A. PROSES KEPERAWATAN
1. Kondisi Klien : …………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
2. Diagnosa Keperawatan : ………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
3. Tujuan Khusus : ……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
4. Tindakan Keperawatan : ……………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
FASE ORIENTASI :
1. Salam Terapeutik : …………………………………………………………………………………………
2. Evaluasi / Validasi : …………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………
3. Kontrak :
Topik : ………………………………………………………………………………….
Waktu : …………………………………………………………………………………
Tempat : ………………………………………………………………………………..
FASE KERJA
1. …………………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………………….
3. ………………………………………………………………………………………….
4. …………………………………………………………………………………………..
5. …………………………………………………………………………………………..
6. dst.
FASE TERMINASI
1. Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan
Evaluasi klien subyektif : ………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..
Evaluasi perawat (obyektif setelaf reinforcement) …………………………………….
…………………………………………………………………………………………..
2. Tindak lanjut klien (apa yang perlu dilatih sesuai dengan hasil tindakan yang
telah dilakukan) ……………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………..
Tempat : …………………………………
Keliat, B.A., dkk. (2011). Keperawatan Kesehatan Jiwa Komunitas (CMHN - Basic Course).
Jakarta: EGC
Stuart,G.W. (2009). Principles and Practice of Psychiatric Nursing. 8th edition. Missouri: Mosby