Anda di halaman 1dari 32

JOURNAL READING

TETANUS GENERALISATA

N JUDUL

Oleh:
Ni Made Ayu Sri Hartatik
(1302006072)

Pembimbing:
dr. Ketut Sudiasa, Sp.B(K)Trauma

DALAM RANGKA MENJALANI KEPANITERAAN KLINIK MADYA DI


BAGIAN ILMU/SMF ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA
DENPASAR
2018

i
KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan ke hadapan Tuhan Yang Maha Esa karena
atas karunia-Nya, penulisan tugas ilmiah ini dapat diselesaikan tepat pada
waktunya.
Tugas ilmiah ini berjudul “Tetanus Generalisata”. Dalam penyusunan
tugas ilmiah ini penulis banyak memperoleh bimbingan dan petunjuk serta
bantuan, dukungan dari berbagai pihak baik dari institusi maupun dari luar
institusi Fakultas Kedokteran Universitas Udayana.
Melalui kesempatan ini penulis ingin mengucapkan terima kasih kepada:
1. Dr. dr. I Nyoman Semadi, Sp.B, Sp.BTKV selaku Kepala Bagian/SMF
Ilmu Bedah FK UNUD/RSUP Sanglah, Denpasar.
2. dr. Made Agus Dwianthara Sueta, Sp.B-KBD selaku Koordinator
Mahasiswa KKM Bagian/SMF Ilmu Bedah FK UNUD/RSUP Sanglah,
Denpasar.
3. dr. Ketut Sudiasa, Sp.B(K) Trauma selaku pembimbing tugas ilmiah ini.
4. Rekan-rekan sejawat (Dokter Residen dan Dokter Muda) di Bagian/SMF
Ilmu Bedah FK Unud/RSUP Sanglah.
5. Semua pihak yang telah membantu pembuatan laporan ini.
Penulis menyadari bahwa tugas ilmiah ini masih jauh dari kata sempurna.
Oleh karena itu kritik dan saran yang bersifat membangun sangat penulis
harapkan. Semoga tugas ilmiah ini dapat memberikan manfaat baik bagi petugas
kesehatan maupun masyarakat.

Denpasar, Juni 2018

Penulis

ii
DAFTAR ISI

COVER ................................................................................................................... i
KATA PENGANTAR ............................................................................................ ii
DAFTAR ISI .......................................................................................................... iii
BAB I PENDAHULUAN ....................................................................................... 1
BAB II TINJAUAN PUSTAKA............................................................................. 3
2.1 Definisi ................................................................................................ 3
2.2 Anatomi dan Fisiologi Sinapsis ............................................................ 3
2.3 Etiopatogenesis .................................................................................... 5
2.4 Manifestasi Klinis ................................................................................ 8
2.5 Pemeriksaan Penunjang ..................................................................... 10
2.6 Diagnosis .......................................................................................... 11
2.7 Diagnosis Banding ............................................................................. 12
2.8 Penatalaksanaan ................................................................................. 14
2.8.1 Netralisasi Toksin.............................................................. 14
2.8.2 Eradikasi Kuman .............................................................. 15
2.8.3 Pencegahan Komplikasi Awal .......................................... 16
2.8.4 Prediksi Derajat Keparahan............................................... 16
2.8.5 Perlindungan Jalan Napas ................................................. 19
2.8.6 Pengobatan Simptomatik .................................................. 19
2.8.7 Terapi Suportif .................................................................. 25
2.8.8 Pilihan Terapi Baru ........................................................... 25
2.9 Prognosis ........................................................................................... 27
BAB III SIMPULAN ............................................................................................ 28
DAFTAR PUSTAKA ........................................................................................... 29

iii
BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang


Tetanus adalah intoksikasi susunan saraf pusat oleh eksotoksin
Clostridium Tetani, kuman gram positif basilus yang dalam keadaan
anaerob berubah menjadi bentuk vegetatif diikuti dengan dihasilkannya
neurotoksin spesifik yaitu tetanospasmin yang selanjutnya menyebabkan
terjadinya gejala klinis pada tetanus ( Sudewi et al, 2011). Tetanus
merupakan penyakit zaman dahulu yang masih menjadi teka-teki dengan
pengobatan yang semakin tergantung pada teknologi dan ekonomi serta
dengan sedikitnya penurunan mortalitas.
Masa inkubasi tetanus 5 hingga 14 hari, tetapi bisa lebih pendek ( 1
hari atau lebih lama 3 atau beberapa minggu). Ada empat bentuk tetanus
yang dikenal secara klinis, yakni Localited Tetanus ( Tetanus Lokal),
Cephalic Tetanus, Generalisata Tetanus (Tetanus Umum), dan Neonatal
Tetanus.
Tetanus generalisata merupakan bentuk yang paling banyak
dikenal. Tetanus ini sering menyebabkan komplikasi yang tidak dikenal
beberapa tetanus lokal oleh karena gejalanya timbul secara diam-diam.
Trismus merupakan gejala utama yang sering dijumpai yaitu sekitar
50%, yang disebabkan oleh kekakuan otot-otot masseter dan bersamaan
dengan kekakuan otot leher. Diagnosa ditegakkan berdasarkan gejala
klinis ( Sudewi et al, 2011).
Meskipun pemahaman yang lebih baik terhadap patofisiologi
penyakit ini, yang telah dijelaskan hingga tingkat molekuler, tidak ada
obat spesifik yang ditemukan dapat melawan toksin ketika berikatan
dengan jaringan saraf. Bahkan saat ini, pengobatan tetanus hanya
bersifat simtomatis dan regimen penanganan tidak meningkatkan
keluaran penyakit secara signifikan ( AttygalleD dan Rodrigo N, 2004).
Kematian oleh tetanus diperkirakan melebihi satu juta per tahun.
Sejak program imunisasi luas ditetapkan, tetanus menjadi penyakit yang

1
penting dinegara berkembang, dimana 50% kematian oleh tetanus terjadi
pada neonatus. Pada negara yang sudah berkembang, insiden tetanus
yang dilaporkan pada dewasa dan anak-anak rendah. Sekitar 12-15
kasus dilaporkan tiap tahun di UK dan sekitar 50-70% di USA.
Bagaimanapun, insiden sebenarnya lebih tinggi oleh karena banyaknya
kasus yang tidak terlaporkan. Di USA, pemenuhan laporan National
Surveillance System antara tahun 1979 hingga 1984 diperkirakan 22-
46%.
Pada paper ini penulis akan lebih menjelaskan mengenai Tetanus
Generalisata, dimana resiko menderita tetanus generalisata lebih tinggi
pada beberapa populasi seperti orang tua, imunokompromais, dan
penyalahgunaan obat. Diagnosis tetanus generalisata berdasarkan gejala
klinis yaitu trismus yang terjadi sekitar 50%. Tetanus neonatal hampir
dapat dieradikasikan secara total dengan imunisasi maternal ( Attgalle D
dan Rodrigo N, 2004).

2
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi
Tetanus berasal dari bahasa tetanos yang berarti kontraksi. Menurut Sir
wiliam Groowel (1988) tetanus adalah penyakit pada susunan saraf pusat yang
ditandai spasme tonik persisten disertai dengan serangan jelas dan keras.
Sedangkan secara perdefinisi menurut Sudewi et al. (2011) tetanus adalah
intoksikasi susunan saraf pusat oleh eksotosin Clostridium tetani, kuman gram
positif basilus yang dalam keadaan anaerob berubah menjadi bentuk vegetative
diikuti dengan dihasilkannya neurotoksisn spesifik yaitu tetanospasmin yang
selanjutnya menyebabakan terjadinya gejala klinis pada tetanus. Secara tersendiri
Ritawan K (2011) menyebutkan bahwa tetanus adalah penyakit toksemia akut
yang disebabkan oleh neurotoksin dari Clostridium tetani ditandai spasme otot
yang periodik yang berat. Dari ketiga definisi tersebut dapat diketahui bahwa
tetanus ini merupakan penyakit infeksi akibat neuroktoksin spesifik dari
clostridium tetani yang disertai gangguan neurologi dan spasme otot. Tetanus
merupakan penyakit yang memiliki tingkat mortalitas yang tinggi terutama di
negara berkembang. Sebanyak 30-60 kasus tetanus dilaporkan terjadi setiap
tahunnya di Amerika Serikat dengan angka kematian mencapai 25%. Secara
langsung kuman akan masuk ketubuh manusia melalui jaringan luka, atau kurang
vaskularisasi, serta infeksi. Pada 20% kasus dapat tidak ditemukan riwayat luka
sebagai jalan masuk dari bakteri ini (Hassel B, 2013: Sudewi et al,2011). Tetanus
Generalisata merupakan bentuk paling umum dari tetanus yang ditandai dengan
kontraksi otot tetanik dan hiperrefleksi, yang mengakibatkan trismus (rahang
terkunci), spasmeglotis, spasme otot umum, opistotonus, spasme respiratoris,
serangan kejang dan paralisis (Sudewi et al., 2011).

2.2 Anatomi dan Fisiologi Sinapsis


Dalam arti luas sinapsis merupakan suatu daerah kontak antara satu
neuron dengan neuron yang lain, antara satu neuron dengan alat efektor atau
antara dua serat otot. Terdapat dua jenis sinapsis yaitu sinapsis kimiawi dimana

3
neuron dan sinapsis listrik yang menjalarkan aliran listrik dari satu sel ke sel
berikutnya. Komponen penyusun sinapsis kimiawi terdiri dari beberapa bagian
diantaranya ujung presinaps, celah sinaps, dan postsinaps. Pengantaran impuls
melalui kedua ujung ini diperantai oleh zat kimia yang dikenal sebagai
neurotransmitter (Sukardi E, 1985: Guyton, and Hall J, 2015).
Neurotransmiter yang ada bersifat eksitasi maupun menghambat. Didalam
susunan saraf otonom sendiri terdapat asetilkolin dan noradrenalin sebagai
neurotransmitter utama, sedangkan di sistem saraf pusat terdapat 30 macam
diantarnya dopamin, serotonin, GABA dan lain-lain. Dalam mengantarkan
impuls, sinapsis kimia ini melibatkan beberapa proses diantaranya pembentukan
neurotransmiter, penyimpanan, pembebasan, reaksi dengan reseptor dan terakhir
serta penghentian pengaruh. GABA merupakan salah satu neurotransmiter
penghambat yang berperan penting dalam tubuh. Neurotransmiter ini dibentuk
langsung di sistem saraf pusat (Gambar 1).

Gambar 1. Sinapsis dan neurotransmitter GABA

4
2.3 Etiopatogenesis
Tetanus disebabkan oleh Clostridium tetani, yang merupakan bakteri gram
positif dan obligat anaerob berbentuk oval atau batang, tidak berwarna dan pada
ujungnya terdapat spora sehingga bentuknya menyerupai raket tenis atau stik
drum. Bentuk spora ini adalah bentuk yang stabil yang dapat bertahan di
lingkungan dalam keadaan dorman dan juga resisten terhadap desinfektan dan
pemanasan selama 20 menit. Sedangkan ketika sudah menginfeksi berubah bentuk
menjadi vegetatif yang menghasilkan neurotoksin. Spora hanya dapat mati dengan
proses autoclave pada tekanan 1 atm dan 120ºC selama 15 menit. Bakteri ini
banyak ditemukan didalam tanah pada beberapa feses manusia. Bakteri ini juga
dapat terdapat di kotoran hewan terutama kuda, sapi, babi,domba, kambing dan
lainnya. Organisme ini dapat masuk melalui luka trauma, jaringan nekrosis, dan
jaringan yang kurang vaskularisasi (Sudewi et al.,2011: Hassel B, 2013: Ropper
A, Brown R,2014).
Bakeri tetanus akan masuk kedalam tubuh melalui luka yang ada.
Kerusakan pada jaringan luka diperlukan untuk menurunkan potensial reduksi-
oksidasi dan menyediakan tempat yang baik untuk pertumbuhan anaerob.
Meskipun sudah berproliferasi, organisme ini tidak invasif dan tetap berada pada
jaringan nekrotik, dimana sel vegetatif C.tetani akan mengeluarkan
neurotoksinnya. Periode inkubasi dari pertama kali terinfeksi sampai munculnya
gejala bervariasi dari beberapa hari hingga beberapa minggu bergantung pada
kadar infeksi dan lokasi lukanya (semakin perifer lokasi luka, semakin lama
periode infeksinya). Toksin yang dikeluarkan antara lain tetanospasmin dan
tetanolisis (Sudewi et al.,2011: Ropper A, Brown R,2014).
Bentuk dari toksin ini serupa dengan toksin botolinum yang terdiri atas
rantai berat dan rantai ringan yang terhubung oleh jembatan disufilda. Rantai berat
ini berfungsi untuk neuronal uptake dan ikatan spesisfik (terminal C) dan
transport toksin (terminal N), sedangkan rantai ringan adalah sejenis zinc
dependent endopeptoidase yang berperan dalam aksi patologis toksin. Pada
membran sel terdapat 2 komponen yang dapat memediasi ikatan dengan toksin
diantaranya polisialogangliosida dan glycosylphoshatidilinositosol anchored
glycoprotein (Sudewi et al.,2011: Hassel B, 2013: Ropper A, Brown R,2014).

5
Penyebaran toksin yang sudah masuk kedalam tubuh terjadi melalui 4
mekanisme yaitu (Sudewi et al.,2011).
a. Masuk kedalam otot
Toksin masuk melalui otot yang terkena luka-luka yang terinfeksi ataupun
luka yang kurang vaskularisasi. Meskipun demikian pada 20% kasus, dapat
tidak ditemukan jalan masuk bakteri atau adanya riwayat luka yang jelas dari
pasien.
b. Dari otot akan menyebar ke otot yang berdekatan
Penyebaran terjadi dari otot yang terkena toksin ke otot sekitarnya sehingga
meningkatan jumlah saraf yang terkena. Efek ini terjadi akibat tetanolisis yang
dikeluarkan yang mampu merusak jaringan di sekitar infeksi dan
mengoptimalkan kondisi bakteri untuk bermultiplikasi.
c. Penyebaran ke sistem limfatik
Penyebaran toksin tetanus akan berlanjut ke nodus limfatikus regional yang
terdekat kemudian mengalir ke sistem limfatik dan terakhir menyebar ke
pembuluh darah.
d. Penyebaran ke aliran darah
Penyebaran melalui aliran darah terjadi paling utama melalui sistem limfatik,
namun pada beberapa keadaan didapat secara langsung melalui kapiler-kapiler
yang dekat dengan deposit dari toksin tersebut. Prognosis disini biasanya lebih
baik, karena penyebaran obat antitoksin lebih mudah
e. Masuknya tetanus ke susunan saraf pusat
Mekanisme awal adalah toksin masuk melalui otot yang mengalami luka.
Toksin yang beredar ini akan berikatan pertama dengan reseptor membran
terminal presinaps didalam otot yang merupakan suatu ganglion side.
Selanjutnya toksin yang sudah berikatan ini akan berinternalisasi dan naik
sepanjang jalur aksonal secara retrograde menuju sel-sel kornu anterior
medulla spinalis yang menginervasi otot yang terinfeksi tersebut. Jika
konsentrasi toksin tinggi, beberapa ada yang masuk ke aliran darah yang
kemudian akan berdifusi mencari ujung terminal saraf diseluruh otot tubuh.
Setelah itu toksin akan naik dan mencapai badan sel-sel alfa motor neuron di
medulla spinalis dan batang otak.

6
Di dalam medulla spinalis dan batang otak, toksin (tetanospasmin)
meninggalkan sel kornu anterior dan nukleus motorik untuk menyebrangi
celah sinaps dan mencapai bagian terminal neuron inhibitor. Di bagian neuron
inhibitor ini toksin akan berikatan dengan reseptor dari membran presinaps
yang terutamanya mempengaruhi inhibisi pada saraf motorik dan otonom.
Efek yang ditimbulkan oleh toksin disebabkan karena kemampuannya untuk
menghambat pelepasan neurotransmiter. Synaptobrevin adalah membran
protein yang berguna dalam pelepasan vesikel intraseluler yang mengandung
neurotransmiter. Rantai ringan dari tetanospasmin adalah suatu
metaloprotease yang mampu memecah synaptobrevin sehingga hal ini dapat
mencegah pelepasan neurotransmiter. Toksin tetanus lebih dominan
menghambat neuron inhibisi yaitu menghambat pelepasan glisin dan GABA.
Tidak ada inhibisi ini menyebabkan spasme simultan otot agonis dan
antagonis sehingga menyebabkan kekakuan otot dan kejang otot.
Tetanospasmin juga bekerja pada sistem saraf otonom dan berhubungan
dengan peningkatan kadar katekolamin plasma. Gagal napas merupakan
komplikasi yang terbanyak dari penyakit ini. Pada daerah perifer, terjadi
kegagalan transmisi pada neuromuscular junction yang melibatkan gangguan
pelepasan asetilkolin. Otot wajah terkena paling awal karena jalur axonalnya
pendek, sedangkan neuron-neuron simpatis terkena paling akhir. Pada tetanus
berat, gagalnya penghambatan aktivitas otonom menyebabkan hilangnya
kontrol otonom, aktivitas simpatis yang berlebihan dan peningkatan kadar
katekolamin. Ikatan neuronal toksin sifatnya irreversibel, pemulihan
membutuhkan pertumbuhan dari sel saraf yang baru (Sudewi et al.,2011:
Hassel B, 2013: Ropper A, Brown R,2014).

Tetanus yang timbul dapat berbagai bentuk, diantaranya ada yang


menyebabkan tetanus umum. Pada tetanus umum atau tetanus generalisata
(descending tetanus), semua toksin tidak dapat diserap melalui ujung-ujung saraf
lokal tetapi menuju darah dan limfe yang kemudian diserap oleh saraf motorik.
Lokasi yang sering terkena adalah pada kepala dan leher, dengan gejala yang
pertama kalinya muncul berupa trismus (lockjaw). Spasme otot menyebar dari
leher ke bawah menuju ke batang tubuh dan anggota gerak. Spasme ini bisa

7
menjadi berat dan menimbulkan rasa nyeri dan kelelahan. Saat spasme, pada
saluran pernapasan bagian atas bisa terjadi obstruksi sehingga bisa menyebabkan
kegagalan napas (Hassel B, 2013: Ropper A, Brown R,2014).

2.4 Manifestasi Klinis


Masa inkubasi dari Clostridium tetanii adalah berkisar antara 3 sampai 21
hari, biasanya 8 hari. Secara umum, semakin jauh lokasi luka dari sistem saraf
pusat, maka semakin panjang masa inkubasi. Semakin pendeknya masa inkubasi
berhubungan dengan semakin tingginya kemungkinan kematian. Pada tetanus
neonatorum, gejala biasanya muncul dari 4 sampai 14 hari setelah lahir, rata-rata 7
hari (Center for Disease Control and Prevention, 2017).
Racun tetanus menyebabkan hiperaktivitas otot volunter sehingga
menyebabkan rigiditas dan spasme. Rigiditas yang muncul merupakan rigiditas
tonik dan kontraksi otot involunter, serta jika spasme bertahan dalam waktu
singkat, maka kontraksi otot tersebut dapat ditimbulkan oleh regangan otot atau
oleh stimulasi sensoris (refleks spasme) (Hassel B, 2013). Berikut merupakan
gejala klinis yang khas pada tetanus.
a. Kekakuan otot dan rigiditas
Gejala pertama biasanya rasa sakit pada luka diikuti dengan kekakuan yang
berawal pada otot masseter, sehingga menyebabkan kesulitan membuka mulut
(trismus atau lock jaw). Kekakuan biasanya terjadi pada otot wajah, leher,
faring dan juga seluruh otot ekstremitas dan batang tubuh. Kekakuan pada otot
wajah akan memberikan gambaran rhisus sardonicus dengan gambaran alis
tertarik ke atas, sudut mulut tertarik keluar dan ke bawah, serta bibir tertekan
kuat. Kekakuan pada otot leher menyebabkan retraksi leher (nuchal rigidity).
Kekakuan pada otot faring akan menyebabkan disfagia dan kekakuan pada
otot dada termasuk interkostal akan memberikan gambaran keterbatasan
dalam gerak napas akibat dari berkurangnya komplians otot dinding dada
sehingga dapat menyebabkan pasien mengalami gagal napas. Otot abdomen
akan berkontraksi menyebabkan rigiditas yang biasanya disebut perut papan.
Kekakuan yang hebat pada otot punggung dapat memberikan gambaran
opistotonus, dimana pada saat kejang badan penderita melengkung dan bila

8
ditelentangkan hanya kepala dan bagian tarsal kaki saja yang menyentuh dasar
tempat berbaring. Pasien juga akan menunjukkan gejala berupa ekstensi
tungkai, lengan kaku dan mengepal, namun biasanya kesadaran tetap baik.
Otot ekstremitas terpengaruh terakhir kali, namun biasanya tidak melibatkan
otot tangan dan kaki. Pada saat kejang penderita tetap dalam keadaan sadar,
suhu tubuh normal hingga subfebris, dan sekujur tubuh berkeringat. Pada
kontraksi otot yang sangat kuat, dapat terjadi asfiksia, sianosis, retensi urine,
bahkan dapat terjadi fraktur kolumna vertebralis (terutama pada anak)
(Ritarwan K, 2004; Hassel B, 2013; Dian S, 2011). Kejang pada tetanus
memiliki karakteristik, yaitu kejang-kejang bertambah berat selama tiga hari
pertama, menetap selama 5-7 hari. Setelah 10 hari, frekuensi kejang mulai
berkurang, dan setelah 2 minggu kejang menghilang. Kaku otot yang terjadi
hilang paling cepat mulai minggu keempat (Herry SYU, 2011).
b. Spasme otot
Spasme ditandai dengan kontraksi otot-otot yang bersifat tonik pada otot yang
telah mengalami kekakuan. Terjadi kontraksi yang simultan dan berlebihan
pada otot-otot agonis dan antagonisnya sehingga terjadi gerakan seperti
bangkitan tonik. Retraksi kepala akan tampak lebih jelas dan bertambah
selama spasme, opistotonus makin jelas terlihat, disertai dengan fleksi lengan.
Spasme dapat ditimbulkan dengan rangsang raba juga oleh rangsang auditori,
visual, atau emosional. Frekuensi dan beratnya spasme sangat bervariasi,
biasanya spasme terjadi dalam beberapa detik secara tiba-tiba dan
menimbulkan rasa nyeri yang hebat (Dian S, 2011).
c. Gangguan saraf otonom
Gangguan otonom lebih menggambarkan beratnya tetanus dan bukan
merupakan komplikasi. Gangguan otonom melibatkan baik komponen
simpatis maupun parasimpatis. Pada tetanus dapat pula ditemukan adanya
episode takikardi, hipertensi, aritmia, berkeringat (hiperhidrosis),
hipersalivasi, serta peningkatan refleks vagal yang berakibat buruk pada
sistem kardiovaskular terkadang secara cepat bertukar dengan bradikardi dan
hipotensi, terutama pada kasus tetanus umum. Gejala otonom cenderung
terjadi seminggu setelah munculnya gejala motorik dan menetap selama 1-2

9
minggu. Penyembuhan biasanya terjadi akibat pertumbuhan kembali akson
terminal dan proses kerusakan toksin.
Saraf sensoris juga dapat diinfeksi oleh racun tetanus yang
menyebabkan penurunan sensasi, seperti nyeri dan alodinia, namun belum
jelas menyerang bagian mana karena berdasarkan bukti eksperimental
menyebutkan bahwa racun ini tidak bisa melewati ganglion sensori di medulla
spinalis. Penurunan sensasi sebagian besar pada daerah kepala, terutama area
saraf trigeminus. Gejala gangguan kognitif dan regulasi mood jarang
ditemukan. Nyeri otot menyeluruh, paresis flaksid lokal, dan gejala tidak biasa
yang merefleksikan pola inaktivasi neuronal, termasuk diplopia, nistagmus,
dan vertigo mungkin terjadi (Hassel B, 2013; Afshar M, Raju M, Ansell D,
Bleck TP, 2011).
Tetanus umum atau tetanus generalisata adalah tipe tetanus yang paling
sering dilaporkan. Tipe ini biasanya muncul dengan pola descending. Tanda
pertama yang ditemukan adalah trismus atau lockjaw, diikuti oleh kekakuan
leher, sulit menelan, dan rigiditas pada otot-otot abdomen. Gejala lain yang
dapat menyertai adalah peningkatan temperature, berkeringat, peningkatan
tekanan darah, dan takikardi episodik. Spasme mungkin terjadi frekuen dan
bertahan selama beberapa menit. Spasme berlanjut selama 3-4 minggu.
Pemulihan total mungkin membutuhkan waktu beberapa bulan. Gejala yang
paling sering muncul pada kondisi emergensi adalah trismus, opisthotonus,
spasme, kaku leher, disfagia, rigiditas abdomen, risus sardonicus, serta gagal
napas (Center for Disease Control dan Prevention, 2017; Akdur O dkk, 2011;
Hassel B, 2013; Afshar M, Raju M, Ansell D, Bleck TP, 2011. Dian S, 2011).

2.5 Pemeriksaan Penunjang


Tidak ada pemeriksaan penunjang yang benar-benar spesifik untuk
menegakkan tetanus. Penyakit ini cukup ditegakkan dari pemeriksaan klinis.
Namun untuk pemeriksaan rutin dapat dilakukan pemeriksaan darah rutin,
elektrolit, ureum, kreatinin, myoglobin urin, AGD, EKG serial, dan kultur untuk
infeksi. Pemeriksaan tersebut lebih bersifat tambahan akibat adanya beberapa

10
komplikasi yang mungkin terjadi akibat gejala klinis utama pada pasien (Dian S,
2011).

2.6 Diagnosis
Diagnosis tetanus dapat ditegakkan berdasarkan gejala klinis. Menurut
WHO definisi tetanus dewasa memenuhi kriteria minimal salah satu dari tanda
berikut, yaitu trismus (ketidakmampuan membuka mulut) atau rhisus sardonicus
(spasme menetap otot wajah) atau nyeri saat kontraksi otot. Namun definisi ini
memerlukan riwayat luka, dimana tetanus mungkin terjadi pada pasien yang tidak
mampu mengingat luka spesifik yang terjadi pada dirinya (World Health
Organization, 2010). Tidak ada data laboratorium yang menyediakan diagnosis
definitif dari tetanus. Hal ini karena jarang sekali C. tetani ditemukan pada lokasi
infeksi serta tidak terdapat respon antibodi yang terdeteksi, bahkan pada kasus
yang berat.
Penentuan derajat penyakit pada tetanus penting dilakukan untuk
menentukan prognosis dan menentukan seberapa agresif terapi yang kita lakukan.
Grading dilakukan menggunakan kriteria Pattel Joag, yaitu sebagai berikut (Dian
S, 2011).
Kriteria 1: rahang kaku, spasme terbatas, disfagia, dan kekakuan otot tulang
belakang
Kriteria 2: spasme saja tanpa melihat frekuensi dan derajatnya
Kriteria 3: inkubasi antara 7 hari atau kurang
Kriteria 4: waktu onset adalah 48 jam atau kurang
Kriteria 5: kenaikan suhu rektal sampai 1000F atau aksila sampai 990F
(37,60C)
Berdasarkan kriteria di atas dibuat tingkatan derajat sebagai berikut (Dian
S, 2011).
Derajat 1: kasus ringan, minimal 1 kriteria K1 atau K2, mortalitas 0%
Derajat 2: kasus sedang, minimal 2 kriteria (K1+K2), biasanya inkubasi lebih
dari 7 hari, onset kurang dari 2 hari, mortalitas 10%
Derajat 3: kasus berat, adanya minimal 3 kriteria, biasanya inkubasi kurang
dari 7 hari, onset kurang dari 2 hari, mortalitas 32%

11
Derajat 4: kasus sangat berat, minimal 4 kriteria, mortalitas 60%
Derajat 5: bila terdapat 5 kriteria, termasuk tetanus neonatorum dan tetanus
puerpurium, mortalitas 84%
Kriteria beratnya tetanus dapat pula ditentukan dengan klasifikasi Ableet’s
sebagai berikut (Dian S, 2011).
Grade 1 (Ringan): trismus ringan sampai sedang, spastisitas umum, tidak ada
gangguan pernapasan, tidak ada spasme, tidak ada/sedikit ada sefalgia.
Grade 2 (Sedang): trismus sedang, rigiditas terlihat jelas, spasme ringan
sampai sedang namun singkat, gangguan respirasi ringan dengan takipneu.
Grade 3 (Berat): trismus berat, spastisitas menyeluruh, refleks spasme dan
seringkali spasme spontan yang memanjang. Gangguan napas dengan sesak
dan terengah-engah (apneic spells), disfagia berat, bradikardi, peningkatan
aktivitas - aktivitas saraf otonom sedang
Grade 4 (sangat berat): seperti grade 3 di tambah gangguan otonom hebat
yang sering menyebabkan apa yang disebut sebagai badai otonom.

2.7 Diagnosis Banding


Kini kasus menjadi semakin jarang sehingga kasus tetanus mungkin tidak
dikenali atau bahkan salah diagnosis. Spasme pada tetanus mungkin mirip dengan
posisi atau kejang epilepsi. Namun, spasme tetanus sangat nyeri dan tidak
menyebabkan penurunan kesadaran seperti pada kejang umum. Intoksikasi
strychnine akibat menelan racun tikus, yang mempengaruhi sistem saraf pusat
melalui mekanisme yang mirip, juga dapat menimbulkan spasme menyeluruh.
Nuchal rigidity pada meningitis dapat mirip dengan kaku leher pada tetanus.
Malaria cerebral, meningoencephalitis, dan perdarahan subarachnoid adalah
pertimbangan lain diagnosis banding dari tetanus. Abses alveolar ridge dapat
menimbulkan trismus, tetapi nyeri oral dan tenderness terlihat pada abses ini
bukan merupakan karakteristik dari tetanus (Afshar M, Raju M, Ansell D, Bleck
TP, 2011). Diagnosis banding tetanus disajikan pada Tabel 1 (Ritarwan K, 2004).

12
Tabel 1. Diagnosis Banding Tetanus (Ritarwan K, 2004)
Penyakit Gambaran differential
Infeksi
Meningoensefalitis Demam, trismus tidak ada, sensorium depresi,
abnormal LCS
Polio Trismus tidak ada, paralisis tipe flaksid,
abnormal LCS
Rabies Gigitan binatang, trismus tidak ada, hanya
spasme oropharyngeal
Lesi oropharyngeal Hanya lokal, rigiditas seluruh tubuh atau
spasme tidak ada
Peritonitis Trismus atau spasme seluruh tubuh tidak ada
Kelainan metabolik
Tetany Hanya spasme carpopedal dan laryngeal,
hipokalsemia
Keracunan Strychnine Relaksasi komplit di antara spasme
Reaksi Phenothiazine Dystonia, respon dengan dipenhidramine
Penyakit SSP
Status Epileptikus Sensorium depresi
Hemorrhage satu tumor Trismus tidak ada, sensorium depresi
Kelainan Psikiatri
Hysteria Trismus inkonsisten, relaksasi komplit di
antara spasme
Kelainan musculoskeletal
Trauma Hanya local

13
2.8 Penatalaksanaan
Prinsip
 Penatalaksanaan mengikuti prinsip penatalaksanaan pasien trauma secara
umum (primary survey - secondary survey).
 Tidak dibenarkan melakukan langkah-langkah: anamnesis, pemeriksaan
fisik, pemeriksaan diagnostik, penegakan diagnosis dan terapi secara
konsekutif (berurutan), melainkan secara simultan.
 Standar pemeriksaan diagnostik (yang hanya bisa dilakukan bila pasien
stabil), adalah rontgen portable dan pemeriksaan darah di ruang
emergensi. Tidak dibenarkan melakukan pemeriksaan dengan
memindahkan pasien dari ruang emergensi.
 Penanganan pasien tidak untuk menegakkan diagnosis akan tetapi
diutamakan untuk menemukan masalah yang mengancam nyawa dan
melakukan tindakan penyelamatan nyawa.
 Pengambilan anamnesis dan pemeriksaan fisik menyeluruh dilakukan
bersamaan atau setelah melakukan prosedur penanganan trauma.
Meskipun patofisiologi penyakit tetanus telah terjelaskan hingga tingkat
molekuler, tidak ada obat spesifik yang ditemukan dapat bekerja melawan toksin
ketika telah berikatan dengan jaringan saraf. Satu-satunya terapi spesifik adalah
eradikasi kuman dari luka dan netralisasi toksin di sistem sirkulasi, yang mana
seharusnya diberikan tanpa memperhitungkan derajat keparahan (Attygalle D dan
Rodrigo N, 2004).

2.8.1. Netralisasi Toksin


Toksin bersirkulasi dalam aliran darah selama awal periode inkubasi
namun saat gejala klinis muncul, sebagian besar toksin telah berikatan kuat
dengan sistem saraf dan tidak dapat dijangkau. Meski antitoksin diberikan secara
parenteral segera setelah diagnosis tegak, antitoksin hanya dapat menetralisir sisa
toksin di sirkulasi. Dalam upaya untuk menonaktifkan toksin yang terikat pada
jaringan saraf, antitoksin diberikan secara intrathecal. Keamanan terapi
intrathecal masih diperdebatkan karena walaupun beberapa penelitian melaporkan
tidak ada komplikasi selama perawatan, satu studi melaporkan kebutaan
sementara dan myelitis transversal terjadi setelah pemberian intrathecal. Perlu

14
dicatat bahwa di Amerika Serikat, tetes antitoksin tetasus (ATS) diformulasikan
untuk penggunaan intravena dan intramuskular, namun human tetanus
immunoglobulin (HTIg) hanya disetujui untuk pemberian intramuskular
(Attygalle D dan Rodrigo N, 2004).

HTIg intramuskular adalah antitoksin pilihan. Dosis optimum masih dapat


diperdebatkan, namun direkomendasikan 500 unit, karena dosis 3000-6000 unit
yang dulu direkomendasikan memiliki banyak pertanyaan mengenai manfaatnya.
ATS masih digunakan di banyak negara (dalam dosis 5000 unit secara
intramuskular dan 5000 unit disusupi sekitar luka) karena tidak tersedianya HTIg.
Namun, reaksi sensitivitas sering terjadi yang sering kali digunakan. Oleh karena
itu, antitoksin parenteral direkomendasikan dan harus diberikan segera setelah
tetanus didiagnosis sebelum debridemen luka, untuk melawan toksin yang
dilepaskan selama prosedur berlangsung (Attygalle D dan Rodrigo N, 2004).

2.8.2. Eradikasi Kuman


Eradikasi kuman dilakukan dengan antibiotik dan debridemen luka yang
luas di bawah pengaruh anestesi jika terdapat cedera. Penanganan ini paling
efektif pada cedera namun kebanyakan luka pada tetanus sangat ringan sehingga
terabaikan atau ditangani hanya dengan pengobatan di rumah. Meskipun telah
dinyatakan bahwa debridemen luka tidak bermanfaat setelah penyakit terbentuk
dan bahwa antibiotik tidak bermanfaat setelah debridemen luka, tetap lebih baik
untuk memastikan tidak ada toksin lebih lanjut yang diproduksi pada tingkat luka
(Attygalle D dan Rodrigo N, 2004).

Antibiotik sangat berguna terutama jika tidak ada luka yang teridentifikasi.
Penisilin, yang efektif melawan kebanyakan infeksi clostridial, adalah antibiotik
tradisional untuk tetanus. Obat ini tidak lagi direkomendasikan karena merupakan
antagonis GABA dan dapat memperparah spasme pada tetanus. Selanjutnya,
adanya kolonisasi organisme penghasil bethalaktamase, seperti Staphylococcus
aureus dan Escherichia coli akan menonaktifkan sedikit penisillin yang
menemukan jalurnya menuju luka anaerob (Attygalle D dan Rodrigo N, 2004).

Metronidazol (Flagyl®, GD Searle and Co., IL, USA) lebih dipilih karena
kemampuan bakterisidal yang cepat melawan seluruh spektrum bakteri anaerob

15
obligat dan sifat farmakokinetiknya yang memastikan distribusinya pada
konsentrasi terapeutik yang efektif bahkan pada jaringan anaerob. Dalam
eksperimen pengobatan tetanus pada tikus, metronidazol terbukti lebih aktif
daripada penisilin dan tetrasiklin. Sebuah penelitian randomisasi yang
membandingkan penisilin dan metronidazol menunjukkan tingkat kematian yang
jauh lebih rendah, kemajuan penyakit dan respon terhadap pengobatan
metronidazol yang lebih baik dan saat ini telah menjadi antibiotik pilihan.
Metronidazol diberikan dalam dosis 500 mg intravena setiap 8 jam selama 7-10
hari (Attygalle D dan Rodrigo N, 2004).

2.8.3. Pencegahan Komplikasi Awal


Aspirasi paru dan obstruksi laring adalah penyebab utama kematian pada
tetanus jika jalan napas tidak cepat ditangani. Terdapat resiko tinggi aspirasi yang
disebabkan batuk berat oleh karena sedasi dan kekakuan otot, ketidakmampuan
menelan air liur, spasme faring, stasis gaster dan peningkatan tekanan intra-
abdomen selama spasme. Pada kasus yang sangat parah, spasme terjadi dalam 24
jam dari gejala pertama, meningkat dengan cepat dalam frekuensi dan durasi,
sehingga hampir tidak ada waktu untuk mengamankan jalan napas sebelum terjadi
aspirasi dan/atau obstruksi laring (Attygalle D dan Rodrigo N, 2004).

Oleh karena itu, disarankan agar setelah diagnosis dibuat, pasien harus
dipindahkan ke unit perawatan intensif (ICU) untuk pemantauan dan perawatan
lebih lanjut. Meskipun merupakan metode yang ideal dan paling aman, metode ini
tidak praktis karena tempat tidur pelayanan intensif berharga tinggi dan tidak
diperlukan pada tetanus ringan. Oleh karena itu, perawatan lebih lanjut
bergantung pada pemilihan pasien yang memerlukan perawatan intensif dan
dalam praktiknya hal ini dilakukan dengan memprediksi derajat keparahan
penyakit (Attygalle D dan Rodrigo N, 2004).

2.8.4. Prediksi Derajat Keparahan


Beberapa sistem penilaian telah digunakan untuk menilai derajat
keparahan namun sistem yang dilaporkan oleh Ablett paling banyak digunakan
(Tabel 2). Derajat keparahan harus diprediksi sebelum mulainya spasme untuk
melindungi jalan napas. Sayangnya, metode prediksi keparahan yang ada saat ini

16
tidak berbasiskan bukti yang benar dan hanya bisa dijadikan pedoman. Metode
yang paling umum bergantung pada masa inkubasi, yaitu periode dari terjadinya
luka hingga munculnya gejala pertama, dan waktu awitan, yang merupakan
periode dari gejala pertama sampai spasme pertama. Durasi periode ini
berbanding terbalik dengan tingkat keparahannya. Masa inkubasi lebih dari 14
hari diprediksi sebagai Grade I sementara 7 hari atau kurang dipredikasi sebagai
Grade III. Sayangnya, ada banyak kekurangan dalam penilaian ini:

a. Mungkin tidak ada riwayat cedera yang jelas


b. Masa inkubasi lebih dari 14 hari tidak selalu menjamin alur penanganan
ringan, bisa jadi disebabkan oleh tingkat keparahannya juga tergantung
pada masa innoculum sehubungan dengan cedera tersebut.
c. Virulensi organisme
d. Status kekebalan tubuh pasien
e. Onset lebih dapat dipakai namun tidak memenuhi kebutuhan untuk
memprediksi tingkat keparahan sebelum terjadi spasme.
Phillips mempertimbangkan faktor tambahan untuk indeks keparahan,
yang dimaksudkan untuk membandingkan kelompok pasien yang juga dapat
digunakan untuk prediksi. Dia menggunakan sebuah skala untuk masing-masing
variabel sebagai berikut: periode inkubasi (> 14 hari sebagai 1 dan <7 hari sebagai
5), lokasi cedera (1-5), status kekebalan tubuh (0-10) dan faktor rumit lainnya (0-
10). Penjumlahan skor ini memberikan indeks keparahan, dengan kurang dari 9
disebut ringan, 9-18 disebut sedang dan lebih besar dari 18 dinyatakan tetanus
parah (Attygalle D dan Rodrigo N, 2004).

17
Tabel 2. Klasifikasi Ablett tentang derajat keparahan tetanus
Derajat Manifestasi Klinis
Derajat I (ringan) Trismus, dengan sedikit atau tanpa disfagia
Derajat II (sedang) Trismus, disfagia yang jelas dan rigiditas otot
generalisata, dengan spasme sejenak, tanpa
kesulitan napas
Derajat IIIa (berat) Trismus, disfagia dan rigiditas otot generalisata
dengan spasme berat, disertai kesulitan napas
Derajat IIIb (sangat berat) Derajat IIIa dengan disfungsi otonomi

Lokasi infeksi tidak selalu penting secara prognostik namun beberapa


lokasi, seperti umbilikus, uterus, kepala, dan leher, secara konsisten dikaitkan
dengan mortalitas yang tinggi. pH asam yang menyebabkan iskemia dan
kerusakan jaringan menjadikannya lingkungan ideal untuk multiplikasi
organisme. Kematian tinggi juga terjadi pada pecandu narkoba dengan tetanus
yang dapat disebabkan oleh fakta bahwa heroin sering disubstitusi dengan kina.
Dengan demikian, riwayat suntikan kina untuk malaria dan kecanduan obat-
obatan relevan dengan prediksi derajat keparahan. Oleh karena outcome penyakit
ini dipengaruhi oleh penyakit komorbid dan usia, kategori ini juga harus

18
diperlakukan sebagai risiko tinggi dan transfer segera ke ICU akan lebih sesuai
(Attygalle D dan Rodrigo N, 2004).

2.8.5. Perlindungan Jalan Napas


Trakeotomi urgensi dan persiapan transfer ke ICU harus dilakukan
sebelum terjadi spasme dan oleh karena itu, diagnosis dini, prediksi derajat
keparahan, dan ketepatan waktu menjadi sangat penting dalam mencegah
komplikasi yang mengancam kehidupan. Trakeotomi harus dilakukan dalam
waktu 24 jam setelah diagnosis pada semua pasien yang diprediksi akan
mengalami tetanus sedang dan berat, bahkan jika transfer ke ICU tertunda.
Pemakaian tracheal tube setelah onset spasme tidak mencegah aspirasi (Attygalle
D dan Rodrigo N, 2004).

Prediksi keparahan tidak berbasiskan bukti yang benar. Oleh karena itu
penting untuk pasien yang bahkan diperkirakan akan menjadi tetanus ringan,
dipantau secara ketat untuk perluasan kekakuan dan asupan yang terbatas pada
cairan bening intraoral. Jika kekakuan menyebar dan terdapat disfagia, trakeotomi
harus dilakukan tanpa penundaan. Begitu jalan napas diisolasi, pemberian makan
bisa dimulai tanpa ada bahaya aspirasi (Attygalle D dan Rodrigo N, 2004).

2.8.6. Pengobatan Simptomatik


Kunci untuk pengobatan simptomatik terdiri dari penanganan spasme dan
disfungsi otonom sambil memberikan ventilasi, oksigenasi dan nutrisi yang
memadai, dan mencegah komplikasi. Terapi saat ini memerlukan perawatan
intensif yang berkualitas selama 33-40 hari (Attygalle D dan Rodrigo N, 2004).

a. Penanganan Rigiditas dan Spasme


Sedasi berat, hampir mencapai tingkat anestesi, mengendalikan spasme
yang tidak berat namun tidak untuk kekakuannya. Ventilasi buatan diperlukan
oleh karena berkurangnya komplians dada. Dosis bolus neuromuscular blocking
agents (NMBAs) diperlukan selama prosedur keperawatan, seperti perawatan
mulut dan fisioterapi ekstremitas. Dalam bentuk yang lebih parah, suplementasi
dengan NMBA diperlukan karena sedatif saja tidak adekuat untuk mengendalikan
spasme.

19
Obat-obatan yang menekan aktivitas saraf pusat atau perifer telah
digunakan secara terpisah maupun dikombinasikan untuk menangani spasme.
Derajat keberhasilan telah diklaim untuk beberapa obat meskipun tidak ada studi
perbandingan yang valid dan dosis obat sedatif seringkali dibatasi oleh efek
samping kardiovaskular. Dalam prakteknya, biaya obat (terapi berkepanjangan
dalam dosis besar) harus diimbangi dengan keuntungan pemulihan cepat oleh obat
yang lebih baru (Attygalle D dan Rodrigo N, 2004).

i. Sedatif
Sedatif dalam dosis besar sering diberikan dalam kombinasi untuk
mengendalikan rigiditas dan spasme. Benzodiazapine dan barbiturat
adalah agonis GABA dan telah digunakan sebagai sedatif tradisional untuk
tetanus, harganya murah dalam jangka panjang. Phenobarbital diberikan
dalam dosis hingga 240 mg setiap 8 jam dan amylobarbital hingga 600 mg
lebih dari 24 jam. Diazepam (Valium®, Roche Pharmaceuticals, NJ, AS)
adalah obat yang lebih populer dengan dosis intravena 15-100 mg/jam,
dosis setinggi 3.400 mg/hari juga pernah dilaporkan. Asidosis metabolik
dapat terjadi dengan dosis diazepam ini oleh karena efek propilen glikol
sebagai pelarut. Kelemahan utama diazepam adalah kecenderungan
terjadinya trombosis vena, toleransi, gejala withdrawal dan efek sedasi
residual berkepanjangan oleh karena metabolit aktif dengan waktu paruh
yang lama (96 jam). Gejala withdrawal termasuk perilaku agresif dan non
kooperatif, yang mengganggu pasien dan staf perawat. Midazolam
(Versed®, Roche Pharmaceuticals, NJ, USA) saat ini lebih dipilih
dibandingkan diazepam karena tidak menyebabkan trombosis vena dan
menimbulkan hanya sedikit akumulasi, walaupun pemulihan mungkin
tertunda dengan penggunaan jangka panjang. Faktor biaya menjadi
penghambat masyarakat di negara berkembang.
Klorpromazin (Thorazine®, GlaxoSmithKline, Inggris) (25-50 mg setiap 8
jam) digunakan dalam kombinasi dengan agonis GABA dan bermanfaat
sebagai alpha-blocker, yang berguna dalam menekan aktivitas simpatik
namun dapat menjadi masalah dengan adanya episode hipotensi.

20
Propofol (Diprivan®, AstraZeneca, Inggris) telah berhasil digunakan pada
tetanus yang berat sesuai dengan beberapa laporan kasus dan tampaknya
tidak terkait dengan gejala toleransi, kecanduan atau withdrawal. Infus
3,5-4,5 mg/kg/jam setelah loading dose 50 mg menghindarkan kebutuhan
akan sedatif lainnya. Manfaat tambahannya adalah pengurangan rigiditas
otot dan pemulihan yang cepat. Penekanan metabolisme, yang terlepas
dari efek sedatifnya, secara signifikan mengurangi konsumsi oksigen dan
mungkin juga bermanfaat pada tetanus. Namun, khasiatnya dalam
pengendalian aktivitas simpatik berlebihan (sympathetic over activity atau
SOA) belum dinilai dan hal itu bisa berkontribusi pada ketidakstabilan
kardiovaskular. Penggunaannya secara tersendiri atau kombinasi pada
pasien dengan tetanus berat memerlukan penelitian lebih lanjut. Biaya
yang relatif tinggi menghalangi penggunaan jangka panjangnya di banyak
pusat kesehatan.
ii. Neuromuscular blocking agents
Neuromuscular blocking agents yang digunakan pada tetanus seharusnya
murah dan memiliki waktu kerja yang panjang tanpa efek samping
kardiovaskular. Pancurium (Pavulon®, Organo, NJ, USA) sangat populer
di negara berkembang karena harganya murah dan kerjanya lama. Ada
sebuah laporan mengenai ketidakstabilan kardiovaskular yang memburuk
saat pancuronium menghambat reuptake katekolamin pada SOA berat
namun tidak adanya laporan perbedaan pancuronium dibandingkan dengan
alcuronium. Bagaimanapun, sebaiknya dihindari pada ketidakstabilan
kardiovaskular yang berat.
Vecuronium (Norcuron®, Organon, NJ, AS) dapat menjadi obat pilihan
karena tidak adanya efek samping kardiovaskular. Penggunaan NMBA
aminosteroid yang berkepanjangan (vecuronium, pancuronium,
rocuronium [Zemuron®, Organon, NJ, USA]) terutama melalui infus telah
dikaitkan dengan penyakit neuropati dan miopati, meskipun hal ini belum
dilaporkan pada tetanus. Atracurium (Tracrium®, DSM Pharmaceuticals
Inc., NC, AS) telah digunakan melalui infus tanpa akumulasi metabolit
yang serius, namun telah dilaporkan menyebabkan ketidakstabilan

21
kardiovaskular. Kedua obat ini mahal dalam penggunaan jangka panjang
sehingga mengurangi penggunaannya di negara berkembang. Agen-agen
baru dengan kerja panjang, seperti pipecuronium dan rocuronium, dapat
menjadi agen 'bersih' tapi mahal.
b. Penanganan Disfungsi Otonom
SOA basalis ditandai dengan takikardia saat istirahat dan depresi motilitas
usus dan fungsi kandung kemih. Episode SOA yang parah dengan takikardia
fluktuatif, hipertensi labil dan berkeringat terjadi baik dengan dan tanpa
rangsangan. Aktivitas parasimpatis yang meningkat menyebabkan pengeluaran air
liur dan sekresi bronkial. Episode bradikardi dan hipotensi, yang sering
menyebabkan serangan jantung telah dijelaskan berdasarkan aktivitas
parasimpatis yang meningkat namun banyak yang mengaitkannya dengan
penarikan aktivitas simpatik yang tiba-tiba, karena bradikardia biasanya tidak
berespon terhadap atropin. Serangan jantung pada tetanus juga dikaitkan dengan
kerusakan miokardium yang disebabkan oleh kadar katekolamin yang tinggi dan
kerusakan toksik pada batang otak (Attygalle D dan Rodrigo N, 2004).

Semua tanda-tanda disfungsi otonom ini tidak harus terjadi bersamaan dan
keparahannya bervariasi dari satu pasien ke pasien lainnya. Kriteria untuk
diagnosis SOA dalam tetanus belum didefinisikan. Ketidakstabilan kardiovaskular
akibat spasme dan sedasi tidak adekuat harus dieksklusi. Kriteria harus mencakup
interval dari onset spasme, sedasi adekuat pada pasien dan fluktuasi spontan
tekanan darah dan denyut jantung tanpa adanya rangsangan eksternal dan spasme.
Jika pengukuran yang lebih canggih memungkinkan, resistensi vaskular sistemik
yang fluktuatif bersamaan dengan tekanan darah fluktuatif dan peningkatan
konsentrasi katekolamin dalam plasma dan urin yang signifikan akan
menimbulkan SOA (Attygalle D dan Rodrigo N, 2004).

Berbagai macam agen terapeutik yang digunakan sampai sekarang


mencerminkan ketidakpuasan dokter terhadap regimen obat yang ada. Tidak ada
konsensus mengenai obat mana yang paling sesuai, karena sebagian besar laporan
dalam literatur yang berkaitan dengan pengobatan hanya melibatkan sejumlah
kecil pasien. Kesulitan dalam menemukan obat yang mengendalikan disfungsi
otonom pada keseluruhan rentang keparahan dapat disebabkan oleh variasi

22
konsentrasi plasma yang dicapai, variasi respons individual atau variasi tingkat
keparahan penyakit (Attygalle D dan Rodrigo N, 2004).

Diperlukan regimen yang dapat menstabilkan sistem kardiovaskular


sekaligus mempertahankan mekanisme kompensasi untuk menghindari kolaps dan
kematian yang tiba-tiba. Data yang didukung oleh studi kateterisasi arteri
pulmonal menunjukkan bahwa tekanan arteri labil dihasilkan cenderung dari
perubahan resistensi vaskular sistemik (SVR) dibandingkan perubahan pada curah
jantung dan tekanan pengisian ventrikuler kiri. SVR meningkat seiring dengan
perkembangan penyakit namun dapat sangat bervariasi dalam sekejap.
Kemampuan untuk meningkatkan kontraktilitas miokard menjadi penting dalam
menghadapi episode SVR rendah (ketika jantung harus mengimbangi dengan
meningkatkan curah jantung) dan SVR tinggi (ketika jantung harus
mempertahankan curah jantung yang memadai dalam menghadapi afterload yang
meningkat). Sejumlah obat telah digunakan dengan berbagai keberhasilan namun
tidak satupun dari keduanya memenuhi kriteria di atas. Dua pendekatan yang
berbeda telah digunakan dalam pengelolaan SOA, yaitu blokade adrenergik
perifer dan penekanan pelepasan katekolamin (Attygalle D dan Rodrigo N, 2004).

i. Kombinasi blokade alpha & betha


Kombinasi blokade alpha dan betha, meskipun efektif dalam mengurangi
SOA, juga dapat menyebabkan denervasi sistem kardiovaskular. Hal ini
menjelaskan banyaknya laporan tentang kejadian gagal jantung dan
serangan jantung pada pasien dengan pengobatan propranolol dan labetalol
(Normodyne®, Schering Plough, NJ, USA). Esmolol dengan kerja cepat
lebih sesuai dan telah digunakan melalui infus pada krisis hipertensi.
Bahkan di sini, ada bahaya dari efek inotropik negatif dan biayanya
dilaporkan mencapai US$ 450 sehari. Dengan melakukan pemantauan
hemodinamika invasif dengan dukungan kardiorespirasi individual untuk
pengelolaan SOA berat, Udwadia melaporkan angka kematian 6,5% pada
32 pasien.
ii. Penekanan pelepasan katekolamin
Penekanan pelepasan katekolamin telah diakui sebagai metode yang lebih
logis dalam menangani SOA pada tetanus. Sedasi berat diklaim dapat

23
menurunkan kadar katekolamin selain juga dapat mengganggu mekanisme
kompensasi jantung karena mekanisme tindakan perifernya.
Morfin bekerja di sentral untuk mengurangi tonus simpatik di jantung dan
sistem vaskular yang mengakibatkan bradikardia dan hipotensi. Morfin
menginduksi dilatasi arteri dan vena perifer yang dimediasi oleh penuruna
refleks tonus simpatik alpha adrenergik. Morfin sebagai tambahan untuk
sedasi kuat telah berhasil digunakan untuk mengendalikan ketidakstabilan
jantung pada tetanus tanpa menyebabkan kerentanan jantung. Dosis yang
digunakan untuk menekan SOA bervariasi dari 240 sampai 2500 mg per
hari dan dapat dikombinasi dengan benzodiazepines. Namun, peneliti lain
telah menemukan bahwa efek toleransi berkembang dengan cepat dan
morfin memiliki sedikit efek pada ketidakstabilan yang terjadi pada
spasme. Selain itu, morfin menyebabkan konstipasi dan ileus paralitik
sehingga mencetuskan efek gastrointestinal dari SOA. Terlepas dari efek
samping ini, morfin merupakan komponen penting sebagai sedatif kuat
pada tetanus.
Clonidine (Catapres®, Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals Inc., CT,
AS) adalah agonis parsial untuk reseptor adrenergik. Clonidine
menyebabkan hipotensi melalui mekanisme kerja sentral dengan
mengurangi aliran keluar simpatik dan pelepasan katekolamin serta
mekanisme kerja perifer dengan menghambat pelepasan noradrenalin dari
ujung saraf pre-junctional. Clonidine telah digunakan untuk menangani
SOA pada tetanus namun dengan hasil yang bertentangan dan memerlukan
penyelidikan lebih lanjut untuk pengobatan disfungsi otonom pada tetanus.
Magnesium merupakan vasodilator, baik dengan kerja langsung maupun
penghambatan vasokonstriksi yang diinduksi hormon. Magnesium juga
mengurangi pelepasan katekolamin dari medula adrenal dan ujung saraf
adrenergik. Karakteristik ini telah berhasil digunakan dalam praktik klinis
oleh James dalam menangani SOA pada phaeochromocytoma hingga
tetanus yang berat.

24
2.8.7. Terapi Suportif
Perawatan intensif sangat penting untuk mencegah komplikasi pada pasien
yang berada dalam sedasi kuat, lumpuh maupun terventilasi selama periode 3
sampai 5 minggu. Kematian sering disebabkan oleh komplikasi dari perawatan ini
yang meliputi pneumonia terkait ventilator, trombosis vena dalam, luka tekan,
emboli paru, atelektasis, ileus paralitik dan penurunan berat badan. Efek terapi
obat ditambah dengan peningkatan sekresi bronkial dan restriksi dada akibat
rigiditas. Trakeostomi dan perawatan paru, yang meliputi fisioterapi dada, seperti
pengisapan trakea dan perawatan mulut yang baik, sangat penting untuk
meminimalkan komplikasi paru. Fisioterapi tungkai reguler, perawatan kulit dan
tromboprofilaksis diperlukan untuk meminimalkan tekanan, trombosis vena dalam
dan emboli paru (Attygalle D dan Rodrigo N, 2004).

Pemberian makanan enteral awal dalam jumlah yang cukup merupakan hal
yang sangat penting namun seringkali sulit untuk memenuhi kebutuhan gizi.
Persyaratannya tinggi karena peningkatan laju metabolisme dari aktivitas otot,
pireksia dan penyakit kritis. Pemberian makanan oral tidak dimungkinkan karena
trismus dan disfagia serta disfungsi gastrointestinal sering terjadi oleh adanya
SOA dan efek samping obat yang digunakan (Attygalle D dan Rodrigo N, 2004).

2.8.8. Pilihan Terapi Baru


Tetanus telah digambarkan sebagai penyakit negara-negara dunia ketiga
yang membutuhkan teknologi negara dunia pertama untuk menanganinya. Di
negara-negara berkembang, fasilitas ventilasi dan perawatan intensif berkualitas
terbatas. Meskipun diperkenalkannya obat baru, kematian karena ketidakstabilan
kardiovaskular belum berkurang secara signifikan dan bahkan di pusat perawatan
terbaik, komplikasi terapi itu sendiri tetap berkontribusi pada kematian yang
signifikan. Oleh karena itu, masih berlanjut penelitian tentang obat yang efektif
dalam mengendalikan spasme dan SOA tanpa memerlukan sedasi kuat atau
ventilasi buatan. Setiap regimen untuk tetanus harus efektif dan juga praktis dalam
situasi di tempat ditemukannya penyakit ini (Attygalle D dan Rodrigo N, 2004).

Terapi magnesium memiliki keuntungan dapat memblok sekaligus transmisi


neuromuskular dan SOA.Di neuromuscular juntion, konsentrasi magnesium yang

25
tinggi bersaing dengan ion kalsium di prejunctional dan menghambat pelepasan
asetilkolin. Korelasi terkait dosis yang signifikan antara penekanan transmisi
neuromuskular dan konsentrasi magnesium serum membuatnya lebih terkendali.
Studi elektromiografi telah menyimpulkan bahwa magnesium cenderung tidak
mempengaruhi otot pernapasan, yang merupakan keunggulan yang penting.
Karakteristik ini memastikan penggunaan yang luas dalam pencegahan dan
pengobatan kejang pada eklampsia (Attygalle D dan Rodrigo N, 2004).

Karena tetanus dan eklampsia adalah penyakit yang sangat berbeda,


protokol terapi magnesium yang direkomendasikan untuk tetanus berbeda dari
eklampsia pada aspek berikut (Attygalle D dan Rodrigo N, 2004).

a. Tingkat infus magnesium


Kecepatan infus magnesium (setelah loading dose 5 g bolus selama 20 menit)
harus dititrasi tidak hanya pada penanganan spasme tetapi juga pada kekakuan
otot. Kekakuan harus dikurangi sampai tingkat yang dapat diterima pasien
yang memungkinkan pasien menelan saliva, perawatan mulut dan fisioterapi
anggota badan. Dosis per jam yang dibutuhkan dapat setinggi 4-5 g/jam, yang
jauh lebih besar daripada yang digunakan pada eklampsia. Penyembuhan total
kekakuan tidak diperlukan dan bisa menyebabkan hipotonia otot.
Refleks patella tidak dapat digunakan sebagai indikator konsentrasi
magnesium serum yang valid pada semua pasien, karena refleks kadang-
kadang ditutupi oleh kekakuan dan cenderung hilang di saat-saat awal pada
pasien lansia. Depresi jalan napas harus dipantau.
b. Tetanus berat
Pada tetanus yang berat, dosis yang dibutuhkan untuk mengendalikan spasme
dapat menyebabkan jalan napas tidak adekuat dan dukungan jalan napas harus
disiapkan. Dosis perlu dikurangi hanya jika terjadi hipotensi atau bradikardia,
kemudian pengobatan harus kembali pada NMBA untuk mengendalikan
spasme.
c. Orang tua
Pada orang tua, dosis yang dibutuhkan secara signifikan lebih sedikit,
meskipun kadar serum yang dicapai sama. Batas aman dikurangi karena jalan

26
napas yang tidak adekuat dan depresi jantung dapat terjadi sebelum mencapai
batas 4 mmol/l.

Toksin botulinum juga ditemukan dapat menangani rigiditas dan spasme


pada tetanus. Toksin botulinum memasuki saraf terminal dari lower motor neuron.
Dibandingkan dengan toksin tetanus, toksin botulinum menjalani lebih sedikit
perjalanan melewati akson atau antar sinaps. Oleh karena itu, efek dari toksin
botulinum tetap terbatas pada saraf terminal dari lower motor neuron dalam
mencegah pelepasan asetilkolin dan aktivasi otot sadar. Oleh karena alasan ini,
botulinum dapat berperan dalam menurunkan hiperaktivitas otot pada pasien
tetanus (Hassel B, 2013).

2.9 Prognosis
Prognosis dari tetanus generalisata sangat dapat diprediksi
berdasarkan periode inkubasi dan onset. Periode inkubasi dan onset yang pendek
berkorelasi dengan peningkatan keparahan penyakit dan angka mortalitas yang
tinggi. Disfungsi otonomik juga dapat memprediksi peningkatan angka mortalitas,
terutama jika bermanifestasi pada awal-awal penyakit. Risiko kematian paling
tinggi pada pasien usia sangat muda dan sangat tua. Angka mortalitas tetanus
neonatus didapatkan mendekati 100% pada survei berbasis komunitas di 1980-an,
namun sekarang 10-60% dengan perawatan di rumah sakit.
Berat badan lahir rendah bisa menambah resiko terhadap kematian. Beberapa
sistem klasifikasi, berdasarkan inkubasi dan onset, tempat masuknya infeksi,
derajat keparahan penyakit, dan faktor lainnya, dapat memprediksi prognosis
pasien pada tetanus non-neonatus dan telah digunakan untuk membuat
perencanaan terapi. Kegunaan klinis yang sebenarnya dari faktor-faktor ini masih
belum jelas. Bagaimanapun, faktor-faktor ini menyediakan pendekatan objektif
yang penting untuk mengelompokkan pasien yang berpartisipasi dalam penelitian
tetanus (Ropper MH et al., 2007).

27
BAB III
SIMPULAN

Tetanus adalah intoksikasi susunan saraf pusat oleh eksotoksin


Clostridium tetani, kuman gram positif basilus yang dalam keadaan anaerob
berubah menjadi bentuk vegetative diikuti dengan dihasilkannya neurotoksin
spesifik yaitu tetanospasmin yang selanjutnya menyebabakan terjadinya gejala
klinis pada tetanus. Tetanus merupakan penyakit yang memiliki tingkat mortalitas
yang tinggi terutama di negara berkembang. Bakeri tetanus akan masuk kedalam
tubuh melalui luka yang ada. Penyebaran toksin yang sudah masuk kedalam tubuh
terjadi melalui 4 mekanisme yaitu: masuk ke dalam otot, menyebar ke otot
berdekatan, menuju sistem limfatik, aliran darah, dan susunan saraf pusat. Gejala
yang ditimbulkan berupa: kekakuan otot atau rigiditas, spasme otot, dan gangguan
saraf otonom.

Diagnosis tetanus dapat ditegakkan berdasarkan gejala klinis sesuai


kriteria WHO. Tidak ada data laboratorium yang menyediakan diagnosis definitif
dari tetanus. Meskipun patofisiologi penyakit tetanus telah terjelaskan hingga
tingkat molekuler, tidak ada obat spesifik yang ditemukan dapat bekerja melawan
toksin ketika telah berikatan dengan jaringan saraf. Satu-satunya terapi spesifik
adalah eradikasi kuman dari luka dan netralisasi toksin di sistem sirkulasi.
Pengobatan simptomatik dilakukan dengan penanganan spasme dan disfungsi
otonom sambil memberikan ventilasi, oksigenasi dan nutrisi yang memadai, dan
mencegah komplikasi. Terapi magnesium dan toksin botulinum dapat menjadi
pilihan baru penanganan penyakit tetanus. Prognosis dari tetanus generalisata
ditentukan berdasarkan periode inkubasi dan onset.

28
DAFTAR PUSTAKA

Attygalle D, Rodrigo N. New trends in the management of tetanus.Expert Rev.


Anti-infect. Ther.2004;2(1): 73–84
Afshar M, Raju M, Ansell D, Bleck TP. 2011 Narative Review: tetanus-a health
threat after natural disaster in developing countries. Pubmed.
Akdur O dkk. 2011. A Forgotten diagnosis in emergency department: tetanus.
Bratisl Lek Listy. 112(8)
Center for Disease Control and Prevention. 2017. Tetanus. [diakses tanggal 10
Februari 2018]; tersedia di https://www.cdc.gov/tetanus/clinicians.html
Hassel B. 2013. Tetanus: Pathophysiology, Treatment, and the Possibility of
Using Botulinum Toxin against Tetanus-Induced Rigidity and Spasms.
Toxins. (5);73-83
Herry, SYU. 2011. Tetanus. Tersedia pada www.herryyudha.com/2011/11/
tetanus.html. Diakses tanggal 20 Februari 2018
Guyton, Arthur C, Jhon E Hall J . 2015. Textbook Of Medical Physiology. 13th ed.
Philadephia Saunders
Hassel B. 2013. Tetanus: Pathophysiology, treatment and the possibility of using
Botolium Toxin against tetanus-induced Rigidity and spasme. Toxin,
5(12). pp 73-83
Roper MH, Vandelaer JH, Gasse FL. Maternal and neonatal tetanus.Lancet. 2007;
370: 1947–59
Ropper A, Brown R.2014. Principles Of Neurology. 10th ed. United States of
America: The McGraw-Hill Companies. pp.355-424
Sukardi E.1985. Neuroanatomia medica. 2nd ed. Jakarta :Universitas Indonesia
Sudewi R, Sugianto P, Ritawan K. 2011. Tetanus dalam Buk Infeksi pada Sistem
Saraf. Surabaya: FK UNAIR hal: 131-148
Ritarwan K. 2004. Tetanus. Bagian Neurologi Fakultas Kedokteran USU/RSU H.
Adam Malik
World Health Organization. 2010. Current recommendations for treatment of
tetanus during humanitarian emergencies. WHO

29