumah sakit, pegawai kontrak dan pegawai dari Rekomendasi Harus
tenant/penyewa lahan. (D,W) Diisi
MFK.7 1 Rumah sakit mempunyai program proteksi Fakta&Analisis dan

kebakaran (fire safety) yang memastikan bahwa Rekomendasi Harus
semua penghuni rumah sakit selamat dari Diisi
bahaya api, asap atau keadaan darurat non
kebakaran lainnya meliputi 1) sampai 5) yang
ada di maksud dan tujuan. (R)
2 Rumah sakit telah melakukan asesmen risiko Fakta&Analisis dan

kebakaran yang tertulis, termasuk saat terdapat Rekomendasi Harus
proyek pembangunan di dalam atau berdekatan Diisi
dengan fasilitas rumah sakit meliputi a) sampai
dengan h) di maksud dan tujuan. (D,W)
3 Rumah sakit telah menindaklanjuti hasil Fakta&Analisis dan

asesmen risiko kebakaran. (D,O,W) Rekomendasi Harus
Diisi
4 Rumah sakit mempunyai sistem deteksi dini Fakta&Analisis dan

(smoke detector dan heat detector) dan alarm Rekomendasi Harus
kebakaran sesuai dengan peraturan perundang Diisi
-undangan (O,W)
5 Rumah sakit mempunyai sistem kebakaran aktif Fakta&Analisis dan

yang meliputi, sprinkle, APAR, hidran dan pompa Rekomendasi Harus
kebakaran sesuai peraturan perundang- Diisi
undangan. (O,W)
6 Rumah sakit mempunyai jalur evakuasi yang Fakta&Analisis dan

aman dan bebas hambatan bila terjadi Rekomendasi Harus
kebakaran dan kedaruratan bukan kebakaran. Diisi
(O, W)
MFK.7.1 1 Semua staf mengikuti pelatihan Fakta&Analisis dan

penanggulangan kebakaran minimal 1 (satu) kali Rekomendasi Harus
dalam setahun (Lihat juga MFK.11 sampai Diisi
dengan MFK 11.3). (D,W)
2 Staf dapat memperagakan cara membawa Fakta&Analisis dan

pasien ketempat aman dan mendemonstrasikan Rekomendasi Harus
bagaimana cara menyelamatkan pasien. (S,W) Diisi
3 Sistem dan peralatan pemadam kebakaran Fakta&Analisis dan
diperiksa, diujicoba dan dipelihara sesuai Rekomendasi Harus
dengan peraturan perundang-undangan dan Diisi
didokumentasikan (D,W)
MFK.7.2 1 Rumah sakit mempunyai regulasi tentang rumah Fakta&Analisis dan

sakit sebagai kawasan tanpa rokok dan asap Rekomendasi Harus
rokok, larangan merokok bagi pasien, keluarga, Diisi
pengunjung dan staf, termasuk larangan menjual
rokok di lingkungan rumah sakit. (R)
2 Ada bukti pelaksanaan dan evaluasi dari regulasi Fakta&Analisis dan

tersebut. (D,O,W) Rekomendasi Harus
Diisi
MFK.8 1 RS mempunyai regulasi pengelolaan peralatan Fakta&Analisis dan

medis yang digunakan di rumah sakit meliputi a) Rekomendasi Harus
sampai dengan d) di maksud dan tujuan (lihat Diisi
juga AP.5.5, dan AP.6.5). (R)
2 Ada daftar inventaris dan identifikasi risiko untuk Fakta&Analisis dan

seluruh peralatan medis yang digunakan di Rekomendasi Harus
rumah sakit (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5). (D,W) Diisi
3 Ada bukti peralatan medis diperiksa secara Fakta&Analisis dan

teratur (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5) .(D,O,W) Rekomendasi Harus
Diisi
4 Peralatan medis diuji fungsi sejak baru dan Fakta&Analisis dan

sesuai umur, penggunaan dan rekomendasi Rekomendasi Harus
pabrik (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5) (D, W) Diisi
5 Ada program pemeliharaan preventif termasuk Fakta&Analisis dan

kalibrasi (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5).(D,O,W) Rekomendasi Harus
Diisi
6 Staf yang kompeten melaksanakan kegiatan ini. Fakta&Analisis dan

(D,W) Rekomendasi Harus
Diisi
MFK.8.1 1 RS mempunyai sistem pemantauan dan Fakta&Analisis dan

bertindak terhadap pemberitahuan mengenai Rekomendasi Harus
peralatan medis yang berbahaya, Diisi
recall/penarikan kembali, laporan insiden,
masalah, dan kegagalan pada peralatan medis.
(R)
2 RS membahas pemberitahuan peralatan medis Fakta&Analisis dan
yang berbahaya, alat medis dalam penarikan Rekomendasi Harus
(under recall), laporan insiden, masalah dan Diisi
kegagalan pada peralatan medis. (D,W)
3 RS telah melaporkan seluruh insiden Fakta&Analisis dan

keselamatan sesuai peraturan perundang- Rekomendasi Harus
undangan bila terjadi kematian, cedera serius Diisi
atau penyakit yang disebabkan oleh peralatan
medis. (D,W)
MFK.9 1 Rumah sakit mempunyai regulasi pengelolaan Fakta&Analisis dan

sistem utilitas meliputi sekurang-kurangnya a) Rekomendasi Harus
sampai dengan f) di maksud dan tujuan. (R) Diisi
2 RS mempunyai daftar inventaris komponen- Fakta&Analisis dan

komponen sistem utilitasnya dan memetakan Rekomendasi Harus
pendistribusiannya. (D,W) Diisi
3 RS telah melaksanakan jadwal pemeriksaan, Fakta&Analisis dan

testing, pemeliharaan semua sistem utilitas Rekomendasi Harus
berdasar kriteria seperti rekomendasi dari Diisi
pabrik, tingkat risiko dan pengalaman rumah
sakit sendiri serta sudah dilaksanakan. (D,W)
MFK.9.1 1 RS mempunyai regulasi tentang inventarisasi, Fakta&Analisis dan

pemeliharaan, inspeksi dengan kriteria yang Rekomendasi Harus
ditentukan untuk sistem utilitas penting yang Diisi
dilakukan secara berkala (R)
2 RS mempunyai daftar sistem utilitas di rumah Fakta&Analisis dan

sakit dan daftar sistem utilitas penting (D,W) Rekomendasi Harus
Diisi
3 Sistem utilitas dan komponen telah diinspeksi Fakta&Analisis dan

secara teratur/berdasarkan kriteria yang disusun Rekomendasi Harus
RS (D,O) Diisi
4 Sistem utilitas dan komponen diuji secara teratur Fakta&Analisis dan

berdasarkan kriteria yang sudah ditetapkan. Rekomendasi Harus
(D,W) Diisi
5 Sistem utilitas dan komponen dipelihara Fakta&Analisis dan

(D,O) Diisi
6 Sistem utilitas dan komponen diperbaiki bila Fakta&Analisis dan
diperlukan (D,O) Rekomendasi Harus
Diisi
MFK.9.2 1 RS mempunyai regulasi tentang sistem utilitas Fakta&Analisis dan

yang meliputi a) sampai dengan e) dimaksud Rekomendasi Harus
dan tujuan. (R) Diisi
2 Air bersih harus tersedia selama 24 jam setiap Fakta&Analisis dan

hari, 7 hari dalam seminggu. (O,W) Rekomendasi Harus
Diisi
3 Listrik tersedia 24 jam setiap hari, 7 hari dalam Fakta&Analisis dan

seminggu. (O,W) Rekomendasi Harus
Diisi
4 RS mengidentifikasi area dan pelayanan yang Fakta&Analisis dan

berisiko paling tinggi bila terjadi kegagalan listrik Rekomendasi Harus
atau air bersih terkontaminasi atau terganggu. Diisi
(D,W)
5 RS berusaha untuk mengurangi risiko bila hal itu Fakta&Analisis dan

terjadi (tata kelola risiko). (D,W) Rekomendasi Harus
Diisi
6 RS mempunyai sumber listrik dan air bersih Fakta&Analisis dan

alternatif dalam keadaan emergensi. (D,O,W) Rekomendasi Harus
Diisi
MFK.9.2.1 1 RS mempunyai regulasi uji coba sumber air Fakta&Analisis dan

bersih dan listrik alternatif sekurangnya 6 bulan Rekomendasi Harus
sekali atau lebih sering bila diharuskan oleh Diisi
peraturan perundang-undanganan yang berlaku
atau oleh kondisi sumber air (R)
2 RS mendokumentasi hasil uji coba sumber air Fakta&Analisis dan

bersih alternatif tersebut. (D,W) Rekomendasi Harus
Diisi
3 RS mendokumentasi hasil uji sumber listrik Fakta&Analisis dan

alternatif tersebut. (D,W) Rekomendasi Harus
Diisi
4 RS mempunyai tempat dan jumlah bahan bakar Fakta&Analisis dan

untuk sumber listrik alternatif yang mencukupi. Rekomendasi Harus
(O,W) Diisi
MFK.9.3 1 RS mempunyai regulasi sekurang-kurangnya Fakta&Analisis dan

meliputi a) sampai dengan e) di maksud dan Rekomendasi Harus
tujuan (R) Diisi
2 RS telah melakukan monitoring mutu air sesuai Fakta&Analisis dan
dengan peraturan perundang-undangan dan Rekomendasi Harus
terdokumentasi (D,W) Diisi
3 RS telah melakukan pemeriksaan air limbah Fakta&Analisis dan

sesuai dengan peraturan perundang-undangan Rekomendasi Harus
dan terdokumentasi. (D,W) Diisi
4 RS telah melakukan pemeriksaan mutu air yang Fakta&Analisis dan

digunakan untuk dialisis ginjal yang meliputi Rekomendasi Harus
pertumbuhan bakteri dan endotoksin dan Diisi
kontaminasi zat kimia sesuai dengan peraturan
perundang-undangan dan terdokumentasi.
(D,W)
5 RS telah menindak lanjuti hasil pemeriksaan Fakta&Analisis dan

mutu air yang bermasalah dan Rekomendasi Harus
didokumentasikan. (D, W) Diisi
MFK.10 1 RS mempunyai regulasi Sistem pelaporan data Fakta&Analisis dan

insiden/ kejadian/kecelakaan dari setiap Rekomendasi Harus
program manajemen risiko fasilitas (R) Diisi
2 Ada laporan data insiden/kejadian/kecelakaan Fakta&Analisis dan

dari setiap program manajemen risiko fasilitas Rekomendasi Harus
dan sudah dianalisis. (D,W) Diisi
3 Hasil analisis sudah ditindaklanjuti dengan Fakta&Analisis dan

mengganti atau meningkatkan fungsi (upgrade) Rekomendasi Harus
teknologi medis, peralatan, sistem dan Diisi
menurunkan risiko di lingkungan. (D,O,W)
4 Seorang atau lebih individu yang ditunjuk Fakta&Analisis dan

mengawasi pelaksanaan program manajemen Rekomendasi Harus
risiko fasilitas telah membuat laporan kepada Diisi
direktur rumah sakit setiap 3 bulan (lihat juga
MFK 3) (D,W)
MFK.11 1 RS mempunyai program pelatihan tentang Fakta&Analisis dan

manajemen fasilitas dan keselamatan (R) Rekomendasi Harus
Diisi
2 Edukasi diadakan setiap tahun mengenai setiap Fakta&Analisis dan
komponen dari program manajemen fasilitas Rekomendasi Harus
dan keselamatan untuk menjamin semua staf Diisi
dapat melaksanakan dengan efektif tanggung
jawabnya. (Lihat juga AP.5.3;AP.6.3) (D,W)
3 Edukasi diikuti oleh pengunjung, suplier, pekerja Fakta&Analisis dan

kontrak dan lain-lain sesuai regulasi rumah sakit Rekomendasi Harus
(D,W) Diisi
4 Pengetahuan staf dites dan disimulasikan sesuai Fakta&Analisis dan

peran mereka dalam setiap program manajamen Rekomendasi Harus
fasilitas. Kegiatan pelatihan dan hasil pelatihan Diisi
setiap staf didokumentasikan. (D,W)
MFK.11.1 1 Staf dapat menjelaskan dan/atau Fakta&Analisis dan

memperagakan peran mereka dalam Rekomendasi Harus
menghadapi kebakaran. (W,S) Diisi
2 Staf dapat menjelaskandan/atau memperagakan Fakta&Analisis dan

tindakan untuk menghilangkan, mengurangi/ Rekomendasi Harus
meminimalisir atau melaporkan tentang Diisi
keselamatan, keamanan dan risiko lainnya.(W,S)
3 Staf dapat menjelaskan dan/atau Fakta&Analisis dan

memperagakan tindakan, kewaspadaan, Rekomendasi Harus
prosedur dan partisipasi dalam penyimpanan, Diisi
penanganan dan pembuangan gas medis, serta
limbah B3. (W,S)

memperagakan prosedur dan peran mereka Rekomendasi Harus
dalam penanganan kedaruratan serta bencana Diisi
internal atau eksternal (community). (W,S)
MFK.11.2 1 Staf diberi pelatihan untuk menjalankan Fakta&Analisis dan

peralatan medis sesuai uraian tugasnya dan Rekomendasi Harus
dilakukan tes secara berkala. (D,W,S) Diisi
2 Staf diberi pelatihan untuk menjalankan sistem Fakta&Analisis dan

utilitas sesuai uraian tugasnya dan dilakukan tes Rekomendasi Harus
secara berkala. (D,W,S) Diisi
3 Staf diberi pelatihan untuk memelihara Fakta&Analisis dan
dilakukan tes secara berkala. (D,W) Diisi
4 Staf diberi pelatihan untuk memelihara sistem Fakta&Analisis dan

secara berkala.(D,W,S) Diisi
MFK.9 4 RS telah memberikan label pada tuas-tuas Fakta&Analisis dan

kontrol sistem utilitas untuk membantu Rekomendasi Harus
pemadaman darurat secara keseluruhan atau Diisi
sebagian. (O,W)
Standar No urut Elemen Penilaian Nilai
Direktur rumah sakit telah membentuk

komite/tim PMKP atau bentuk organisasi lainnya
untuk mengelola kegiatan sesuai peraturan
perundang-undangan termasuk uraian tugas
yang meliputi a) sampai dengan j) yg ada di
PMKP.1 1 maksud dan tujuan (R)
Direktur RS menetapkan penanggung jawab data
2 di masing-masing unit kerja. (R)
Individu didalam komite/tim PMKP atau bentuk

organisasi lainnya dan penanggung jawab data
3 telah dilatih dan kompeten. (D,W)
Komite/tim PMKP atau bentuk org. lainnya telah
4 melaksanakan kegiatannya. (D,W)
Rumah sakit mempunyai pedoman peningkatan

mutu dan keselamatan pasien sesuai dengan
PMKP.2 1 referensi terkini. (lihat juga TKRS 4 EP 1) (R)
RS mempunyai referensi yang dipergunakan

untuk meningkatkan mutu asuhan klinis dan
proses kegiatan manajemen yang lebih baik,
yang antara lain meliputi a) sampai dengan e)
yang ada di maksud tujuan untuk rumah sakit
pendidikan dan kecuali b) untuk rumah sakit non
2 pendidikan. (D,W)
Komite medis dan komite keperawatan

mempunyai referensi peningkatan mutu asuhan
3 klinis terkini. (D,W)
RS mempunyai regulasi sistem manajemen data

program PMKP yang terintegrasi meliputi data a)
PMKP.2.1 1 sampai dengan f) dimaksud dan tujuan. (R)
RS menyediakan teknologi, fasilitas dan

dukungan lain untuk menerapkan sistem
manajemen data di RS sesuai dengan sumber
2 daya yang ada di rumah sakit. (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan program PMKP yang

meliputi data a) sampai dengan f) dimaksud dan
3 tujuan. (D,O)
RS mempunyai program pelatihan PMKP yang
PMKP.3 1 diberikan oleh narasumber yang kompeten (R)
Pimpinan di rumah sakit, termasuk omite medis

dan komite keperawatan telah mengikuti
2 pelatihan PMKP (D,W)
Semua individu yang terlibat di dalam

pengumpulan, analisa dan validasi data telah
mengikuti pelatihan PMKP khususnya tentang
3 sistem manajemen data (D,W)
Staf di semua unit kerja termasuk staf klinis

dilatih sesuai dengan pekerjaan mereka sehari-
4 hari. (D,W)
Komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan

pasien atau bentuk organisasi lainnya
memfasilitasi pemilihan prioritas pengukuran
PMKP.4 1 pelayanan klinis yang akan dievaluasi (D,W)

pasien atau bentuk organisasi lainnya melakukan
koordinasi dan integrasi kegiatan pengukuran
2 mutu di unit pelayanan dan pelaporannya. (D,W)

pasien atau bentuk organisasi lainnya
melaksanakan supervisi terhadap progres
pengumpulan data sesuai yang direncanakan.
3 (D,W)
Direktur rumah sakit berkoordinasi dengan para

kepala bidang/divisi dalam memilih dan
menetapkan prioritas pengukuran mutu
PMKP.5 1 pelayanan klinis yang akan dievaluasi. (R)
Berdasarkan prioritas tersebut ditetapkan

pengukuran mutu dengan menggunakan
2 indikator area klinis. (D,W)

pengukuran mutu dengan menggunakan
3 indikator area manajemen. (D,W)

pengukuran mutu dng menggunakan indikator
4 sasaran keselamatan pasien. (D,W)
Setiap indikator yang ditetapkan dilengkapi
dengan profil indikator yang meliputi a) sampai
5 m) di maksud dan tujuan. (D) (lihat juga TKRS 5)
Direktur rumah sakit dan komite/tim PMKP

melakukan supervisi terhadap proses
6 pengumpulan data. (D,W)
Rumah sakit menetapkan evaluasi pelayanan

kedokteran dengan panduan praktik klinis, alur
PMKP.5.1 1 klinis atau protokol. (R)
Hasil evaluasi dapat menunjukkan adanya

perbaikan variasi dalam lima fokus area pada
2 pemberian pelayanan. (D,W)
Rumah sakit telah melaksanakan audit klinis dan

atau audit medis pada panduan praktik klinis
3 /alur klinis prioritas di tingkat rumah sakit (D,W)
Rumah sakit mempunyai regulasi tentang

pengukuran mutu dan cara pemilihan indikator
mutu di unit kerja yang antara lain meliputi a)
sampai dengan c) yang ada di maksud dan
PMKP.6 1 tujuan (R)
Setiap unit kerja dan pelayanan melakukan telah

memilih dan menetapkan indikator mutu unit
2 (lihat juga TKRS 11 EP 1) (D,W)
Setiap indikator mutu telah dilengkapi profil

indikator meliputi a) sampai dengan m) yang ada
3 di maksud dan tujuan di PMKP 5 (D,W)
Setiap unit kerja melaksanakan proses
4 pengumpulan data dan pelaporan (D,W)
Pimpinan unit kerja melakukan supervisi

terhadap proses pengumpulan data dan
pelaporan serta melakukan perbaikan mutu
5 berdasarkan hasil capaian indikator mutu (D,W)
RS mempunyai regulasi tentang manajemen

data yang meliputi a) sampai dengan c) yang ada
PMKP.7 1 di maksud dan tujuan (Lihat juga PMKP 2.1 ) (R)
Komite/Tim PMKP atau bentuk organisasi

lainnya melakukan koordinasi dengan unit
2 pelayanan dalam pengumpulan data (D,W)
RS telah melakukan pengumpulan data dan
informasi untuk mendukung asuhan pasien,
manajemen RS, pengkajian praktik profesional
3 serta program PMKP secara menyeluruh (D,W)
Kumpulan data dan informasi disampaikan

kepada badan diluar RS sesuai peraturan dan
4 perundangan-undangan. (D,W)
Rumah sakit berkontribusi terhadap database

ekternal dengan menjamin keamanan dan
5 kerahasiaan (D,W)
RS mempunyai regulasi tentang analisis data

yang meliputi a) sampai dengan b) yang ada di
PMKP.7.1 1 maksud dan tujuan (R)
RS telah melakukan pengumpulan data, analisis

dan menyediakan informasi yang berguna untuk
mengidentifikasi kebutuhan untuk perbaikan
2 (D,W)
Analisis data telah dilakukan dng menggunakan

metode dan teknik2 statistik, sesuai kebutuhan
3 (D,W)
Analisa data telah dilakukan dng melakukan

perbadingan dari waktu ke waktu di dalam RS,
dengan melakukan perbandingan database
eksternal dari RS sejenis atau data
nasional/internasional, dan melakukan
perbandingan dengan standar dan praktik
4 terbaik berdasarkan referensi terkini (D,W)
Pelaksana analisis data yaitu staf komite/tim

PMKP dan penanggung jawab data di unit
pelayanan/kerja sudah mempunyai pengalaman,
pengetahuan dan keterampilan yang tepat
sehingga dapat berpartisipasi dalam proses
5 tersebut dengan baik. (D,W)
Hasil analisis data telah disampaikan kepada

Direktur, para kepala bidang/divisi dan kepala
6 unit untuk ditindaklanjuti. (D,W)
Komite/Tim PMKP atau bentuk organisasi
lainnya telah mengumpulkan dan menganalisis
data program PMKP prioritas yang meliputi a)
sampai dengan d) yang ada di maksud dan
PMKP.7.2 1 tujuan (lihat PMKP 5) (D,W)
Ada bukti Direktur rumah sakit telah

menindaklanjuti hasil analisis data yang meliputi
a) sampai d) yang ada dimaksud dan tujuan
2 (D,W)
Ada bukti program PMKP prioritas telah

menghasilkan perbaikan di rumah sakit secara
3 keseluruhan (D,W)
Ada bukti program PMKP prioritas telah

menghasilkan efisiensi penggunaan sumber
4 daya (D,W)
Rumah sakit mempunyai regulasi validasi data

sesuai dengan a) sampai c) yang ada di maksud
PMKP.8 1 dan tujuan (R)
Rumah sakit telah melakukan validasi data pada

pengukuran mutu area klinik yang baru dan bila
2 terjadi perubahan sesuai dengan regulasi (D,W)
Rumah sakit telah melakukan validai data yang

akan dipublikasikan di web site atau media
lainnya termasuk kerahasiaan pasien dan
3 keakuratan sesuai regulasi (D,W)
Rumah sakit telah melakukan perbaikan
4 berdasarkan hasil validasi data. (D,W)
Rumah sakit menetapkan regulasi sistem

pelaporan insiden internal dan eksternal sesuai
peraturan perundang-undangan yang meliputi a)
sampai dengan g) yang ada di maksud dan
PMKP.9 1 tujuan. (R)
Ada bukti unit kerja telah melaporkan insiden
2 keselamatan pasien (D,W)
Rumah sakit mengintegrasikan pelaporan

kejadian dan pengukuran mutu agar solusi dan
3 perbaikan yang dilakukan terintegrasi. (D,W)
Ada bukti RS telah melaporkan insiden
keselamatan pasien setiap 6 bulan kepada
representasi pemilik dan bila ada kejadian
sentinel telah dilaporkan di setiap kejadian.
4 (D,W) (Lihat juga TKRS 4.1)
Ada bukti RS telah melaporkan insiden IKP kpd

Komite Nasional Keselamatan Pasien sesuai
5 peraturan perundang-undangan. (D, W)
Pimpinan rumah sakit menetapkan regulasi

tentang jenis kejadian sentinel sekurang -
kurangnya, seperti diuraikan pada a) sampai f) di
PMKP.9.1 1 Maksud dan Tujuan (lihat juga PMKP 9 EP1) (R)
RS telah melakukan RCA/AAM setiap ada

kejadian sentinel di RS & tidak melewati waktu
45 hari terhitung sejak terjadi kejadian atau
2 sejak diberi tahu ttg adanya kejadian (D,W)
Ada bukti rencana tindak lanjut & pelaksanaan

3 langkah-langkah sesuai hasil AAM/RCA (D,O,W)
RS mempunyai regulasi jenis kejadian yang tidak

diharapkan, proses pelaporan dan analisisnya
PMKP.9.2 1 (Lihat juga PMKP 9 EP 1) (R)
Semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi,

jika sesuai yang didefinisikan untuk rumah sakit,
2 sudah dianalisis (Lihat juga PAP.3.3) (D,W)
Semua kejadian serius akibat efek samping obat

(adverse drug event) jika sesuai dan
sebagaimana yang didefinisikan oleh RS, sudah
3 dianalisis (Lihat juga PKPO.7) (D,W)
Semua kesalahan pengobatan (medication error)

yang signifikan jika sesuai & sebagai mana yg
didefinisikan oleh RS, sudah dianalisis (Lihat juga
4 PKPO.7.1) (D,W)
Semua perbedaan besar (discrepancy) antara

diagnosis praoperasi dan diagnosis pascaoperasi
5 sudah dianalisis (Lihat juga PAB.7.2) (D,W)
Efek samping atau pola efek samping selama

sedasi moderat atau mendalam dan pemakaian
anestesi sudah dianalisis (Lihat juga PAB.3.2 dan
6 PAB .5) (D,W)
Semua kejadian lain yang ditetapkan oleh rumah
sakit sesuai dengan f) yang ada di maksud dan
7 tujuan sudah dianalisis.(D,W)
Rumah sakit menetapkan definisi, jenis yang

dilaporkan dan sistem pelaporan dari KNC dan
PMKP.9.3 1 KTC (lihat juga PMKP 9 EP 1) (R)
2 Ada analisis data KNC dan KTC (D,W)

Ada regulasi tentang pengukuran budaya
PMKP.10 1 keselamatan (lihat juga TKRS 13) (R)
Direktur rumah sakit telah melaksanakan
2 pengukuran budaya keselamatan. (D,W)
1.?????? Rumah sakit telah membuat rencana

perbaikan terhadap mutu dan keselamatan
PMKP.11 1 berdasarkan hasil capaian mutu (D,W)
2.?????? Rumah sakit telah melakukan uji coba

rencana perbaikan terhadap mutu dan
2 keselamatan pasien (D,W)
3.?????? Rumah sakit telah

menerapkan/melaksanakan rencana perbaikan
3 terhadap mutu dan keselamatan pasien (D,W)
Tersedia data yang menunjukkan bahwa

perbaikan bersifat efektif dan
berkesinambungan (Lihat juga TKRS 11, EP 2)
4 (D,W)
Ada bukti perubahan-perubahan regulasi

yang diperlukan dalam membuat rencana ,
melaksanakan dan mempertahankan perbaikan
5 (D,W)
Keberhasilan-keberhasilan telah
didokumentasikan dan dijadikan laporan PMKP
6 (D,W)
RS mempunyai program manajemen risiko

rumah sakit yang meliputi 1) sampai dengan 6)
PMKP.12 1 yang ada di Maksud dan Tujuan (R)
RS mempunyai daftar risiko di tingkat rumah

sakit yang sekurang-kurangnya meliputi risiko
yang ada di a) sampai f) di Maksud dan Tujuan
2 (D,W)
Rumah sakit telah membuat strategi untuk

mengurangi risiko yang ada di a) sampai dengan
3 f) (D,W)
Ada bukti rumah sakit telah melakukan failure
mode effect analysis (analisis efek modus
kegagalan) setahun sekali pada proses berisiko
4 tinggi yang di prioritaskan (D,W)
Rumah sakit telah melaksanakan tindak lanjut

hasil analisa modus dampak kegagalan (FMEA)
5 (D,W)
Fakta dan Analisis Rekomendasi
Pengingat Capaian PMKP
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus Diisi #DIV/0!
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus Diisi
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Ada regulasi organisasi yang mengelola

pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat
yang menyeluruh atau mengarahkan semua
tahapan pelayanan obat aman sesuai dengan
PKPO.1 1 peraturan perundang-undangan (R)
Ada bukti seluruh apoteker memiliki ijin dan

melakukan supervisi sesuai dengan
2 penugasannya (D,W)
Ada bukti pelaksanaan sekurang-kurangnya satu

kajian pelayanan kefarmasian dan penggunaan
obat yang didokumentasikan selama 12 bulan
3 terakhir. (D,W)
Ada bukti sumber informasi obat yang tepat,

terkini, dan selalu tersedia bagi semua yang
4 terlibat dalam penggunaan obat. (D,O,W)
Terlaksananya pelaporan kesalahan penggunaan

obat sesuai dengan peraturan perundang-
5 undangan. (D,W)
Terlaksananya tindak lanjut terhadap kesalahan

penggunaan obat untuk memperbaiki sistem
manajemen dan penggunaan obat sesuai
6 peraturan perundang-undangan. (D,W)
Ada regulasi tentang organisasi yang menyusun

formularium RS berdasar atas kriteria yang
disusun secara kolaboratif sesuai dengan
PKPO.2 1 peraturan perundang-undangan. (R)
Ada bukti pelaksanaan apabila ada obat yang

baru ditambahkan dalam formularium, maka
ada proses untuk memantau bagaimana
penggunaan obat tersebut dan bila terjadi efek
obat yang tidak diharapkan, efek samping serta
2 medication error. (D,W)
Ada bukti implementasi untuk memantau

kepatuhan terhadap formularium baik dari
3 persediaan maupun penggunaanya. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan formularium sekurang-
kurangnya dikaji setahun sekali berdasar atas
informasi tentang keamanan dan efektivitas.
4 (D,W)
Ada regulasi pengadaan sediaan farmasi, alat

kesehatan, dan bahan medis habis pakai yang
aman, bermutu, bermanfaat, serta berkhasiat
sesuai dengan peraturan perundang-undangan
PKPO.2.1 1 (lihat juga TKRS 7). (R)
Ada bukti bahwa manajemen rantai pengadaan

(supply chain management) dilaksanakan sesuai
dengan peraturan perundang-undangan (lihat
2 juga TKRS 7.1). (D,O,W)
Ada bukti pengadaan obat berdasar atas kontrak
3 (lihat juga TKRS 7). (D)
Ada regulasi pengadaan bila sediaan farmasi,

alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai
tidak ada dalam stok atau tidak tersedia saat
PKPO.2.1.1 1 dibutuhkan. (R)
Ada bukti pemberitahuan kepada staf medis
2 serta saran substitusinya. (D,W)
Ada bukti bahwa staf memahami dan mematuhi
3 regulasi tersebut. (D, W)
Ada regulasi tentang pengaturan penyimpanan

sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan
medis habis pakai yang baik, benar, dan aman.
PKPO.3 1 (R)
Ada bukti obat dan zat kimia yang digunakan

untuk mempersiapkan obat diberi label yang
terdiri atas isi/nama obat, tanggal kadaluarsa,
dan peringatan khusus. (lihat juga MFK 5 EP 6).
2 (D,W)
Ada bukti implementasi proses penyimpanan

obat yang tepat agar kondisi obat tetap stabil,
termasuk obat yang disimpan di luar instalasi
3 farmasi. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan dilakukan supervisi

secara teratur oleh apoteker untuk memastikan
4 penyimpanan obat dilakukan dengan baik. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan obat dilindungi dari
kehilangan serta pencurian di semua tempat
5 penyimpanan dan pelayanan. (D,W)
Ada regulasi pengaturan tata kelola bahan

berbahaya, serta obat narkotika dan psikotropika
yang baik, benar, dan aman sesuai dengan
PKPO.3.1 1 peraturan perundang- undangan. ?
Ada bukti penyimpanan bahan berbahaya yang

baik, benar, dan aman sesuai dengan regulasi.
2 (O,W)
Ada bukti penyimpanan obat narkotika serta

psikotropika yang baik, benar, dan aman sesuai
3 dengan regulasi. (O,W)
Ada bukti pelaporan obat narkotika serta

psikotropika secara akurat sesuai dengan
4 peraturan dan perundang-undangan. (D,W
Ada regulasi rumah sakit tentang proses

larangan menyimpan elektrolit konsentrat di
tempat rawat inap kecuali bila dibutuhkan
secara klinis dan apabila terpaksa disimpan di
area rawat inap harus diatur keamanannya
untuk menghindari kesalahan. (lihat juga SKP
PKPO.3.2 1 3.1). (R)
Ada bukti penyimpanan elektrolit konsentrat

yang baik, benar, dan aman sesuai dengan
2 egulasi. (O,W)
Elektrolit konsentrat diberi label obat yang harus

diwaspadai (high alert) sesuai dengan regulasi.
3 (O,W)
Ada regulasi pengaturan penyimpanan obat

dengan ketentuan khusus meliputi butir a)
PKPO.3.3 1 sampai dengan e) pada maksud dan tujuan. (R)
Ada bukti penyimpanan produk nutrisi yang

baik, benar, dan aman sesuai dengan regulasi.
2 (lihat juga PAP 4). (O,W)
Ada bukti penyimpanan obat dan bahan

radioaktif yang baik, benar, dan aman sesuai
3 dengan regulasi. (O,W)
Ada bukti penyimpanan obat yang dibawa

pasien sebelum rawat inap yang baik, benar, dan
4 aman sesuai dengan regulasi. (O,W)
Ada bukti penyimpanan obat program atau
bantuan pemerintah/pihak lain yang baik, benar,
5 dan aman sesuai dengan regulasi. (O,W)
Ada bukti penyimpanan obat yang digunakan

untuk penelitian yang baik, benar, dan aman
6 sesuai dengan regulasi. (O,W)
Ada regulasi pengelolaan obat emergensi

yang tersedia di unit-unit layanan agar dapat
segera dipakai untuk memenuhi kebutuhan
darurat serta upaya pemeliharaan dan
pengamanan dari kemungkinan pencurian dan
PKPO.3.4 1 kehilangan. (R)
Ada bukti persediaan obat emergensi lengkap
2 dan siap pakai. (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan supervisi terhadap

penyimpanan obat emergensi dan segera
diganti apabila dipakai, kadaluwarsa, atau rusak.
3 (D,O,W)
Ada regulasi penarikan kembali (recall) dan

pemusnahan sediaan farmasi, alat kesehatan,
dan bahan medis habis pakai yang tidak layak
pakai karena rusak, mutu substandar, atau
PKPO.3.5 1 kadaluwarsa. (R)
Ada bukti pelaksanaan penarikan kembali

(recall) sesuai dengan regulasi yang ditetapkan.
2 (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pemusnahan sesuai
3 dengan regulasi yang ditetapkan. (D,W)
Ada regulasi peresepan/permintaan obat dan

instruksi pengobatan secara benar, lengkap, dan
terbaca, serta menetapkan staf medis yang
kompeten dan berwenang untuk melakukan
peresepan/permintaan obat dan instruksi
pengobatan. (lihat juga PAP 2.2 EP 1; AP 3 EP 1;
PKPO.4 1 dan SKP 2 EP 1). (R)
Ada bukti peresepan/permintaan obat dan

instruksi pengobatan dilaksanakan oleh staf
2 medis yang kompeten serta berwenang. (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan apoteker melakukan
rekonsiliasi obat pada saat pasien masuk, pindah
3 unit pelayanan, dan sebelum pulang. (D,W)
Rekam medis memuat riwayat penggunaan obat
4 pasien. (D,O)
Ada regulasi syarat elemen resep lengkap yang

meliputi butir a) sampai dengan g) pada maksud
dan tujuan serta penetapan dan penerapan
langkah langkah untuk pengelolaan peresepan/
permintaan obat, instruksi pengobatan yang
tidak benar, tidak lengkap, dan tidak terbaca
PKPO.4.1 1 agar hal tersebut tidak terulang kembali. (R)
Ada bukti pelaksanaan evaluasi syarat elemen

resep lengkap yang meliputi butir a) sampai
2 dengan g) pada maksud dan tujuan. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan proses pengelolaan resep

yang tidak benar, tidak lengkap, dan tidak
3 terbaca. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan proses untuk mengelola

resep khusus, seperti darurat, standing order,
berhenti automatis (automatic stop order),
4 tapering, dan lainnya. (D,W)
Ada daftar staf medis yang kompeten dan

berwenang membuat atau menulis resep yang
PKPO.4.2 1 tersedia di semua unit pelayanan. (D)
Ada bukti pelaksanaan rumah sakit menetapkan

dan melaksanakan proses untuk membatasi jika
diperlukan jumlah resep atau jumlah
pemesanan obat yang dapat dilakukan oleh staf
medis yang diberi kewenangan. (lihat juga KKS
2 10 EP 1). (R)
Ada bukti staf medis yang kompeten dan

berwenang membuat atau menulis resep atau
memesan obat dikenal dan diketahui oleh unit
layanan farmasi atau oleh lainnya yang
3 menyalurkan obat. (D)
Ada bukti pelaksanaan obat yang diberikan
dicatat dalam satu daftar di rekam medis untuk
setiap pasien berisi: identitas pasien, nama obat,
dosis, rute pemberian, waktu pemberian, nama
dokter dan keterangan bila perlu tapering off,
PKPO.4.3 1 titrasi, dan rentang dosis. (D)
Ada bukti pelaksanaan daftar tersebut di atas

disimpan dalam rekam medis pasien dan
menyertai pasien ketika pasien dipindahkan.
Salinan daftar resep obat pulang kepada pasien.
2 (D)( lihat ARK 4.2 EP 4)
Ada regulasi penyiapan dan penyerahan obat

yang sesuai dengan peraturan perundang-
PKPO.5 1 undangan dan praktik profesi. (R)
Ada bukti pelaksanaan staf yang menyiapkan

produk steril dilatih, memahami, serta
mempraktikkan prinsip penyiapan obat dan
2 teknik aseptik (lihat juga PPI). (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pencampuran obat

kemoterapi dilakukan sesuai dengan praktik
3 profesi. (lihat juga PPI 7). (O,W)
Ada bukti pencampuran obat intravena, epidural

dan nutrisi parenteral serta pengemasan
kembali obat suntik dilakukan sesuai dengan
4 praktik profesi (O,W)
Ada regulasi penetapan sistem yang seragam

PKPO.5.1 1 untuk penyiapan dan penyerahan obat. (R)
Ada bukti pelaksanaan proses pengkajian resep

yang meliputi butir a) sampai dengan g) pada
2 maksud dan tujuan. (D,W)
Setelah obat disiapkan, obat diberi label

meliputi identitas pasien, nama obat, dosis atau
konsentrasi, cara pemakaian, waktu pemberian,
tanggal disiapkan, dan tanggal kadaluarsa.
3 (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan telaah obat meliputi butir

1) sampai dengan 5) pada maksud dan tujuan.
4 (D,W)
Ada bukti pelaksanaan penyerahan obat dalam
5 bentuk yang siap diberikan. (D,W)
6 Ada bukti penyerahan obat tepat waktu. (D,O,W)
Ada penetapan staf klinis yang kompeten dan

berwenang untuk memberikan obat termasuk
PKPO.6 1 pembatasannya. ?
Ada bukti pelaksanaan pemberian obat oleh staf

klinis yang kompeten dan berwenang sesuai
dengan surat izin terkait profesinya dan
2 peraturan perundang- undangan .(D,W)
Ada bukti pelaksanaan pemberian obat

dilaksanakan sesuai dengan pembatasan yang
ditetapkan, misalnya obat kemoterapi, obat
3 radioaktif, atau obat untuk penelitian. (D,W)
Ada regulasi verifikasi sebelum penyerahan obat

kepada pasien yang meliputi butir a) sampai
PKPO.6.1 1 dengan e) pada maksud dan tujuan. (R)
Ada bukti pelaksanaan verifikasi sebelum obat
2 diserahkan kepada pasien. (D,W,S)
Ada bukti pelaksanaan double check untuk obat

3 yang harus diwaspadai (high alert). (D,O,W,S)
PKPO.6.2 1 Ada regulasi pengobatan oleh pasien sendiri. (R)
Ada bukti pelaksanaan pengobatan obat oleh

2 pasien sendiri sesuai dengan regulasi. (D,W)
Ada proses monitoring terhadap pengobatan
3 oleh pasien sendiri. (D,W)
Ada regulasi pemantauan efek obat dan efek

samping obat serta dicatat dalam status pasien.
PKPO.7 1 (lihat juga AP 2 EP 1). ?
Ada bukti pelaksanaan pemantauan terapi obat.
2 (D,W)
Ada bukti pemantauan efek samping obat

dan pelaporannya sesuai dengan
peraturan perundang-undangan. (D,W)
3
Ada regulasi medication safety yang bertujuan
mengarahkan penggunaan obat yang aman dan
meminimalisasi kemungkinan terjadi kesalahan
penggunaan obat sesuai dengan peraturan
PKPO.7.1 1 perundang-undangan. (R)
Ada bukti pelaksanaan rumah sakit

mengumpulkan dan memonitor seluruh angka
kesalahan penggunaan obat termasuk kejadian
tidak diharapkan, kejadian sentinel, kejadian
2 nyaris cedera, dan kejadian tidak cedera. (D,W)
Ada bukti instalasi farmasi mengirimkan

laporan kesalahan penggunaan obat
(medication error) kepada tim keselamatan
3 pasien rumah sakit. (D,W)
Ada bukti tim keselamatan pasien rumah sakit

menerima laporan kesalahan penggunaan obat
(medication error) dan mencari akar masalah
atau investigasi sederhana, solusi dan tindak
lanjutnya, serta melaporkan kepada Komite
Nasional Keselamatan Pasien. (lihat juga PMKP
4 7). (D,W)
Ada bukti pelaksanaan rumah sakit melakukan

upaya mencegah dan menurunkan kesalahan
penggunaan obat (medication error). (lihat juga
5 PMKP 7 EP 1).(D,W)
Pengingat Capaian PKPO
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Ada penetapan perencanaan kebutuhan staf

rumah sakit yang berdasarkan perencanaan
strategis dan perencanaan tahunan sesuai
KKS.1 1 kebutuhan rumah sakit. (R).
Ada kejelasan hubungan antara perencanaan

strategis, perencanaan tahunan dan
2 perencanaan kebutuhan staf. (D,W)
Ada bukti perencanaan kebutuhan staf

berdasarkan kebutuhan dari masing-masing unit
3 kerja khususnya unit kerja pelayanan. (D,W)
Ada kebijakan dan prosedur yang ditetapkan

rumah sakit tentang pola ketenagaan dan
kebutuhan jumlah staf sesuai yang dijadikan
dasar untuk menyusun perencanaan staf,
Panduan mengatur tentang penempatan dan
KKS.2 1 penempatan kembali staf (R)
Ada pelaksanaan pola ketenagaan secara

kolaborasi dengan perencanaan staf yang
meliputi jumlah, jenis, kualifikasi. (D,W) (lihat
2 juga AP 6.2)
Ada pelaksanaan pengaturan penempatan dan

3 penempatan kembali staf sesuai panduan (D,W)
Ada regulasi tentang evaluasi dan pemutakhiran

KKS.2.1 1 terus menerus pola ketenagaan (R)
Ada pelaksanaan perencanaan staf yang efektif

dan selalu di evaluasi berdasarkan kebutuhan.
2 (D,W)
Ada revisi dan pembaharuan perencanaan staf

bila dibutuhkan minimal 1 (satu) tahun sekali.
3 (D,W)
Rumah sakit menetapkan jumlah staf rumah

sakit dengan mempertimbangkan misi rumah
sakit, keragaman pasien, jenis pelayanan dan
teknologi yang digunakan dalam asuhan pasien.
KKS.2.2 1 (R)
Ada dokumen kebutuhan staf dari masing-
2 masing unit kerja. (D,W)
Perencanaan jumlah staf juga

mempertimbangkan rencana pengembangan
3 pelayanan. (D,W)
Rumah sakit menetapkan pendidikan,

keterampilan dan pengetahuan disertai
penetapan uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang sesuai peraturan perundang-
KKS.2.3 1 undangan. (R) (lihat juga TKRS.3)
Setiap nama jabatan ada persyaratan pendidikan

2 keterampilan dan pengetahuan. (D,W)
Setiap staf rumah sakit memiliki uraian tugas,

tanggung jawab dan wewenang termasuk staf
klinis yang melaksanakan tugas manajemen dan
yang tidak diijinkan melakukan praktik mandiri.
3 (D,W)
Ada regulasi tentang pengaturan penempatan

kembali dari satu unit layanan ke lain unit
layanan karena alasan kompetensi, kebutuhan
pasien atau kekurangan staf, termasuk
mempertimbangkan nilai-nilai, kepercayaan dan
KKS.2.4 1 agama staf. (R)
Ada dokumen perencanaan kebutuhan staf

rumah sakit berdasarkan pengaturan
2 penempatan kembali. (D,W)
Ada dokumen pengaturan penempatan kembali

berdasarkan pertimbangan nilai kepercayaan
3 dan agama. (D,W)
Ada regulasi tentang proses rekrutmen staf (lihat
KKS.3 1 juga,TKRS 3.3). (R)
Proses rekrutmen dilaksanakan sesuai regulasi.
2 (D,W)
3 Proses rekrutmen dilaksanakan seragam (D,W)
Ada regulasi yang menetapkan proses seleksi

untuk memastikan pengetahuan, keterampilan
dan kompetensi staf klinis sesuai dengan
KKS.4 1 kebutuhan pasien.(R)
Proses seleksi dilaksanakan seragam sesuai
2 regulasi. (lihat juga TKRS.3.3) (D,W)
Anggota staf klinis baru dievaluasi pada saat
mulai bekerja, sesuai dengan tanggung
3 jawabnya. (D,W)
Unit kerja menyediakan data yang digunakan

untuk evaluasi kinerja staf klinis (lihat
4 TKRS.11.1). (D,W)
Evaluasi staf klinis dilakukan dan

didokumentasikan secara berkala minimal 1
(satu) tahun sekali sesuai regulasi. (lihat juga
5 KKS.11) (D,W)
Ada regulasi yang menetapkan proses seleksi

untuk memastikan pengetahuan, keterampilan
dan kompetensi staf non klinis sesuai dengan
KKS.5 1 kebutuhan rumah sakit. (R)
Proses seleksi staf non klinis dilaksanakan
2 seragam sesuai regulasi. (D,W)
Anggota staf non klinis baru dievaluasi pada saat

mulai bekerja, sesuai dengan tanggung
3 jawabnya. (D,W)
Unit kerja melaksanakan evaluasi kinerja staf
4 non klinis.(D,W)
Evaluasi staf non klinis dilakukan dan

didokumentasikan secara berkala minimal 1
(satu) tahun sekali sesuai regulasi. (lihat juga
5 KKS.11) (D,W)
File kepegawaian memuat kualifikasi,

pendidikan, pelatihan dan kompetensi staf.
KKS.6 1 (D,W)
File kepegawaian memuat uraian tugas anggota
2 staf. (D,W)
File kepegawaian memuat proses rekrutmen
3 staf. (D,W)
File kepegawaian memuat riwayat pekerjaan staf
4 (D,W)
File kepegawaian memuat hasil evaluasi dan
5 penilaian kinerja staf (D,W)
File kepegawaian memuat salinan sertifikat

6 pelatihan didalam maupun diluar RS. (D,W)
7 File kepegawaian selalu diperbaharui. (D,W)
Ada regulasi yang menetapkan orientasi umum

dan khusus bagi staf klinis dan non klinis baru.
KKS.7 1 (R)
Ada bukti staf klinis dan non klinis baru
2 diberikan orientasi umum dan khusus. (D,W)
Staf kontrak, magang dan peserta didik

mendapat pelatihan tentang orientasi umum
3 dan khusus. (D,W)
Ada program pendidikan dan pelatihan

berdasarkan sumber data yang meliputi a)
KKS.8 1 sampai dengan f) di maksud dan tujuan. (R)
Pendidikan dan pelatihan dilaksanakan sesuai
2 program. (D,W)
Staf rumah sakit diberi pendidikan dan pelatihan

berkelanjutan di dalam dan di luar rumah sakit
yang relevan untuk meningkatkan
3 kemampuannya. (D,W)
Rumah sakit menyediakan waktu, anggaran dan

fasilitas untuk semua staf dalam berpartisipasi
mengikuti pendidikan dan pelatihan yang
4 diperlukan. (D,W)
Ada regulasi yang menetapkan tentang

pelatihan teknik resusitasi jantung paru tingkat
dasar pada seluruh staf dan tingkat lanjut bagi
KKS.8.1 1 staf yang ditentukan oleh rumah sakit. (R)
Staf yang menjadi tim kode biru diberi latihan
2 bantuan hidup lanjut. (D,W)
Ada bukti staf telah lulus dari pelatihan dan
3 dapat memperagakan. (D,W,S)
Pelatihan untuk setiap staf diulang sesuai

4 program atau minimal dua tahun sekali. (D,W)
Ada regulasi tentang kesehatan dan keselamatan

staf dan penanganan kekerasan di tempat kerja.
KKS.8.2 1 (R)
Berdasarkan epidemologi penyakit-penyakit

infeksi, rumah sakit mengidentifikasi risiko staf
terpapar atau tertular dan melaksanakan
pemeriksaan kesehatan dan vaksinasi. (lihat juga
2 PPI.5). (D,W)
Rumah sakit melaksanakan evaluasi,
memberikan konseling dan tindak lanjut kepada
staf yang terpapar penyakit infeksi serta
dikoordinasikan dengan program pencegahan
dan pengendalian infeksi. (lihat juga PPI.5).
3 (D,W)
Rumah sakit mengidentifikasi area yang

berpotensi terjadinya kekerasan di tempat kerja
dan melaksanakan upaya-upaya terukur untuk
4 mengurangi risiko tersebut. (D,O,W)
Rumah sakit melaksanakan evaluasi,

memberikan konseling dan melaksanakan tindak
lanjut terhadap staf yang cedera akibat
5 kekerasan di tempat kerja. (D,W)
Kejadian staf terpapar infeksi dan mengalami

6 kekerasan dicatat dan didokumentasikan. (D,W)
Proses penerimaan, kredensial, penilaian kinerja

dan rekredensial staf medis diatur dalam
peraturan internal staf medis (medical staf
KKS.9 1 bylaws). (R)
Setiap dokter yang memberikan pelayanan di

rumah sakit, wajib menandatangani perjanjian
sesuai regulasi rumah sakit (lihat juga TKRS.6 EP
2 4) (D,W)
Ada proses kredensial dan pemberian

kewenangan klinis oleh rumah sakit untuk
pelayanan diagnostik, konsultasi, dan tata
laksana yang diberikan oleh dokter praktik
mandiri dari luar rumah sakit, seperti
kedokteran jarak jauh (telemedicine), radiologi
jarak jauh (teleradiology), dan interpretasi untuk
pemeriksaan diagnostik lain, seperti
elektrokardiogram (EKG), elektroensefalogram
(EEG), dan elektromiogram (EMG), serta
pemeriksaan lain yang serupa, (lihat juga
3 TKRS.6.2 EP 2) (D,W)
Ada bukti dilaksanakannya verifikasi dari
sumber utama terhadap kredensial terkait
pendidikan, izin/sertifikat dan kredensial lain
sesuai dengan peraturan perundang-undangan
atau yang dikeluarkan oleh instansi pendidikan
KKS.9.1 1 atau organisasi profesional yang diakui. (D,W)
Ada bukti dilaksanakannya kredensial tambahan

dari sumber yang mengeluarkan kredensial bila
staf medis meminta kewenangan klinis canggih
2 atau subspesialisasi. (D,W)
Pengangkatan staf medis dibuat berdasarkan

kebijakan rumah sakit dan konsisten dengan
populasi pasien rumah sakit, misi, dan
pelayanan yang diberikan untuk memenuhi
KKS.9.2 1 kebutuhan pasien. (D,W)
Pengangkatan tidak dilakukan sampai setidaknya

izin/surat tanda registrasi sudah diverifikasi dari
sumber primer, dan anggota staf medis
kemudian melakukan pelayanan perawatan
pasien di bawah supervisi sampai semua
kredensial yang disyaratkan undang-undang dan
peraturan sudah diverifikasi dari sumber asli.
2 (D,W)
Untuk staf medis yang belum mendapatkan

kewenangan mandiri, dilakukan metode
supervisi, frekuensi supervisi dan supervisor
yang ditunjuk didokumentasikan di arsip
3 kredensial individu tersebut. (D,W)
Direktur menetapkan kewenangan klinis setelah

mendapat rekomendasi dari Komite Medis
KKS.10 1 termasuk kewenangan tambahan. (R)
Ada bukti pemberian kewenangan klinis

berdasarkan rekomendasi kewenangan klinis
2 dari Komite Medis. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pemberian kewenangan

tambahan setelah melakukan verifikasi dari
3 sumber yang mengeluarkan kredensial. (D,W)
Surat Penugasan klinis dan Rincian Kewenangan
klinis anggota staf medis dalam bentuk tercetak
atau elektronik (softcopy) atau media lain
tersedia di semua unit pelayanan (contoh,kamar
operasi, unit darurat, nurse station) dimana
anggota staf medistersebut memberikan
4 pelayanan. (D,W)
Setiap anggota staf medis hanya memberikan

pelayanan spesifik yang ditentukan oleh rumah
5 sakit. (D,W)
Ada regulasi tentang penilaian kinerja untuk

evaluasi mutu praktik profesional berkelanjutan,
etik dan disiplin staf medis (lihat juga TKRS.11 EP
KKS.11 1 2 dan TKRS 12 EP 1). (R)
Ada bukti monitoring dan evaluasi mutu praktik

profesional berkelanjutan, etik dan disiplin staf
medis untuk peningkatan mutu pelayanan dan
2 keselamatan pasien. (D,W)
Data dan informasi hasil pelayanan klinis dari

staf klinis direview secara obyektif dan berdasar
bukti, jika ada, dilakukan benchmarking dengan
pihak eksternal rumah sakit (lihat juga.
3 TKRS.11.1). (D,W)
Data dan informasi berasal dari proses

monitoring dikaji sekurang-kurangnya setiap 12
bulan oleh kepala unit layanan, ketua kelompok
staf medis, sub komite mutu, manajer pelayanan
medisdan hasilnya, kesimpulannya dan tindakan
yang dilakukan didokumentasikan di dalam file
kredensial staf medis atau dokumen lain yang
4 relevan (D,W)
Bila ada temuan yang berdampak terhadap

pemberian kewenangan staf klinis, ada proses
untuk tindak lanjut terhadap temuan dan
tindakan tersebut didokumentasi dalam file staf
medis dan disampaikan ke tempat staf medis
5 memberikan pelayanan. (D,W)
Berdasarkan monitoring dan evaluasi
berkelanjutan kredensial anggota staf medis
yang dilaksanakan paling sedikit setiap 3 (tiga)
tahun ditetapkan kewenangan klinisnya tetap,
KKS.12 1 bertambah atau berkurang. (R)
Ada bukti dokumen setiap anggota staf medis

2 selalu diperbaharui secara periodik.(D,W)
Ada bukti pemberian kewenangan tambahan

didasarkan pada kredensial yang telah
diverifikasi dari sumber aslinya sesuai peraturan
3 perundang-undangan. (D)
Ada regulasi rumah sakit untuk proses yg efektif

untuk mengumpulkan, verifikasi dan
mengevaluasi kredensial staf keperawatan
(pendidikan, registrasi, izin, kewenangan,
KKS.13 1 pelatihan dan pengalaman). (R)
Tersedia dokumentasi pendidikan, registrasi,

2 sertifikasi, izin, pelatihan dan pengalaman. (D,W)
Terdapat pelaksanaan verifikasi dari sumber
3 aslinya yang seragam. (D,W)
Ada dokumen kredensial yang dipelihara dari

4 setiap anggota staf keperawatan . (D,W)
Ada penetapan rincian kewenangan klinis

perawat berdasarkan pendidikan, registrasi,
sertifikasi, izin, pelatihan dan pengalaman
KKS.14 1 anggota staf keperawatan. (R)
Ada pelaksanaan proses pembuatan rincian

kewenangan klinis sesuai dengan peraturan
2 perundang-undangan.(D,W)
Ada berkas kredensial yang dipelihara dari setiap
3 staf keperawatan.(D,W)
Ada dokumentasi penilaian mutu staf

keperawatan berpatisipasi di dalam program
KKS.15 1 peningkatan mutu rumah sakit. (D,W)
Kinerja individual staf keperawatan dikaji bila

ada temuan dalam aktivitas peningkatan mutu.
2 (D,W)
Seluruh data proses review kinerja staf
keperawatan didokumentasikan dalam kredesial
3 perawat atau dokumen lainnya. (D,W)
Ada regulasi rumah sakit untuk proses yang

efektif untuk mengumpulkan, verifikasi dan
mengevaluasi kredensial profesional pemberi
asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya
(pendidikan, registrasi, izin, kewenangan,
KKS.16 1 pelatihan dan pengalaman). (R)
Tersedia dokumentasi pendidikan, registrasi,

2 sertifikasi, izin, pelatihan dan pengalaman. (D,W)
Terdapat pelaksanaan verifikasi dari sumber
3 aslinya yang seragam. (D,W)
Ada dokumen kredensial yang dipelihara dari

setiap anggota profesional pemberi asuhan
4 (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya. (D,W)
Ada penetapan rincian kewenangan klinis

profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan
staf klinis lainnya berdasarkan pendidikan,
registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan dan
KKS.17 1 pengalaman anggota staf klinis lainnya. (R)
Ada pelaksanaan proses pembuatan rincian

kewenangan klinis sesuai dengan peraturan
2 perundang-undangan.(D,W)
Ada berkas kredensial yang dipelihara dari

setiap profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya
3 dan staf klinis lainnya (D,W)
Ada dokumentasi penilaian mutu profesional

pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis
lainnya berpatisipasi di dalam program
KKS.18 1 peningkatan mutu rumah sakit. (D,W)
Kinerja individual profesional pemberi asuhan

(PPA) lainnya dan staf klinis lainnya dikaji bila
ada temuan dalam aktivitas peningkatan mutu.
2 (D,W)
Seluruh data proses review kinerja professional
pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis
lainnya didokumentasikan dalam kredensial
professional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan
3 staf klinis lainnya atau dokumen lainnya (D,W)
Pengingat Capaian KKS
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Pemilik menetapkan regulasi yang mengatur a)

s/d g) yang ada di dalam maksud dan tujuan,
yang dapat berbentuk corporate by-laws,
peraturan internal atau dokumen lainnya yang
TKRS.1 1 serupa. (R)
Ada penetapan struktur organisasi pemilik

termasuk representasi pemilik sesuai dengan
bentuk badan hukum kepemilikan RS dan sesuai
peraturan perundang undangan. Nama jabatan
di dalam strukur organisasi tersebut harus
2 secara jelas disebutkan (R)
Ada penetapan struktur organisasi RS sesuai
3 peraturan perundang-undangan (R)
Ada penetapan Direktur RS sesuai peraturan
4 perundang-undangan. (R)
Ada persetujuan dan ketersediaan

anggaran/budget investasi/modal dan
operasional serta sumber daya lain yang
diperlukan untuk menjalankan Rumah Sakit
sesuai dengan misi dan rencana strategis Rumah
TKRS.1.1 1 Sakit. (D,W)
Ada dokumen hasil penilaian kinerja dari

representasi pemilik, sekurang-kurangnya
2 setahun sekali (D,W)
Ada dokumen hasil penilaian kinerja dari

direktur Rumah Sakit sekurang-kurangnya
3 setahun sekali. (D,W)
Ada bukti persetujuan, review berkala dan

publikasi/sosialisasi ke masyarakat tentang misi
TKRS.1.2 1 Rumah Sakit sesuai dengan regulasi. (D,W)
Ada persetujuan rencana strategis, rencana kerja

dan anggaran Rumah Sakit sehari-hari sesuai
2 dengan regulasi. (D,W)
Ada persetujuan atas strategi dan program

pendidikan dan penelitian staf klinis dan
pengawasan mutu program pendidikan tersebut.
Elemen penilaian ini hanya untuk Rumah Sakit
3 pendidikan. (D,W )
Program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien rumah sakit telah disetujui oleh pemilik
TKRS.1.3 1 atau representasi pemilik. (D,W)
Pemilik atau representasi pemilik telah

menerima laporan program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien tepat waktu, sesuai
dengan a) s/d c) yang ada di maksud dan
2 tujuan .(lihat juga, TKRS 4.1 ,PMKP.5.EP 5) (D,W)
Representasi pemilik menindak lanjuti laporan
3 dari RS. (D,W)
Ada regulasi tentang kualifikasi Direktur RS dan

uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang,
sebagaimana tercantum pada a) sampai dengan
TKRS.2 1 g) di maksud dan tujuan. (R)
Kualifikasi Direktur RS sudah sesuai dengan

persyaratan dan peraturan perundang-
2 undangan. (D,W)
Direktur/Direksi RS patuh terhadap peraturan

3 perundang-undangan (lihat MFK 1 EP 4) (D,O,W)
Direktur Rumah Sakit telah mengatur

operasional rumah sakit setiap hari, termasuk
semua tanggung jawab yang dijelaskan dalam
4 uraian tugas (D,W)
Direktur/Direksi Rumah Sakit telah menyusun

dan mengusulkan rencana strategis dan
anggaran biaya kepada pemilik atau representasi
pemilik sesuai regulasi (lihat juga TKRS 1, TKRS
5 1.1 dan TKRS 1.2). (D,W)
Direktur/Direksi Rumah Sakit telah memastikan

kepatuhan staf Rumah Sakit terhadap regulasi
6 Rumah Sakit yang sudah ditetapkan. (D,W)
Direktur/Direksi Rumah Sakit menindaklanjuti

semua hasil laporan pemeriksaan internal dari
pemerintah atau badan ekternal lainnya yang
mempunyai kewenangan melakukan
7 pemeriksaan rumah sakit. (D,W)
Rumah Sakit telah menetapkan persyaratan
jabatan, uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang dari Kepala bidang/divisi Rumah
TKRS.3 1 Sakit secara tertulis. (R)
Kualifikasi kepala bidang/divisi sudah sesuai

dengan persyaratan jabatan serta tugas
2 pokoknya. (D,W)
Ada bukti koordinasi antar kepala bidang/divisi

3 dalam menjalankan misi Rumah Sakit. (D,W)
Ada bukti peran serta secara kolaboratif para

kepala bidang/divisi dalam menyusun berbagai
regulasi yang diperlukan untuk menjalankan
4 misi (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pengawasan oleh para

kepala bidang/divisi untuk menjamin kepatuhan
staf terhadap pelaksanaan regulasi Rumah Sakit
5 sesuai misi Rumah Sakit. (D,W)
Ada penetapan jenis pelayanan yang diberikan

di RS sesuai dengan misi Rumah Sakit (Lihat juga
TKRS.3.1 1 ARK 1 EP 1). (R)
Ada penetapan kualifikasi kepala unit pelayanan

termasuk koordinator pelayanan baik untuk unit
pelayanan diagnostik, therapeutik maupun
2 rehabilitatif. (R)
Kepala bidang/divisi RS bersama dengan Kepala

unit pelayanan telah menyusun cakupan dan
jenis pelayanan yang disediakan di masing-
masing unit sesuai kebutuhan pasien yang
3 dilayani di RS (Lihat juga ARK.1, EP 1). (D,W)
Rumah sakit memberikan informasi tentang

pelayanan yang disediakan kepada tokoh
masyarakat, pemangku kepentingan, fasilitas
pelayanan kesehatan di sekitar rumah sakit, dan
dapat menerima masukan untuk peningkatan
4 pelayanannya. (D,W)
Direktur RS memberikan data dan informasi

sesuai dengan a) dan b) pada maksud dan
5 tujuan (D,W)
Ada regulasi yang mengatur pertemuan di setiap
TKRS.3.2 1 dan antar tingkat di rumah sakit. (R)
Ada regulasi komunikasi efektif antar
professional pemberi asuhan (PPA) dan antar
2 unit/instalasi/ departemen pelayanan. (R)
Ada bukti terselenggaranya pertemuan di setiap

3 dan antar tingkat di rumah sakit. (D,W)
Ada bukti komunikasi efektif antar PPA dan antar

unit/instalasi/departemen pelayanan sudah
4 dilaksanakan (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pemberian informasi

yang tepat waktu, akurat dan relevan di
5 lingkungan Rumah Sakit. (D, W)
Direktur/direksi dan para kepala bidang/ divisi

Rumah Sakit sudah menyampaikan informasi
tentang capaian program sesuai visi, misi dan
rencana strategik kepada staf Rumah Sakit. (lihat
6 MKE 4). (D,W)
RS memiliki regulasi proses perencanaan dan

pelaksanaan rekruimen, pengembangan staf
serta kompensasi yang melibatkan kepala bidang
TKRS.3.3 1 /divisi dan kepala unit pelayanan. (R)
Ada bukti proses perencanaan dan pelaksanaan

rekrutmen, telah melibatkan kepala bidang
/divisi dan kepala unit pelayanan. (lihat juga,
2 KKS.2 dan KKS.8) D,W)
Ada bukti Rumah Sakit telah melaksanakan

3 proses kompensasi untuk retensi staf (D,W)
Ada bukti pengembangan diri setiap staf dan

pendidikan melibatkan kepala
bidang/bagian/diklat dan kepala unit
pelayanan Rumah Sakit sesuai profesi yang
4 dibutuhkan. (D,W)
Direktur Rumah Sakit menetapkan regulasi

berupa pedoman peningkatan mutu dan
keselamatan pasien yang meliputi point a)
sampai dengan h) di maksud dan tujuan beserta
programnya serta penetapan indikatornya. (lihat
TKRS.4 1 PMKP 2.EP 1. dan PMKP 2.1) (R)
Ada bukti Direktur Rumah Sakit dan para kepala
bidang /divisi telah berpartisipasi dalam
merencanakan, mengembangkan, melaksanakan
program peningkatan mutu dan keselamatan
2 pasien di Rumah Sakit. (D,W)
Ada bukti keterlibatan Direktur RS dan para

kepala bidang /divisi dalam memilih indikator
mutu di tingkat RS, merencanakan perbaikan
dan mempertahankan perbaikan mutu dan
keselamatan pasien serta menyediakan staf
terlatih untuk program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien. (lihat PMKP 1, PMKP 3,
3 PMKP 4) (D,W)
Direktur Rumah Sakit telah menyediakan

teknologi informasi (IT) untuk sistem
manajemen data indikator mutu dan sumber
daya yang cukup untuk pelaksanaan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
setiap harinya (lihat juga PMKP 2.1 EP 2).
4 (D,O,W)
1.??? Direktur RS telah melaksanakan

pemantauan dan koordinasi program PMKP
pada perbaikan struktur dan proses serta hasil
TKRS.4.1 1 (D, O, W)
Direktur RS melaporkan pelaksanaan program

PMKP kepada pemilik atau representasi pemilik
sebagaimana diatur di 1) sampai dengan 3) yang
ada di maksud dan tujuan. (Lihat juga TKRS 1.3
2 EP2, PMKP 5 EP 5). (D,W)
3.??? Informasi tentang program PMKP pasien

secara berkala dikomunikasikan kepada staf,
termasuk perkembangan dalam pencapaian
3 Sasaran Keselamatan Pasien (D,W)
Rumah Sakit mempunyai program peningkatan

mutu prioritas dengan memperhatikan poin a)
sampai dengan f) yang ada di maksud dan
TKRS.5 1 tujuan (lihat juga PMKP 4 EP 1. (R)
Ada bukti peran Direktur Rumah Sakit dan para
Kepala Bidang/Divisi dalam proses penyusunan
program peningkatan mutu prioritas, monitoring
pelaksanaan dan rencana perbaikan mutu (lihat
2 PMKP 4) (D,W)
3.??? Ada bukti riset klinik dan program

pendidikan profesi kesehatan sebagai salah satu
program peningkatan mutu prioritas di Rumah
3 Sakit Pendidikan. (D,W)
Ada pengukuran pelaksanaan Sasaran

Keselamatan Pasien tercantum pada program
peningkatan mutu prioritas (lihat PMKP 5 EP 4)
4 (D,W)
Ada bukti kajian dampak perbaikan di Rumah

Sakit secara keseluruhan dan juga pada
tingkatan departemen/unit layanan terhadap
efisiensi dan sumber daya yang digunakan.
5 (Lihat juga PMKP.7.2) (D)
Rumah Sakit mempunyai regulasi tentang

kontrak atau perjanjian lainnya yang antara lain
meliputi a) s/d g) yang ada di maksud dan
TKRS.6 1 tujuan. (R)

perjanjian kerja staf medis yang antara lain
meliputi kredensial, rekredensial dan penilaian
2 kinerja. (R)
Rumah Sakit mempunyai dokumen kontrak

untuk semua kontrak yang sudah dilaksanakan
3 (D,W)
Setiap dokter yang memberikan pelayanan di

Rumah Sakit, sudah menandatangani
perjanjian sesuai regulasi rumah sakit. (D,W)
4 Lihat KKS 9 EP 2
Ada bukti Kepala bidang/divisi pelayanan klinis

dan Kepala unit pelayanan telah berpartisipasi
dan bertanggung jawab terhadap peninjauan,
pemilihan, dan pemantauan kontrak pelayanan
klinis termasuk kontrak peralatan medis dan
telah dilaksanakan. (Lihat juga AP.5.1,EP 5 dan
5 AP.6.1, EP 5) (D,W )
Ada bukti Kepala bidang/divisi manajemen dan
Kepala unit kerja berpartisasi dan bertanggung
jawab terhadap peninjauan, pemilihan, dan
6 pemantauan kontrak manajemen (D,O,W)
Ada bukti apabila kontrak dinegosiasikan ulang

atau dihentikan, Rumah Sakit tetap menjaga
7 kontinuitas dari pelayanan pasien.(D,O,W)

monitoring mutu pelayanan yang disediakan
berdasarkan kontrak atau perjanjian lainnya
TKRS.6.1 1 (R,W)
Semua kontrak mempunyai indikator mutu yang

harus dilaporkan kepada RS sesuai mekanisme
2 pelaporan mutu di RS. (R)
Komite/Tim PMKP telah melakukan analisis data

3 dan feedback data dan laporan (D,W)
Kepala bidang/kepala divisi klinis dan

manajemen ikut berpartisipasi dalam program
peningkatan mutu dengan menindaklanjuti hasil
analisis informasi mutu pelayanan yang yang
4 dilaksanakan melalui kontrak/pihak ketiga. (D,W)
Direktur Rumah Sakit menentukan pelayanan

yang akan diberikan oleh dokter praktik mandiri
TKRS.6.2 1 dari luar Rumah Sakit. (R)
Dokter praktik mandiri dari luar rumah sakit

yang memberikan pelayanan diagnostik,
konsultasi, dan layanan perawatan dari luar
Rumah Sakit, seperti kedokteran jarak jauh
(telemedicine), radiologi jarak jauh
(teleradiology), dan interpretasi untuk
pemeriksaan diagnostik lain, seperti
elektrokardiogram (EKG), elektroensefalogram
(EEG), dan elektromiogram (EMG), serta
pemeriksaan lain yang serupa, telah dilakukan
proses kredensial dan pemberian kewenangan
klinik oleh Rumah Sakit sesuai peraturan
2 perundang-undangan. (D,W)
Mutu pelayanan yang diberikan oleh dokter
praktik mandiri seperti tersebut pada EP 2
telah dipantau sebagai bagian dari program
3 peningkatan mutu Rumah Sakit. (D,W)
Rumah sakit mempunyai regulasi pemilihan

teknologi medik dan obat sesuai dengan a) dan
b) yang ada di maksud dan tujuan serta regulasi
penggunaan teknologi medik dan obat baru
yang masih dalam taraf uji coba (trial) sesuai
dengan 1) sampai dengan 3) yang ada di maksud
dan tujuan serta memiliki tim penapisan
TKRS.7 1 teknologi bidang kesehatan. (R)
Tim penapisan teknologi bidang kesehatan telah

menggunakan data dan informasi dalam
pemilihan teknologi medik serta obat sesuai
dengan regulasi rumah sakit yang ada di EP 1.
2 (D,W)
Tim penapisan teknologi bidang kesehatan telah

menggunakan rekomendasi dari staf klinis dan
atau pemerintah dan organisasi profesi nasional
atau internasional dalam pemilihan teknologi
3 medik dan obat di rumah sakit. (D,W)
Direktur Rumah Sakit telah melaksanakan

regulasi terkait dengan penggunaan teknologi
medik dan obat baru yang masih dalam taraf uji
4 coba (trial). (D,W)
Kepala bidang/divisi telah melakukan evaluasi

mutu dan keselamatan pasien terhadap hasil
dari pengadaan dan penggunaan teknologi
medik serta obat menggunakan indikator mutu
5 dan laporan insiden keselamatan pasien. (D,W)
RS mempunyai regulasi tentang pengelolaan

pengadaan alat kesehatan, bahan medis habis
pakai dan obat yang berisiko termasuk vaksin
dengan memperhatikan alur rantai distribusi
sesuai peraturan perundang-undangan (Lihat
TKRS.7.1 1 juga PKPO 2). (R)
RS telah melakukan identifikasi risiko penting
dari rantai distribusi alat kesehatan, bahan
medis habis pakai dan obat yang berisiko
termasuk vaksin dan melaksanakan tindak lanjut
2 untuk menghindari risiko. (D,W)
RS telah melakukan evaluasi tentang integritas

3 setiap pemasok di rantai distribusi. (D,W)
Direktur RS menelusuri rantai distribusi

pengadaan alat kesehatan, bahan medis habis
pakai dan obat yang berisiko termasuk vaksin
untuk mencegah penggelapan dan pemalsuan.
4 (D,W)
Ada penetapan struktur organisasi rumah sakit
TKRS.8 1 sampai dengan unit pelayanan. (R)
Ada penetapan struktur organisasi komite medis

dan komite keperawatan dan tata hubungan
2 kerja dengan para pimpinan di rumah sakit. (R)
Struktur organisasi dapat mendukung proses

budaya keselamatan di rumah sakit dan
3 komunikasi antar profesi. ?

perencanaan pelayanan klinik dan penyusunan
4 regulasi pelayanan. (R)

5 pengawasan atas berbagai isu etika profesi. (R)

6 pengawasan atas mutu pelayanan klinis. ?
Ada regulasi tentang persyaratan jabatan, uraian

tugas, tanggung jawab dan wewenang untuk
setiap kepala unit pelayanan dan termasuk bila
ada koordinator pelayanan, yang tertuang
didalam pedoman pengorganisasian unit
pelayanan tersebut (lihat juga AP.5.1, EP1;
TKRS.9 1 AP.6.1, EP 1; dan PKPO 1.EP1, PKPO.1.1). (R)
Setiap Kepala unit pelayanan dan koordinator

pelayanan (bila ada) telah sesuai dengan
2 persyaratan jabatan yang ditetapkan. (D,W)
Setiap kepala unit pelayanan telah melakukan
identifikasi dan mengusulkan kebutuhan
ruangan, teknologi medis, peralatan,
ketenagakerjaan sesuai dengan standar, kepada
Direktur RS dan telah mempunyai proses yang
dapat diterapkan untuk menanggapi kekurangan
(Catatan : bila di unit pelayanan ada koordinator
pelayanan maka usulan kepada Direktur RS
3 diajukan melalui koordinator pelayanan). (D,W)
Setiap kepala unit pelayanan telah menyusun

pola ketenagaan yang dipergunakan untuk
rekruitmen yang akan ditugaskan di unit
pelayanan tersebut sesuai peraturan perundang-
4 undangan. (D,W) (Lihat juga KKS.2 EP 1 dan EP 2)
Setiap kepala unit pelayanan telah

menyelenggarakan orientasi bagi semua staf
baru mengenai tugas dan tanggung jawab serta
wewenang mereka di unit pelayanan dimana
mereka bekerja. (D,W) (Lihat juga KKS 7 EP 1, EP
5 2 dan EP 3)
Dalam orientasi, diberikan materi tentang

Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
serta Pencegahan dan Pengendalian Infeksi.
6 (D,W) (Lihat juga KKS 7 EP 1, EP 2 dan EP 3)
Setiap unit pelayanan telah mempunyai

pedoman pelayanan yang menguraikan tentang
pelayanan saat ini dan program kerja yang
menguraikan tentang pelayanan yang
direncanakan dan mengatur pengetahuan dan
ketrampilan staf klinis yang melakukan asesmen
TKRS.10 1 pasien dan kebutuhan pasien. (R)
Rumah sakit mempunyai regulasi untuk unit

pelayanan yang mengatur format dan isi yang
2 seragam untuk dokumen perencanaan. (R)
Rumah sakit mempunyai regulasi yang mengatur

sistem pengaduan pelayanan di unit pelayanan.
3 (R)
Kepala unit pelayanan telah menggunakan
format dan isi yang seragam untuk dokumen
4 perencanaan. (D,O,W)
Pengaduan pelayanan di unit pelayanan telah
5 sesuai dengan regulasi (D,W)
Pengetahuan dan ketrampilan staf klinis di unit

6 pelayanan telah sesuai dengan regulasi. (D,W)
Pelayanan yang disediakan di unit pelayanan

7 telah sesuai dengan regulasi. (D,O,W)
Ada koordinasi dan integrasi pelayanan di unit

8 pelayanan dan antar unit pelayanan (D,W)
RS mempunyai regulasi tentang kriteria

pemilihan indikator mutu unit seperti di a )
sampai dengan c ), yang ada di maksud dan
TKRS.11 1 tujuan (R)
Kepala unit mengusulkan indikator mutu untuk

setiap unit pelayanan sesuai dengan a) sampai
dengan c) yang ada di maksud dan tujuan (Lihat
2 juga PMKP 4 EP 1 dan PAB.8.1) (D,W)
Kepala unit telah melakukan pengumpulan data

dan membuat laporan terintegrasi secara
3 berkala. (D,W)
Kepala unit pelayanan menyediakan data yang

digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap
praktik profesional berkelanjutan dari dokter
yang memberikan layanan di Unit tersebut,
sesuai regulasi rumah sakit (lihat juga, KKS.11 EP
TKRS.11.1 1 2 dan PMKP 4 EP 1). (D,W)

digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap
kinerja staf perawat, sesuai regulasi rumah sakit
(periksa juga, KKS.15 EP 2 dan PMKP 4.EP 1.
2 (D,W)

digunakan untuk melakukan evaluasi staf klinis
pemberi asuhan lainnya sesuai regulasi rumah
sakit (lihat juga, KKS.18 EP 2 dan PMKP 4. EP 1).
3 (D,W)
Ada regulasi yang mengatur bahwa setiap
Kelompok Staf Medis (KSM) setiap th memilih 5
(lima) panduan praktik klinis, alur atau protokol
klinis prioritas untuk dievaluasi sesuai kriteria
yang ada di maksud dan tujuan point a) sampai
TKRS.11.2 1 dengan g) dan point 1) dan 2). (R)
Ada bukti bahwa setiap tahun, panduan praktik

klinis, alur klinis atau protokol dipilih sesuai
2 regulasi. (D,W)
Ada bukti bahwa panduan praktik klinis, alur

klinis dan atau protokol tersebut telah
3 dilaksanakan sesuai regulasi. (D,W)
Ada bukti bahwa Komite Medik telah melakukan

monitoring dan evaluasi penerapan panduan
praktik klinik, alur dan atau protokol klinis
sehingga berhasil menekan terjadinya
4 keberagaman proses dan hasil. (D,W)
Direktur rumah sakit menetapkan regulasi

tentang tata kelola etik rumah sakit yang
mengacu pada kode etik rumah sakit nasional,
membentuk komite etik yang mengelola etika
Rumah Sakit dan mengkoordinasikan sub komite
etik profesi dan menetapkan kode etik pegawai
TKRS.12 1 rumah sakit. (R)
Direktur rumah sakit memastikan asuhan pasien

tidak melanggar norma-norma bisnis, norma
2 keuangan, etik dan hukum. (D,W)
Direktur rumah sakit memastikan praktek non

diskriminatif dalam hubungan kerja dan
ketentuan atas asuhan pasien dengan mengingat
3 norma hukum dan budaya. (D,W)
Direktur rumah sakit memastikan kepatuhan staf

4 terhadap etika pegawai rumah sakit. (D,W)
Rumah sakit mengungkapkan kepemilikannya

serta mencegah konflik kepentingan bila
melakukan rujukan (lihat juga AP 5, dan AP 6).
TKRS.12.1 1 (D,O,W )
Rumah Sakit secara jujur menjelaskan pelayanan
yang disediakan kepada pasien (lihat MKE 1 EP
2 3). (D,O,W)
Rumah sakit membuat tagihan yang akurat

untuk layanannya dan memastikan bahwa
insentif finansial dan pengaturan pembayaran
3 tidak mempengaruhi asuhan pasien. (D,W)
Rumah sakit mempunyai sistem pelaporan bila

terjadi dilema etis dalam asuhan pasien dan
TKRS 12.2 1 dalam pelayanan non klinis. (R)
Regulasi tentang manajemen etis yang

mendukung hal-hal yang dikonfrontasi pada
dilema etis dalam asuhan pasien telah
2 dilaksanakan. (D,W)
Regulasi untuk manajemen etis yang

mendukung hal-hal yang dikonfrontasikan pada
dilema etis dalam pelayanan nonklinis telah
Pelaporan bila terjadi dilema etis dalam asuhan

pasien dan dalam pelayanan non klinis telah
Direktur rumah sakit mendukung terciptanya

budaya keterbukaan yang dilandasi
TKRS.13 1 akuntabilitas. (W)
Direktur Rumah Sakit mengidentifikasi,

mendokumentasikan dan melaksanakan
perbaikan perilaku yang tidak dapat diterima.
2 (D,O,W )
3.??? Direktur rumah sakit menyelenggarakan

pendidikan dan menyediakan informasi
(seperti bahan pustaka dan laporan) yang
terkait dengan budaya keselamatan Rumah Sakit
bagi semua individu yang bekerja dalam Rumah
3 Sakit. (D,O,W )
Direktur Rumah Sakit menjelaskan bagaimana

masalah terkait budaya keselamatan dalam
Rumah Sakit dapat diidentifikasi dan
4 dikendalikan. (W)
Direktur rumah sakit menyediakan sumber

daya untuk mendukung dan mendorong
budaya keselamatan di dalam Rumah Sakit.
5 (D,O,W)
Direktur rumah sakit menetapkan regulasi
pengaturan sistem menjaga kerahasiaan,
sederhana dan mudah diakses oleh fihak yang
mempunyai kewenangan untuk melaporkan
masalah yang terkait dengan budaya
keselamatan dalam Rumah Sakit secara tepat
TKRS.13.1 1 waktu (R)
Sistem yang rahasia, sederhana dan mudah

diakses oleh fihak yang mempunyai
kewenangan untuk melaporkan masalah yang
terkait dengan budaya keselamatan dalam RS
2 telah disediakan (O, W)
Semua laporan terkait budaya keselamatan

rumah sakit telah di investigasi secara tepat
3 waktu. (D,W)
Ada bukti bahwa identifikasi masalah pada

sistem yang menyebabkan tenaga kesehatan
melakukan perilaku yang berbahaya telah
4 dilaksanakan. (D,W)?
Direktur Rumah Sakit telah menggunakan

pengukuran/indikator mutu untuk mengevaluasi
dan memantau budaya keselamatan dalam
rumah sakit serta melaksanakan perbaikan yang
telah teridentifikasi dari pengukuran dan
5 evaluasi tersebut. (D,W)
Direktur Rumah Sakit menerapkan sebuah

proses untuk mencegah kerugian/dampak
terhadap individu yang melaporkan masalah
terkait dengan budaya keselamatan tersebut.
6 (D,O,W)
Pengingat Capaian TKRS
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Standar No Elemen Penilaian Nilai Fakta dan Rekomendasi Pengingat Capaian MFK
urut Analisis
MFK.1 1 Direktur rumah sakit dan mereka yang Fakta&Analisis dan #DIV/0!
bertanggung jawab terhadap manajemen Rekomendasi Harus
fasilitas di rumah sakit, mempunyai dan Diisi
memahami peraturan perundang - undangan
dan persyaratan lainnya yang berlaku untuk
bangunan dan fasilitas rumah sakit. (D,W)
2 2.?????? Direktur rumah sakit menerapkan Fakta&Analisis dan

persyaratan yang berlaku dan peraturan Rekomendasi Harus
perundang ? undangan. (D, W) Diisi
3 3.?????? Rumah sakit mempunyai izin-izin Fakta&Analisis dan

sebagaimana diuraikan a) sampai dengan m) di Rekomendasi Harus
maksud dan tujuan sesuai fasilitas yang ada di Diisi
rumah sakit dan sesuai peraturan perundang-
undangan. (D,W)
4 4.?????? Direktur rumah sakit memastikan Fakta&Analisis dan

rumah sakit memenuhi kondisi seperti hasil Rekomendasi Harus
pemeriksaan fasilitas atau catatan pemeriksaan Diisi
yang dilakukan oleh otoritas setempat di luar
rumah sakit. (D,W)
MFK.2 1 Ada program manajemen risiko fasilitas dan Fakta&Analisis dan

lingkungan yang dapat terjadi pada pasien, Rekomendasi Harus
keluarga, staf dan pengunjung, tertulis, meliputi Diisi
risiko yang ada a) sampai f) di maksud dan
tujuan yang merupakan satu program induk
atau beberapa program terpisah serta ada
regulasi untuk menerapkan program
manajemen meliputi 1) sampai dengan 2) di
maksud dan tujuan (R)
2 Program tersebut masih berlaku dan sudah Fakta&Analisis dan

diterapkan sepenuhnya (D,W) Rekomendasi Harus
Diisi
3 Ada bukti peninjauan dan pembaharuan Fakta&Analisis dan

program-program tersebut bila terjadi Rekomendasi Harus
perubahan dalam lingkungan rumah sakit, atau Diisi
sekurang-kurangnya setiap tahun. (D,W)
4 Ada bukti tenant/penyewa lahan di dalam Fakta&Analisis dan
lingkungan rumah sakit sudah mematuhi semua Rekomendasi Harus
aspek program manajemen risiko fasilitas dan Diisi
lingkungan yang teridentifikasi dalam a) sampai
d) di maksud dan tujuan. (D,W)
MFK.3 1 Rumah sakit telah menetapkan individu atau Fakta&Analisis dan

organisasi yang kompeten yang ditugasi Rekomendasi Harus
mengawasi perencanaan dan penerapan Diisi
program manajemen risiko fasilitas dan
lingkungan yang meliputi a) sampai dengan g) di
maksud dan tujuan. (R)
2 Rumah sakit mempunyai program pengawasan Fakta&Analisis dan

terhadap perencanaan dan penerapan Rekomendasi Harus
manajemen risiko yang disusun oleh individu Diisi
atau organisasi yang ditunjuk yang meliputi a)
sampai dengan g) di maksud dan tujuan. (R)

ditunjuk sudah mengikuti pelatihan manajemen Rekomendasi Harus
risiko rumah sakit. (D,W) Diisi

ditunjuk tersebut telah melaksanakan kegiatan Rekomendasi Harus
yang diatur di a) sampai dengan g) di maksud Diisi
dan tujuan. (D,W)
MFK.4 1 RS mempunyai regulasi termasuk program Fakta&Analisis dan

tentang pengelolaan keselamatan dan Rekomendasi Harus
keamanan yang meliputi a) sampai dengan f) di Diisi
maksud dan tujuan.(R)
2 Ada unit kerja yang bertanggung jawab terhadap Fakta&Analisis dan

pengelolaan keselamatan dan keamanan. (D,W) Rekomendasi Harus
Diisi
3 RS telah melakukan identifikasi area-area yang Fakta&Analisis dan

berisiko mempunyai risk register (daftar risiko) Rekomendasi Harus
yang berhubungan dengan keselamatan dan Diisi
keamanan fasilitas. (D,W)
4 Regulasi pemberian identitas pada penunggu Fakta&Analisis dan
pasien, pengunjung (termasuk tamu), staf Rekomendasi Harus
rumah sakit, pegawai kontrak dan semua orang Diisi
yang bekerja di rumah sakit sudah
dimplementasikan (lihat juga SKP1). (D,O,W)
5 Rumah sakit telah melakukan pemeriksaan Fakta&Analisis dan

fasilitas secara berkala, membuat rencana Rekomendasi Harus
perbaikan dan telah melaksanakan perbaikan. Diisi
(D,O,W)
6 Rumah sakit telah memasang monitoring pada Fakta&Analisis dan

area yang berisiko keselamatan dan Rekomendasi Harus
keamanannya (O,W) Diisi
7 RS telah menyediakan fasilitas yang aman sesuai Fakta&Analisis dan

dengan peraturan perundang-undangan. (O,W) Rekomendasi Harus
Diisi
MFK.4.1 1 RS mempunyai regulasi yang mengatur tentang Fakta&Analisis dan

asesmen risiko pra konstruksi (PCRA) (Lihat juga Rekomendasi Harus
PPI 7.5) (R) Diisi
2 RS melakukan asesmen risiko pra kontruksi Fakta&Analisis dan

(PCRA) bila ada rencana kontruksi, renovasi atau Rekomendasi Harus
demolis/ pembongkaran yang meliputi a) Diisi
sampai h) di maksud dan tujuan. (D,W)
3 RS mengambil tindakan berdasarkan hasil Fakta&Analisis dan

asesmen risiko untuk meminimalkan risiko Rekomendasi Harus
selama pembongkaran, konstruksi dan renovasi. Diisi
(D,O,W)
4 RS memastikan bahwa kepatuhan kontraktor Fakta&Analisis dan

dipantau, ditegakkan, dan didokumentasikan Rekomendasi Harus
(lihat juga MFK 3). (D,O,W ) Diisi
MFK.4.2 1 RS menyediakan anggaran untuk memenuhi Fakta&Analisis dan

peraturan perundang-undangan yang terkait Rekomendasi Harus
fasilitas RS (lihat juga AP.5 dan AP.6) (D,W) Diisi
2 RS menyediakan anggaran untuk meningkatkan, Fakta&Analisis dan

memperbaiki atau mengganti sistem, bangunan, Rekomendasi Harus
atau komponen yang diperlukan agar fasilitas Diisi
tetap dapat beroperasi secara aman dan efektif.
(D,O,W)
3 Rumah sakit menyediakan anggaran untuk Fakta&Analisis dan
penerapan PCRA dan ICRA bila ada renovasi, Rekomendasi Harus
kontruksi dan pembongkaran (D,W) Diisi
MFK.5 1 RS mempunyai regulasi yang mengatur B3 dan Fakta&Analisis dan

limbahnya sesuai katagori WHO dan peraturan Rekomendasi Harus
perundangan, meliputi a) sampai g) di maksud Diisi
dan tujuan (Lihat juga AP.5.3.1; AP.5.6; AP.6.3;
AP.6.6 danPKPO.3). (R)
2 RS mempunyai daftar B3 dan limbahnya lengkap Fakta&Analisis dan

dan terbaru sesuai kategori WHO dan peraturan Rekomendasi Harus
perundang-undangan meliputi jenis, lokasi, dan Diisi
jumlah dari semua bahan berbahaya dan
beracun dan limbahnya. (lihat juga AP.5.5, dan
AP.6.6) (D,O,W)
3 Ada bukti bahwa untuk pengadaan/pembelian Fakta&Analisis dan

B3, pemasok (supplier) sudah melampirkan Rekomendasi Harus
MSDS. (D,O,W) Diisi
4 Petugas telah menggunakan APD yang benar Fakta&Analisis dan

pada waktu menangani (handling) B3 dan Rekomendasi Harus
limbahnya dan di area tertentu juga sudah ada Diisi
eye washer. (lihat juga AP.5.3.1) (O,W)
5 B3 dan limbahnya sudah diberi label/rambu- Fakta&Analisis dan

rambu sesuai peraturan dan perundang- Rekomendasi Harus
undangan. (lihat juga PKPO.3 EP 2) (O,W) Diisi
6 Ada laporan dan analisis tentang tumpahan, Fakta&Analisis dan

paparan/pajanan (exposure) dan insiden Rekomendasi Harus
7 Ada bukti dokumentasi persyaratan yang Fakta&Analisis dan

meliputi izin, lisensi atau ketentuan persyaratan Rekomendasi Harus
MFK.5.1 1 RS mempunyai regulasi untuk penyimpanan dan Fakta&Analisis dan

pengolahan limbah B3 secara benar dan aman Rekomendasi Harus
sesuai ketentuan peraturan perundang ? Diisi
undangan (lihat juga AP.6.2, EP 4, MFK. 1 EP 3)
(R)
2 Penyimpanan limbah B3 sudah mempunyai izin Fakta&Analisis dan
TPS B3 yang masih berlaku dan sesuai dengan Rekomendasi Harus
perundang - undangan.(D,O,W) Diisi
3 Rumah Sakit sudah mempunyai Instalasi Fakta&Analisis dan

Pengolahan Air Limbah (IPAL) dengan izin yang Rekomendasi Harus
masih berlaku sesuai dengan peraturan Diisi
perundang - undangan (D,O,W)
4 4.??? RS mempunyai Instalasi Pengolah B3 Fakta&Analisis dan

dengan izin yang masih berlaku atau melakukan Rekomendasi Harus
kerja sama dengan pihak ketiga dengan izin Diisi
sebagai transporter dan pengolah B3 yang masih
berlaku sesuai dengan peraturan perundang -
undangan (D,O,W)
MFK.6 1 1.??? RS mempunyai regulasi manajemen Fakta&Analisis dan

disaster meliputi a) sampai h) di maksud dan Rekomendasi Harus
tujuan.(R) Diisi
2 2.??? RS mengidentifikasi bencana internal dan Fakta&Analisis dan

eksternal yang besar seperti keadaan darurat di Rekomendasi Harus
masyarakat, wabah dan bencana alam atau Diisi
bencana lainnya, serta kejadian wabah besar
yang bisa menyebabkan terjadinya risiko yang
signifikan. (D,W)
3 3.? Rumah sakit telah melakukan self Fakta&Analisis dan

assessment kesiapan menghadapi bencana Rekomendasi Harus
dengan menggunakan hospital safety index dari Diisi
WHO. (D,W)
4 4.? Instalasi gawat darurat telah mempunyai Fakta&Analisis dan

ruang dekontaminasi sesuai dengan 1) sampai Rekomendasi Harus
dengan 6) di maksud dan tujuan. (D,O,W) Diisi
MFK.6.1 1 Seluruh program, atau setidaknya elemen- Fakta&Analisis dan

elemen kritis program dari c) hingga h) di Rekomendasi Harus
maksud dan tujuan MFK 6 disimulasikan setiap Diisi
tahun. (D, W)
2 Pada akhir setiap simulasi, dilakukan diskusi Fakta&Analisis dan

(debriefing) mengenai simulasi tersebut dan Rekomendasi Harus
dibuat laporan dan tindak lanjut (D,W) Diisi
3 Peserta simulasi adalah semua pegawai/staf Fakta&Analisis dan
rumah sakit, pegawai kontrak dan pegawai dari Rekomendasi Harus
tenant/penyewa lahan. (D,W) Diisi
MFK.7 1 Rumah sakit mempunyai program proteksi Fakta&Analisis dan

kebakaran (fire safety) yang memastikan bahwa Rekomendasi Harus
semua penghuni rumah sakit selamat dari Diisi
bahaya api, asap atau keadaan darurat non
kebakaran lainnya meliputi 1) sampai 5) yang
ada di maksud dan tujuan. (R)
2 Rumah sakit telah melakukan asesmen risiko Fakta&Analisis dan

kebakaran yang tertulis, termasuk saat terdapat Rekomendasi Harus
proyek pembangunan di dalam atau berdekatan Diisi
dengan fasilitas rumah sakit meliputi a) sampai
dengan h) di maksud dan tujuan. (D,W)
3 Rumah sakit telah menindaklanjuti hasil Fakta&Analisis dan

asesmen risiko kebakaran. (D,O,W) Rekomendasi Harus
Diisi
4 Rumah sakit mempunyai sistem deteksi dini Fakta&Analisis dan

(smoke detector dan heat detector) dan alarm Rekomendasi Harus
kebakaran sesuai dengan peraturan perundang Diisi
-undangan (O,W)
5 Rumah sakit mempunyai sistem kebakaran aktif Fakta&Analisis dan

yang meliputi, sprinkle, APAR, hidran dan pompa Rekomendasi Harus
kebakaran sesuai peraturan perundang- Diisi
undangan. (O,W)
6 Rumah sakit mempunyai jalur evakuasi yang Fakta&Analisis dan

aman dan bebas hambatan bila terjadi Rekomendasi Harus
kebakaran dan kedaruratan bukan kebakaran. Diisi
(O, W)
MFK.7.1 1 Semua staf mengikuti pelatihan Fakta&Analisis dan

penanggulangan kebakaran minimal 1 (satu) kali Rekomendasi Harus
dalam setahun (Lihat juga MFK.11 sampai Diisi
dengan MFK 11.3). (D,W)
2 Staf dapat memperagakan cara membawa Fakta&Analisis dan

pasien ketempat aman dan mendemonstrasikan Rekomendasi Harus
bagaimana cara menyelamatkan pasien. (S,W) Diisi
3 Sistem dan peralatan pemadam kebakaran Fakta&Analisis dan
diperiksa, diujicoba dan dipelihara sesuai Rekomendasi Harus
dengan peraturan perundang-undangan dan Diisi
didokumentasikan (D,W)
MFK.7.2 1 Rumah sakit mempunyai regulasi tentang rumah Fakta&Analisis dan

sakit sebagai kawasan tanpa rokok dan asap Rekomendasi Harus
rokok, larangan merokok bagi pasien, keluarga, Diisi
pengunjung dan staf, termasuk larangan menjual
rokok di lingkungan rumah sakit. (R)
2 Ada bukti pelaksanaan dan evaluasi dari regulasi Fakta&Analisis dan

tersebut. (D,O,W) Rekomendasi Harus
Diisi
MFK.8 1 RS mempunyai regulasi pengelolaan peralatan Fakta&Analisis dan

medis yang digunakan di rumah sakit meliputi a) Rekomendasi Harus
sampai dengan d) di maksud dan tujuan (lihat Diisi
juga AP.5.5, dan AP.6.5). (R)
2 Ada daftar inventaris dan identifikasi risiko untuk Fakta&Analisis dan

seluruh peralatan medis yang digunakan di Rekomendasi Harus
rumah sakit (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5). (D,W) Diisi
3 Ada bukti peralatan medis diperiksa secara Fakta&Analisis dan

teratur (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5) .(D,O,W) Rekomendasi Harus
Diisi
4 Peralatan medis diuji fungsi sejak baru dan Fakta&Analisis dan

sesuai umur, penggunaan dan rekomendasi Rekomendasi Harus
pabrik (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5) (D, W) Diisi
5 Ada program pemeliharaan preventif termasuk Fakta&Analisis dan

kalibrasi (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5).(D,O,W) Rekomendasi Harus
Diisi
6 Staf yang kompeten melaksanakan kegiatan ini. Fakta&Analisis dan

(D,W) Rekomendasi Harus
Diisi
MFK.8.1 1 RS mempunyai sistem pemantauan dan Fakta&Analisis dan

bertindak terhadap pemberitahuan mengenai Rekomendasi Harus
peralatan medis yang berbahaya, Diisi
recall/penarikan kembali, laporan insiden,
masalah, dan kegagalan pada peralatan medis.
(R)
2 RS membahas pemberitahuan peralatan medis Fakta&Analisis dan
yang berbahaya, alat medis dalam penarikan Rekomendasi Harus
(under recall), laporan insiden, masalah dan Diisi
kegagalan pada peralatan medis. (D,W)
3 RS telah melaporkan seluruh insiden Fakta&Analisis dan

keselamatan sesuai peraturan perundang- Rekomendasi Harus
undangan bila terjadi kematian, cedera serius Diisi
atau penyakit yang disebabkan oleh peralatan
medis. (D,W)
MFK.9 1 Rumah sakit mempunyai regulasi pengelolaan Fakta&Analisis dan

sistem utilitas meliputi sekurang-kurangnya a) Rekomendasi Harus
sampai dengan f) di maksud dan tujuan. (R) Diisi
2 RS mempunyai daftar inventaris komponen- Fakta&Analisis dan

komponen sistem utilitasnya dan memetakan Rekomendasi Harus
pendistribusiannya. (D,W) Diisi
3 RS telah melaksanakan jadwal pemeriksaan, Fakta&Analisis dan

testing, pemeliharaan semua sistem utilitas Rekomendasi Harus
berdasar kriteria seperti rekomendasi dari Diisi
pabrik, tingkat risiko dan pengalaman rumah
sakit sendiri serta sudah dilaksanakan. (D,W)
MFK.9.1 1 RS mempunyai regulasi tentang inventarisasi, Fakta&Analisis dan

pemeliharaan, inspeksi dengan kriteria yang Rekomendasi Harus
ditentukan untuk sistem utilitas penting yang Diisi
dilakukan secara berkala (R)
2 RS mempunyai daftar sistem utilitas di rumah Fakta&Analisis dan

sakit dan daftar sistem utilitas penting (D,W) Rekomendasi Harus
Diisi
3 Sistem utilitas dan komponen telah diinspeksi Fakta&Analisis dan

secara teratur/berdasarkan kriteria yang disusun Rekomendasi Harus
RS (D,O) Diisi
4 Sistem utilitas dan komponen diuji secara teratur Fakta&Analisis dan

(D,W) Diisi
5 Sistem utilitas dan komponen dipelihara Fakta&Analisis dan

(D,O) Diisi
6 Sistem utilitas dan komponen diperbaiki bila Fakta&Analisis dan
diperlukan (D,O) Rekomendasi Harus
Diisi
MFK.9.2 1 RS mempunyai regulasi tentang sistem utilitas Fakta&Analisis dan

yang meliputi a) sampai dengan e) dimaksud Rekomendasi Harus
dan tujuan. (R) Diisi
2 Air bersih harus tersedia selama 24 jam setiap Fakta&Analisis dan

hari, 7 hari dalam seminggu. (O,W) Rekomendasi Harus
Diisi
3 Listrik tersedia 24 jam setiap hari, 7 hari dalam Fakta&Analisis dan

seminggu. (O,W) Rekomendasi Harus
Diisi
4 RS mengidentifikasi area dan pelayanan yang Fakta&Analisis dan

berisiko paling tinggi bila terjadi kegagalan listrik Rekomendasi Harus
atau air bersih terkontaminasi atau terganggu. Diisi
(D,W)
5 RS berusaha untuk mengurangi risiko bila hal itu Fakta&Analisis dan

terjadi (tata kelola risiko). (D,W) Rekomendasi Harus
Diisi
6 RS mempunyai sumber listrik dan air bersih Fakta&Analisis dan

alternatif dalam keadaan emergensi. (D,O,W) Rekomendasi Harus
Diisi
MFK.9.2.1 1 RS mempunyai regulasi uji coba sumber air Fakta&Analisis dan

bersih dan listrik alternatif sekurangnya 6 bulan Rekomendasi Harus
sekali atau lebih sering bila diharuskan oleh Diisi
peraturan perundang-undanganan yang berlaku
atau oleh kondisi sumber air (R)
2 RS mendokumentasi hasil uji coba sumber air Fakta&Analisis dan

bersih alternatif tersebut. (D,W) Rekomendasi Harus
Diisi
3 RS mendokumentasi hasil uji sumber listrik Fakta&Analisis dan

alternatif tersebut. (D,W) Rekomendasi Harus
Diisi
4 RS mempunyai tempat dan jumlah bahan bakar Fakta&Analisis dan

untuk sumber listrik alternatif yang mencukupi. Rekomendasi Harus
(O,W) Diisi
MFK.9.3 1 RS mempunyai regulasi sekurang-kurangnya Fakta&Analisis dan

meliputi a) sampai dengan e) di maksud dan Rekomendasi Harus
tujuan (R) Diisi
2 RS telah melakukan monitoring mutu air sesuai Fakta&Analisis dan
dengan peraturan perundang-undangan dan Rekomendasi Harus
terdokumentasi (D,W) Diisi
3 RS telah melakukan pemeriksaan air limbah Fakta&Analisis dan

sesuai dengan peraturan perundang-undangan Rekomendasi Harus
dan terdokumentasi. (D,W) Diisi
4 RS telah melakukan pemeriksaan mutu air yang Fakta&Analisis dan

digunakan untuk dialisis ginjal yang meliputi Rekomendasi Harus
pertumbuhan bakteri dan endotoksin dan Diisi
kontaminasi zat kimia sesuai dengan peraturan
perundang-undangan dan terdokumentasi.
(D,W)
5 RS telah menindak lanjuti hasil pemeriksaan Fakta&Analisis dan

mutu air yang bermasalah dan Rekomendasi Harus
didokumentasikan. (D, W) Diisi
MFK.10 1 RS mempunyai regulasi Sistem pelaporan data Fakta&Analisis dan

insiden/ kejadian/kecelakaan dari setiap Rekomendasi Harus
program manajemen risiko fasilitas (R) Diisi
2 Ada laporan data insiden/kejadian/kecelakaan Fakta&Analisis dan

dari setiap program manajemen risiko fasilitas Rekomendasi Harus
dan sudah dianalisis. (D,W) Diisi
3 Hasil analisis sudah ditindaklanjuti dengan Fakta&Analisis dan

mengganti atau meningkatkan fungsi (upgrade) Rekomendasi Harus
teknologi medis, peralatan, sistem dan Diisi
menurunkan risiko di lingkungan. (D,O,W)
4 Seorang atau lebih individu yang ditunjuk Fakta&Analisis dan

mengawasi pelaksanaan program manajemen Rekomendasi Harus
risiko fasilitas telah membuat laporan kepada Diisi
direktur rumah sakit setiap 3 bulan (lihat juga
MFK 3) (D,W)
MFK.11 1 RS mempunyai program pelatihan tentang Fakta&Analisis dan

manajemen fasilitas dan keselamatan (R) Rekomendasi Harus
Diisi
2 Edukasi diadakan setiap tahun mengenai setiap Fakta&Analisis dan
komponen dari program manajemen fasilitas Rekomendasi Harus
dan keselamatan untuk menjamin semua staf Diisi
dapat melaksanakan dengan efektif tanggung
jawabnya. (Lihat juga AP.5.3;AP.6.3) (D,W)
3 Edukasi diikuti oleh pengunjung, suplier, pekerja Fakta&Analisis dan

kontrak dan lain-lain sesuai regulasi rumah sakit Rekomendasi Harus
(D,W) Diisi
4 Pengetahuan staf dites dan disimulasikan sesuai Fakta&Analisis dan

peran mereka dalam setiap program manajamen Rekomendasi Harus
fasilitas. Kegiatan pelatihan dan hasil pelatihan Diisi
setiap staf didokumentasikan. (D,W)
MFK.11.1 1 Staf dapat menjelaskan dan/atau Fakta&Analisis dan

memperagakan peran mereka dalam Rekomendasi Harus
menghadapi kebakaran. (W,S) Diisi
2 Staf dapat menjelaskandan/atau memperagakan Fakta&Analisis dan

tindakan untuk menghilangkan, mengurangi/ Rekomendasi Harus
meminimalisir atau melaporkan tentang Diisi
keselamatan, keamanan dan risiko lainnya.(W,S)

memperagakan tindakan, kewaspadaan, Rekomendasi Harus
prosedur dan partisipasi dalam penyimpanan, Diisi
penanganan dan pembuangan gas medis, serta
limbah B3. (W,S)

memperagakan prosedur dan peran mereka Rekomendasi Harus
dalam penanganan kedaruratan serta bencana Diisi
internal atau eksternal (community). (W,S)
MFK.11.2 1 Staf diberi pelatihan untuk menjalankan Fakta&Analisis dan

dilakukan tes secara berkala. (D,W,S) Diisi
2 Staf diberi pelatihan untuk menjalankan sistem Fakta&Analisis dan

secara berkala. (D,W,S) Diisi
3 Staf diberi pelatihan untuk memelihara Fakta&Analisis dan
dilakukan tes secara berkala. (D,W) Diisi
4 Staf diberi pelatihan untuk memelihara sistem Fakta&Analisis dan

secara berkala.(D,W,S) Diisi
MFK.9 4 RS telah memberikan label pada tuas-tuas Fakta&Analisis dan

kontrol sistem utilitas untuk membantu Rekomendasi Harus
pemadaman darurat secara keseluruhan atau Diisi
sebagian. (O,W)

SELF ASSESMENT MFK Ter Keren

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SELF ASSESMENT MFK Ter Keren

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Standar No Elemen Penilaian Nilai Fakta dan Rekomendasi Pengingat Capaian MFK

2 2.?????? Direktur rumah sakit menerapkan Fakta&Analisis dan

3 3.?????? Rumah sakit mempunyai izin-izin Fakta&Analisis dan

4 4.?????? Direktur rumah sakit memastikan Fakta&Analisis dan

MFK.2 1 Ada program manajemen risiko fasilitas dan Fakta&Analisis dan

2 Program tersebut masih berlaku dan sudah Fakta&Analisis dan

3 Ada bukti peninjauan dan pembaharuan Fakta&Analisis dan

MFK.3 1 Rumah sakit telah menetapkan individu atau Fakta&Analisis dan

2 Rumah sakit mempunyai program pengawasan Fakta&Analisis dan

3 Ada bukti bahwa individu atau organisasi yang Fakta&Analisis dan

4 Ada bukti bahwa individu atau organisasi yang Fakta&Analisis dan

MFK.4 1 RS mempunyai regulasi termasuk program Fakta&Analisis dan

2 Ada unit kerja yang bertanggung jawab terhadap Fakta&Analisis dan

3 RS telah melakukan identifikasi area-area yang Fakta&Analisis dan

5 Rumah sakit telah melakukan pemeriksaan Fakta&Analisis dan

6 Rumah sakit telah memasang monitoring pada Fakta&Analisis dan

7 RS telah menyediakan fasilitas yang aman sesuai Fakta&Analisis dan

MFK.4.1 1 RS mempunyai regulasi yang mengatur tentang Fakta&Analisis dan

2 RS melakukan asesmen risiko pra kontruksi Fakta&Analisis dan

3 RS mengambil tindakan berdasarkan hasil Fakta&Analisis dan

4 RS memastikan bahwa kepatuhan kontraktor Fakta&Analisis dan

MFK.4.2 1 RS menyediakan anggaran untuk memenuhi Fakta&Analisis dan

2 RS menyediakan anggaran untuk meningkatkan, Fakta&Analisis dan

MFK.5 1 RS mempunyai regulasi yang mengatur B3 dan Fakta&Analisis dan

2 RS mempunyai daftar B3 dan limbahnya lengkap Fakta&Analisis dan

3 Ada bukti bahwa untuk pengadaan/pembelian Fakta&Analisis dan

4 Petugas telah menggunakan APD yang benar Fakta&Analisis dan

5 B3 dan limbahnya sudah diberi label/rambu- Fakta&Analisis dan

6 Ada laporan dan analisis tentang tumpahan, Fakta&Analisis dan

7 Ada bukti dokumentasi persyaratan yang Fakta&Analisis dan

MFK.5.1 1 RS mempunyai regulasi untuk penyimpanan dan Fakta&Analisis dan

3 Rumah Sakit sudah mempunyai Instalasi Fakta&Analisis dan

4 4.??? RS mempunyai Instalasi Pengolah B3 Fakta&Analisis dan

MFK.6 1 1.??? RS mempunyai regulasi manajemen Fakta&Analisis dan

2 2.??? RS mengidentifikasi bencana internal dan Fakta&Analisis dan

3 3.? Rumah sakit telah melakukan self Fakta&Analisis dan

4 4.? Instalasi gawat darurat telah mempunyai Fakta&Analisis dan

MFK.6.1 1 Seluruh program, atau setidaknya elemen- Fakta&Analisis dan

2 Pada akhir setiap simulasi, dilakukan diskusi Fakta&Analisis dan

MFK.7 1 Rumah sakit mempunyai program proteksi Fakta&Analisis dan

2 Rumah sakit telah melakukan asesmen risiko Fakta&Analisis dan

3 Rumah sakit telah menindaklanjuti hasil Fakta&Analisis dan

4 Rumah sakit mempunyai sistem deteksi dini Fakta&Analisis dan

5 Rumah sakit mempunyai sistem kebakaran aktif Fakta&Analisis dan

6 Rumah sakit mempunyai jalur evakuasi yang Fakta&Analisis dan

MFK.7.1 1 Semua staf mengikuti pelatihan Fakta&Analisis dan

2 Staf dapat memperagakan cara membawa Fakta&Analisis dan

MFK.7.2 1 Rumah sakit mempunyai regulasi tentang rumah Fakta&Analisis dan

2 Ada bukti pelaksanaan dan evaluasi dari regulasi Fakta&Analisis dan

MFK.8 1 RS mempunyai regulasi pengelolaan peralatan Fakta&Analisis dan

2 Ada daftar inventaris dan identifikasi risiko untuk Fakta&Analisis dan

3 Ada bukti peralatan medis diperiksa secara Fakta&Analisis dan

4 Peralatan medis diuji fungsi sejak baru dan Fakta&Analisis dan

5 Ada program pemeliharaan preventif termasuk Fakta&Analisis dan

6 Staf yang kompeten melaksanakan kegiatan ini. Fakta&Analisis dan

MFK.8.1 1 RS mempunyai sistem pemantauan dan Fakta&Analisis dan

3 RS telah melaporkan seluruh insiden Fakta&Analisis dan

MFK.9 1 Rumah sakit mempunyai regulasi pengelolaan Fakta&Analisis dan

2 RS mempunyai daftar inventaris komponen- Fakta&Analisis dan

3 RS telah melaksanakan jadwal pemeriksaan, Fakta&Analisis dan

MFK.9.1 1 RS mempunyai regulasi tentang inventarisasi, Fakta&Analisis dan

2 RS mempunyai daftar sistem utilitas di rumah Fakta&Analisis dan

3 Sistem utilitas dan komponen telah diinspeksi Fakta&Analisis dan