Anda di halaman 1dari 13

STATUS PENDERITA

I. Identitas Penderita

Nama : Tn.R

Umur : 48 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Alamat : Sukolilo 1/1

No. RM : 2131771

Masuk RS : 3 Oktober 2018

Pemeriksaan : 6 Oktober 2018

II. Anamnesis

Autoanamnesis dan alloanamnesis dilakukan pada tanggal 6 Oktober 2018

a) Keluhan Utama

Nyeri Perut

b) Riwayat Penyakit Sekarang

2 minggu SMRS pasien merasakan nyeri perut bagian kanan, nyeri dirasakan

hilang timbul. Selain itu, pasien merasa kemeng pada daerah sekitar pinggang kanan.

Pasien membiarkan rasa kemeng pada pinggang karena merasa akan membaik dengan

sendirinya. Keluhan lain seperti demam disangkal, tidak ada gangguan pada BAK

maupun BAB.
1 hari SMRS, pasien mengeluh nyeri saat buang air kecil. Nyeri dirasakan

menjalar hingga lipat paha kanan. Riwayat BAK bercampur darah tidak diketahui.

c) Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat alergi/asma : disangkal

- Riwayat hipertensi : disangkal

- Riwayat diabetes mellitus : disangkal

- Riwayat sakit jantung : disangkal

d) Riwayat Penyakit Keluarga

 Riwayat alergi/asma : disangkal

 Riwayat hipertensi : diakui

 Riwayat diabetes mellitus : disangkal

e) Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien bekerja sebagai supir angkot. Pasien berobat dengan menggunakan fasilitas

kesehatan BPJS.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 6 Oktober 2018

a. Keadaan umum : Compos mentis, tampak sakit sedang, gizi kesan baik

b. Status Gizi : BB = 69 kg, TB = 171 cm  BMI = 23,63 (Normoweight)

c. Tanda Vital
Tekanan darah : 140/80 mmHg

Nadi : 92x/ menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup

Frekuensi nafas : 20x/menit, thorakoabdominal

Suhu : 36,70C

d. Kulit : warna sawo matang, lebam (-), ikterik (-), makula

hiperpigmentasi (-), bintik-bintik kemerahan (-), pucat (-), teleangiektasis (-), turgor

menurun (-), pucat (-), kering (-).

e. Kepala : bentuk mesocephal, rambut hitam, mudah rontok/dicabut (-),

moon face (-), musculus temporalis atrofi (-), uban (+).

1. Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), perdarahan

palpebra (-/-), oedem palpebra (-/-), pupil isokor dengan diameter (3mm/3mm),

reflek cahaya (+/+), arcus senilis (-/-)

2. Telinga : nyeri tekan mastoideus (-), nyeri tekan tragus (-).

3. Hidung : nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-), fungsi

pembau baik.

4. Mulut : papil lidah atrofi (-), lidah kotor tepi hiperemis (-), sianosis (-),

gusi berdarah (-), kering (-), pucat (-), stomatitis (-), luka pada sudut bibir (-)

5. Leher : JVP tidak meningkat, trachea ditengah, simetris, pembesaran

tiroid (-), distensi vena leher (-), pembesaran limfonodi cervical (-), kaku tengkuk

(-).

f. Thorax : bentuk simetris, retraksi intercostal (-), spider nevi (-), pernafasan

thorakoabdominal, sela iga melebar (-), muskulus pektoralis atrofi (-), pembesaran

KGB axilla (-/-).


1. Jantung

Inspeksi : ictus kordis tidak tampak.

Palpasi : ictus kordis tidak kuat angkat, teraba di SIC V linea

medioklavicularis sinistra.

Perkusi

Batas jantung kanan atas : SIC II linea parasternalis dextra.

Batas jantung kanan bawah : SIC V linea parasternalis dekstra.

Batas jantung kiri atas : SIC II linea parasternalis sinistra.

Batas jantung kiri bawah : SIC V linea midiklavicularis sinistra.

Kesan batas jantung tidak melebar

Auskultasi : bunyi jantung I-II reguler, bising (-), gallop (-).

2. Pulmo (Anterior)

Inspeksi

Statis : normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga tidak mendatar.

Dinamis : pengembangan dada simetris kanan = kiri, sela iga tidak melebar,

retraksi intercostal (-).

Palpasi : pergerakan dinding dada kanan = kiri, fremitus raba kanan = kiri.

Perkusi : sonor/sonor di kedua lapang paru

Auskultasi : suara dasar vesikuler normal di kedua lapang paru, wheezing (-/-),

ronkhi basah kasar (-/-), ronkhi basah halus basal paru (-/-), krepitasi

(-/-)

3. Pulmo (Posterior)

Inspeksi
Statis : normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga tidak mendatar

Dinamis : pengembangan dada simetris kanan = kiri, sela iga tidak melebar,

retraksi intercostal (-)

Palpasi : pergerakan dinding dada kanan = kiri, fremitus raba kanan = kiri

Perkusi : sonor/sonor di kedua lapang paru, peranjakan diafragma 5 cm

Auskultasi : suara dasar vesikuler normal di kedua lapang paru, wheezing (-/-),

ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus basal paru (-/-), krepitasi (-)

g. Abdomen

Inspeksi : dinding perut sejajar dinding dada, ascites (-), striae (-),sikatrik (-),

ikterik (-), caput medusae (-)

Auskultasi : bising usus (+) normal, bruit aorta (-)

Perkusi : timpani, pekak alih (-), pekak sisi (-), undulasi (-), nyeri ketok

costovertebra (+/-)

Palpasi : supel, nyeri tekan kuadran kanan atas dan bawah (+), hepar dan

lien tidak teraba.

h. Genitourinaria : ulkus (-), sekret (-), tanda-tanda radang (-)

i. Ekstremitas : akral dingin oedem

_ _ _ _

_ _ -- --

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

I. Laboratorium (3 Oktober 2018)

Hematologi
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan

Leukosit 15,8 (H) ribu/ul 4-10

Eritrosit 4,49 (L) juta/ul 4,5 – 6,5

Hemoglobin 13,2 (L) g/dl 14 – 18

Hematokrit 37,4 (H) % 45 – 50

MCV 83,3 Fl 76 – 96

MCH 29,4 Pg 27 – 32

MCHC 35,3 g/Dl 30 – 35

Trombosit 315 mg/dl 150-400

GDS 90 mg/dl 70-160

GDP 72 mg/dl 70-100

SGOT 14,2 U/L <35

SGPT 11,4 U/L <45

Ureum 36,6 mg/dl 10-50

Kreatinin 1,20 mg/dl 0,60-1,20

Netrofil 80,10 % 50,0-70,0

Limfosit 7,60 % 25,0-40,0

Monosit 8,80 % 2,0-8,0

Eosinofil 3,20 % 2-4

Basofil 0,30 % 0-1

Urinalisis Lengkap

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan

Warna Kuning Kuning muda


Kekeruhan Agak keruh Jernih

Sedimen

Epitel Positif Skuamos / LPK

Leukosit 80-100 <5/LPB

Eritrosit 10-15 <5/LPB

Kristal Negatif Negatif/LPK

Silinder Negatif Negatif

Lain – lain Hialin 0-1, Sel Ragi 2+

Carik celup

Darah samar 1+ Negatif

Urobilinogen Normal Normal

Bilirubin Negatif Negatif

Protein urine 2+ Negatif

Nitrit Negatif Negatif

Keton Negatif Negatif

Glukosa Negatif Negatif

pH 6.0 4.5 – 8.0

Berat jenis 1.020 1.003 – 1.022

Leukosit 2+ Negatif

II. USG Abdomen (3 Oktober 2018)


Hasil Pemeriksaan USG Abdomen :

 Hepar : Ukuran dbn, permukaan rata, tepi tajam, parenkim homogen. Vena porta /

hep / duct.bilier dbn. Nodul (-)

 Gall Bladder : double wall (-), sludge (-), batu (-)

 Pankreas : tak membesar, kalsifikasi (-)

 Lien : tak membesar, V.Lienlalis tidak melebar

 Ren dx : ukuran dbn, batas kortex medulla jelas, PCS dan Ureter melebar, batu

(+)

 Ren sn : ukuran dbn, batas kortex medulla jelas, PCS dan Ureter tidak melebar,

batu (-)

 Vesica urinaria : dinding tidak menebal, batu (-), massa (-)


 Kesan :

- Hidronefrosis dx (Grade II)

- Hidroureter dx  curiga ada batu yang menyumbat ureter dx

III. BNO – IVP (4 Oktober 2018)


Hasil pemeriksaan BNO-IVP :

BNO : Tampak batu opak, ukuran sedang pada cavum pelvic kanan

IVP :

- Bentuk, ukuran, dan letak Ren dx dan sn normal

- Fungsi sekresi ren dx menurun

- Pelvis ren dx agak melebar (blunting), Ren sn tak melebar

- Ureter dx melebar s/d distal, ureter sn tak melebar

- VU : dinding reguler, filling defect (-), add shadow (-)

Kesan :

- Ureterolithiasis Dx (pada VU junction)  menyebabkan sumbatan total

- Hidronefrosis dx (grade 1)

- Hidroureter dx

- Fungsi ren dx menurun


IV. EKG (3 Oktober 2018)

Kesan Normo Sinus Rythm

V. DAFTAR ABNORMALITAS

Anamnesis

1. Nyeri perut bagian kanan, hilang timbul

2. Kemeng pada daerah sekitar pinggang kanan

3. Nyeri saat berkemih

4. Nyeri menjalar dari perut kanan hingga lipat paha kanan

Pemeriksaan Fisik

5. Nyeri ketok costovertebra (+/-)

6. Nyeri tekan abdomen kuadran kanan atas dan bawah

Pemeriksaan Laboratorium Darah

7. Leukosit 15,8 (H)


8. Eritrosit 4,49 (L)

9. Hemoglobin 13,32 (L)

10. Hematokrit 37,4 (H)

Pemeriksaan Urinalisis Lengkap

11. Kekeruhan : Agak keruh

12. Sedimen : Leukosit (80-100), Eritrosit (10-15)

13. Carik celup : Darah samar (1+), Protein Urine (2+), Leukosit (2+)

Pemeriksaan USG Abdomen

- Hidronefrosis dx (Grade II)

- Hidroureter dx  curiga ada batu yang menyumbat ureter dx

Pemeriksaan BNO – IVP

- Ureterolithiasis Dx (pada VU junction)  menyebabkan sumbatan total

- Hidronefrosis dx (grade 1)

- Hidroureter dx

- Fungsi ren dx menurun

VI. PROBLEM

- Kolik abdomen

- Ureterolithiasis
VII. RENCANA PEMECAHAN MASALAH

Ip Dx : - Kolik Abdomen

-Ureterolithiasis

Ip Tx : - Bed rest

- IVFD RL 20 tpm

- Inj vicilin 2x1,5 gr

- Buscopan 2x1 tab p.o

- Pro ESWL

Ip Ex : Memberitahu kepada pasien dan keluarga mengenai perjalanan penyakit penderita,

serta rencana penatalaksanaan selanjutnya.