31

BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. D DENGAN KASUS PREKLAMSI
BERAT ( PEB ) G 3P 3A 0H 3 USIA KEHAMILAN 40 – 41 MINGGU
DIRUANG KB IGD RSAM BUKITTINGGI

A. PENGKAJIAN INTRANATAL CARE

1. DATA UMUM

Inisial klien : Ny. D Nama suami : Tn. E

Alamat : Malalak Umur : 42 tahun
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam Pendidikan terakhir : SMA
Suku bangsa : Minang Tanggal Masuk : 30 Desember 2019
Status perkawinan : Menikah Tanggal Pengkajian : 30 Desember 2019/11.20
Pendidikan terakhir : SMA No. MR : 53.35.43

2. DATA UMUM KESEHATAN

a. BB/TB : 70 kg/ 160 cm
b. BB sebelum hamil : 52 kg
c. Obat-obatan : Tidak ada
d. Alergi (obat/makanan/dll) : Tidak ada
e. Diet khusus : Tidak ada
f. Frekuensi BAK : 3-4 x/hari
g. Frekuensi BAB : 1-2 x/hari
h. Kebiasaan tidur : Malam hari (±7 jam)

3. DATA UMUM KEBIDANAN

a. Kehamilan sekarang direncanakan (ya/tidak) : Iya
b. Status obstetrikus : G3 P2 A0 H2
c. Usia kehamilan : 40-41 minggu
d. HPHT : 15 Maret 2019
e. Taksiran partus : 22 Desember 2019
f. Mengikuti kelas prenatal (ya/tidak) : Iya
g. Jumlah kunjungan pada kehamilan ini : 8 kali
h. Masalah kehamilan yang lalu : Tidak ada
i. Masalah kehamilan sekarang : Tidak ada
j. Rencana KB : Iya
k. Makanan bayi sebelumnya : ASI
l. Masalah dalam persalinan yang lalu : Tidak ada
 32

4. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

a. Keluhan Utama :
Pasien mengatakan kehamilannya udah lewat dari tanggal yang
ditaksirkan dokter.
b. Riwayat Kesehatan Sekarang :
Pasien datang ke IGD kriman dari poli kebidanan RSAM Bukittinggi
dengan keluhan kehamilannya sudah lewat bulan, pasien mengatakan
kepalanya pusing hilang timbul, pandangan kabur (-), nyeri ulu hati
tidak ada. Pasein mengatakan merasa cemas karna anaknya masih
belum lahir. Berdasarkan hasil pemeriksaan didapatkan TD : 170/110
mmHg, N : 97 x/menit, RR: 20 x/menit, S: 37,2oC
c. Riwayat Kesehatan Dahulu :
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit hipertensi
sebelumnya.
d. Riawayat Kehamilan yang lalu :

No Tahun Penolong Tempat Usia Penyulit Cara Jenis Keadaan

lahir kehamilan kehamilan melahirkan kelamin/BB

1. 2009 bidan Rumah 39-40 - Normal LK/3300 Sehat

bidan minggu gram

2 2012 bidan Rumah 40 minggu - Normal PR/3500 Sehat

bidan gram

3 Ini Dokter RSAM 40-41 PEB Normal LK/2950 Sehat

minggu gram

5. PEMERIKSAAN FISIK
a. Kenaikan BB selama kehamilan : 18 kg
b. TTV
 TD : 170/110 mmHg
 HR : 97 x/menit
 RR : 20 x/menit
 S : 37,2 oC
c. Keadaan Umum : Sedang
d. Kesadaran : Composmentis (E = 4, V = 5, M = 6)
e. Pemeriksaan Fisik
- Kepala : bersih ,tidak ada ketombe
- Mata : konjungtiva ananemis ,sklera non ikterik
- Hidung : bersih, tidak ada sinusitis
- Mulut : mukosa bibir kering,tidak stomatitis
- Leher : tidak ada pembengkakan kelenjar tyroid
 33

- Dada : simetris
- Payudara : adanya nyeri tekan pada payudara, papilla mamae

menonjol, areola melebar

- Abdomen
Leopold I : Tinggi fundus uteri sejajar PX (35 cm) , DJJ 150-

155 x/ menit
Leopold II : Disebelah kanan Teraba keras, memanjang

(punggung) di sebelah kiri teraba jari-jari kecil dan banyak

kosong (ekstremitas)
Leopold III : Tidak teraba
Leopold IV : Bagian terbawah tidak ada teraba
- Ekstremitas : Adanya edema pada ke 2 kaki

6. LABORATORIUM

Pemeriksaan Hasil Nilai normal Interpretasi

HGB 11,7 g/dL W 12,0 – 14,0 L

RBC 3,7 106/µL W 4,0 - 5,0 L

HCT 34,6 % 37,0 – 43,0 L

WBC 13,83 103/ µL 5,0 – 10,0 H

PLT 250 103/ µL 150 – 400

PT 8,9 sec 9,5 – 11,7 L

APTT 34,3 sec 28 – 42

Glukosa 65 mg/dL 74 – 106 L

Urea 10,6 mg/dL 16,8 – 43,2 L

Protein +3

Kalium 4,76 meq/dL 3,5 – 5,5

Natrium 138,6 meq/dL 135 – 147

Khlorida 110,7 meq/dL 100 – 106

7. DATA PSIKOSOSIAL
a. Penghasilan keluarga tiap bulan !
Rp. 2.000.000 – 3.000.000
 34

b. Bagaimana perasaan anda terhadap kehamilan sekarang ?

Senang
c. Bagaimana perasaan suami terhadap kehamilan sekarang?
Senang
d. Pengalaman melahirkan yang lalu !
Tidak ada,lancar saja

8. TERAPI

Tanggal 30 desember 2019 jam 11.00

Oral  Dopamet : 500 mg

 Ceftriaxon : 200 mg

 Vitamin C : 50 mg

 Paracetamol : 500 mg

Parenteral  Oxytoxin : 1 amp

 Dexametason : 2 amp

 Lasix : 1 amp

Intravena  RL drip MgSO4

 RL drip Oxytoxin

B. LAPORAN PERSALINAN

1. KALA PERSALINAN
KALA I
a. Mulai persalinan : 30 Desember 2019, jam 20.00 WIB
b. Tanda dan gejala : keluar darah segar
c. TTV : TD: 150/90 mmHg, RR: 18 x/menit, N: 98 x/mneit, S: 37oC
d. Lama kala I : 5 jam
e. Keadaan psikososial : baik
f. Kebutuhan khusus klien : Penurun tekanan darah
g. Tindakan : Memberikan obat oral dan IV
h. Pengobatan : Dopamet + RL drip MgSO4

KALA II

a. Kala II mulai
b. Lama kala II
c. Tanda dan gejala
semakin meningkat
d. Keadaan psikososial
e. Kebutuhan khusus klien
f. Tindakan
g. pengobatan
TTV Ibu
CATATAN KELAHIRAN
a. Bayi lahir jam
b. Nilai APGAR
c. Perineum
d. Karakteristik bayi baru lahir
muda
KALA III
a. Kala III mulai
b. Lama kala III
c. Tanda dan gejala
mendadak singkat
d. Plasenta lahir jam
e. Cara lahir plasenta
f. Karakteristik plasenta
Ukuran
Panjang tali pusat
Kelainan
g. Perdarahan
h. Keadaan psikososial
i. Kebutuhan khusus klien
j. Tindakan
KALA IV
a. Mulai kala IV jam : 00.10 WIB
b. TTV Ibu
 TD: 145/90 mmHg
 RR: 18 x/menit
 N: 85 x/mneit
 S: 37oC
c. Keadaan uterus
 TFU : 2 jari dibawah umbilikal
35
: 30 Desember 2019, jam : 23.00-23.15 WIB
: 15 menit
:Pembukaan sudah lengkap, kontraksi
: Baik
: Perangsang kontraksi
: Memberikan cairan intravena
: RL drip Oxytoxin
:
 TD: 135/100 mmHg
 RR: 21 x/menit
 N: 100 x/mneit
 S: 36,8oC
: 23.15 WIB
: Menit 1 ( 8 ) , Menit ke 5 (9)
: Utuh
: Nafas kuat, warna kulit bayi merah
: jam 23.15 - 23.55
: 40 menit
: Tali pusat memanjang, semburan darah
: 23.55 WIB
: Manual plasenta
: Segar, Kotiledon utuh
: 22 cm x 22 cm x 2,5 cm
: 50 cm
: tidak ada
: ± 150 cc
: Baik
: Plasenta belum lahir (lebih dari 30 menit)
: Manual plasenta
 36

 Kontraksi : Baik
d. Perdarahan : ± 8 cc
e. Kandung kemih : 100 cc
f. Tindakan : Vulva Hygiene

BAYI
a. Bayi lahir tanggal/ jam : 30 desember 2019 , jam 23.15
b. Jenis kelamin : Laki-laki
c. Nilai APGAR : 8/9
d. BB/PB Bayi : 2.950 gram , 48 cm
e. Lingkar kepala : 47 cm
f. Kaput : Bentuk kepala sedikit lonjong
g. Suhu : 36,9oC
h. Perawatan tali pusat : Ada
i. Perawatan mata : Ada
j. Tonus otot : Aktif
k. Tangisan : Melengking

C. DATA FOKUS

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

 Pasien mengatakan datag ke IGD  Pasien tampak letih dan lesu
karena kehamilannya sudah lebih  Pasien tampak menahan sakit
bulan sambil memegang kepala
 Pasien mengatakan kepala pusing  Pasien tampak gelisah
hilang timbul  Perdarahan persalianan pasien ±
 Pasien mengatakan tidak ada penyakit 150 cc
hipertensi sebelumnya  Konjuntiva pasien tampak anemis
 Pasien mengatakan nyeri disertai  Pasien tampak terbaring lemah
dengan keluar darah segar  Pasien tampak pucat
 Pasien mengatakan sakit dipinggang TD : 170/ 110 mmHg


semakin lama terasa semakin sakit

 HR : 97 x/menit
 RR : 20 x/menit
 S : 37,2o C
 Skala nyeri 2
 Pasien terpasang RL drip MgSO4
 Pasien mendapat RL drip
Oxytoxin
 37

 HGB : 11,7 g/dL

 RBC : 3,7 106/µL
 HCT : 34,6 %
 Protein : + 3

D. ANALISA DATA

Data (Symptom) Etiologi Problem

DS : Hipertensi / PEB Resiko Perfusi

 Pasien mengatakan kepala pusing Serebral Tidak
hilang timbul Efektif
 pasien mengatakan tidak ada
penyakit hipertensi sebelumnya

DO :
 Pasien tampak memegang
kepalanya
 Pasien menahan sakit
 Pasien diberikan obat dopamet
untuk menurunkan TD
 TD : 170/100 MmHg
 RR : 20 x/m
 N : 97 x/m
 S : 37,2 0C
 HGB : 11,7 g/dl
 RBC : 3,7 106/µl
 HCT : 34,6 %
 Protein : + 3
DS : Agen Pencendera Nyeri Akut
 Pasien mengatakan nyeri pada ari Fisik (proses
ari mulai dari jam 20.00 WIB pembukaan)
 Pasien mengatakan nyeri disertai
dengan keluar darah segar
 Pasien mengatakan sakit pinggang
semakin lama semakin sakit

DO :
 38

 Pasien tampak gelisah

 Pasien tampak menahan sakit
 Skala nyeri 7
 TD : 170/100 MmHg
 N : 97 x/m
 S : 37,2 0C
 RR : 20 x/m
DS : Komplikasi Pasca Resiko
 Pasien mengatakan nyeri pada Partum Perdarahan
disertai keluar darah segar
DO :
 Pasien tampak menahan sakit
 Tampak darah keluar 150 cc
 N : 97 x/m
 RR : 20 x/m
DS : Pasca persalinan Keletihan
 Pasien mengatakan badan nya
terasa letih dan lemah
DO :
 Pasien tampak menahan sakit
 Tampak darah keluar 150 cc
 Kongjutiva anemis
 Tampak pasien terbaring lemah
 N : 73 x/m
 RR : 18 x/m

E. DIAGNOSA

1. Resiko perfusi serebral tidak efektif b.d hipertensi (PEB)

2. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik (proses pembukaan)
3. Resiko perdarahan b.d komplikasi pasca partum
4. Keletihan b.d pasca persalinan

F. INTERVENSI
 39

SDKI SLKI SIKI

Resiko perfusi Setelah dilakukan intervensi Manajemen Peningkatan

serebral tidak keperawatan 1 x 24 jam, Tekanan Intrakranial
efektif b.d perfusi serebral meningkat
Hipertensi O:
(PEB)
 Monitor TTV
Kriteria Hasil :  Monitor status
pernapasan
 Tingkat Kesadaran T:
meningkat
 Sakit kepala menurun  Berikan posisi semi
 Gelisah menurun fowler
 Tekanan darah  Cegah terjadinya
membaik kejang
K:

Kolaborasi pemberian
sedasi, jika perlu
Nyeri Akut b.d Setelah dilakukan intervensi Manajemen Nyeri
Agen keperawatan 1 x 24 jam,
Pencendera tingkat nyeri menurun O:
Fisik (proses
 Identifikasi lokasi,
pembukaan)
karakteristik, durasi,
Kriteria Hasil : kualitas nyeri
 Identifikasi skala nyeri
 Keluhan nyeri menurun  Identifikasi respons
 Meringis menurun nyeri non verbal
 Gelisah menurun
 TTV membaik
T:

 Berikan teknik non

farmakologis untuk
mengurangi nyeri
 Fasilitasi istirahat dan
tidur
E:

 Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri
 Jelaskan strategi
meredakan nyeri
 Ajarkan teknik
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri

Resiko Setelah dilakukan intervensi
Perdarahan b.d keperawatan 1 x 24 jam,
Komplikasi tingkat perdarahan menurun
Pasca Partum
Kriteria Hasil :
 Hemoglobin membaik
 Hematokrit membaik
 Perdarahan vagina
menurun
Keletihan b.d Setelah dilakukan intervensi
Pasca keperawatan 1 x 24 jam,
persalinan tingkat keletihan menurun
Kriteria Hasil :
 Hemoglobin membaik
40
K:
Kolaborasi dengan
pemberian analgetik
Pencegahan Perdarahan
O:
 Monitor tanda dan
gejala perdarahan
 Monitor nilai HGB
dan HT
T:
 Pertahankan bed rest
selama perdarahan
 Batasi tindakan
invasif, jika perlu
E:
 Jelaskan tanda dan
gejala perdarahan
 Anjurkan
meningkatkan asupan
makanan
K:

Kolaborasi pemberian
obat mengontrol
perdarahan
 Kolaborasi pemberian
produk darah
Manajemen Energi
O:
 Identifikasi gangguan
fungsi tubuh yang
mengakibatkan
kelelahan
 Monitor kelelahan
fisik
 Monitor jam pola tidur
 Monitor lokasi dan
ketidaknyamanan
selama melakukan
aktivitas
 41

T:

 Sediakan lingkungan
yang nyaman dan
rendah stimulus (mis.
cahaya,suara)
 Berikan aktivitas
distraksi yang
menenangkan

E:

 Anjurkan tirah baring

 Anjurkan melakukan
aktivitas secara
bertahap

G. IMPLEMENTASI & EVALUASI

Diagnosa Hari/tgl Jam Implementasi Evaluasi

Resiko perfusi Senin/ 30 12.00  Memonitor TTV pasien S : pasien

serebral tidak Desember mengatakan pusing
efektif b.d 2019  Memonitor status sudah tidak ada
hipertensi pernafasan klien setelah minum obat
(PEB)
 Memberikan posisi O : pasien dapat
semifowler terapi dopamet 500
mg, dan terapi
 Memberikan terapi komplementer
komplementer kompres kompres hangat, TD
hangat 150/100 mg
 Berkolaborasi dalam A : Masalah resiko
emberian sedasi jia perfusi serebral tidak
perlu efektif Teratasi
P : Intervensi selesai

Nyeri akut b.d Senin/ 30 21.00  Mengidentifikasi lokasi, S : -

agen Desember karakteristik, durasi dan
pencedera 2019 kualitas nyeri O:
fisik (proses
 Mengidentifikasi skala  Tampak pasien
pembukaan)
nyeri meredakan nyeri
dengan tarik
 Mengidentifikasi respon nafas dalam
 42

nyeri non verbal A : masalah nyeri

teratasi
 Mengajarkan teknik
relaksasi nafas dalam P : Intervensi selesai

 Menjelaskan penyebab,
periode dan pemicu
nyeri

 Berkolaborasi dalam
pemberian analgetik

Resiko Senin / 23.40  Memonitor tanda dan S : -

perdarahan 30 gejala perdarahan
b.d Desember O:
komplikasi 2019  Memonitor TTV
 Tampak tidak ada
pasca partum
 Memonitor nilai HB dan tanda-tanda
HT perdarahan lagi

 Menganjurkan  Tidak ada

mmpertahankan bedrest perdarahan
selama perdarahan pervaginan

 Membatasi tindakan A : Masalah

invasif jika perlu perdarahan Teratasi

 Menjelaskan tanda dan P : Intervensi selesai

gejala perdarahan

 Menganjurkan
meningkatkan asupan
makanan

 Berkolaborasi
pemberian obat
pengontrol perdarahan

 Kolaborasi pemberian
produk darah jika perlu

Keletihan b.d Senin/ 31 06.00  Mengidentifikasi S : pasien

pasca desember gangguan fungsi tubuh mengatakan badannya
persalinan 2019 yang mengakibatkan terasa letih semua
kelelahan setelah melahirkan
 Memonitor kelelahan
fisik O : pasien tampak
lemah, pasien tampak
 Memonitor jam pola
bedrest, pasien akan
tidur
pindah keruangan
 Memonitor lokasi dan
ketidaknyamanan
 43

selama melakukan rawatan

aktivitas
 menyediakan A : Masalah
lingkungan yang keletihan Teratasi
nyaman dan rendah sebagian
stimulus (mis. P : Intervensi selesai
cahaya,suara) di ruang KB IGD,
 meberikan aktivitas dan pasien
distraksi yang dipindahkan
menenangkan
 menganjurkan tirah
baring
 menganjurkan
melakukan aktivitas
secara bertahap