Nama Mahasiswa :

NIM (No Induk Mahasiswa) :

NIK (No Induk KTP) :
No NPWP :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
:
Alamat (Desa, Kel, Kec.)

Alamat Email :
No Hp :
Nama Orang Tua
Ayah :
Ibu :
No KTP Orang Tua
Ayah :
Ibu :
Tanggal Lahir
Ayah :
Ibu :
Pekerjaan
Ayah :
Ibu :
Pendidikan
Ayah :
Ibu :
Penghasilan
Ayah :
Ibu :

Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang saya isi adalah benar.

Bengkulu, Okt 2019

(....................................)