PENGKAJIAN KPERAWATAN

Tempat Praktek : RUANG EDELWAIS RSUD BANYUMAS

Tanggal Pengkajian : 26 NOVEMBER 2019
Jam : 07.00

1. Biodata :
Pasien Penanggung Jawab
(Keluarga)
Nama : Ny. M Nama : Tn. S
Umur : 40 thn Umur : 45 thn
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Status Pernikahan : Menikah Status Pernikahan : Menikah
Alamat : Kemranjen Hubungan dgn klien : Suami

Tgl Masuk RS : 25 November 2019

Diagnosa Medis : Ca Mammae

2. Keluhan Utama
a. Saat Masuk
Ada dua benjolan di area payudara
b. Saat Pengkajian
Ada dua benjolan di area payudara
3. Riwayat Penyakit :
a. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke Poli penyakit dalam di RSUD Banyumas
melalui rujukan dari puskesmas kemranjen pada tanggal 25 November
2019 jam 10.00 wib, dimana keadaan saat itu pasien sedang
memeriksakan benjolan yang terapat di payudaranya yang semakin
membesar. Dan setelah dilakukan pemeriksaan, pasien difonis memiliki
tumor pada payudara bagian kanan dan kiri, tepatnya pada payudara
 kanan di dekat areola dan payudara kiri didekat axila. Selanjutnya pasien
masuk ke Ruang Edelwais pada jam 14.00 wib pada tanggal 25
November 2019 dan dijadwalkan untuk oprasi tanggal 28 november 2019
b. Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien merupakan seroang sales panci, dimana keseharianya
adalah menjajakan jualan panci keliling kota hingga luar kota. Awalnya
pasien tidak tahu tentang benjolanya, 2 tahun sbelumnya pasien baru
menyadari ada sedikit benjolan dipayudara sebelah kanan, namun pasien
tidak merasa apapun seperti panas, pusing, nyeri atau sebagainya.
Sehingga pasien masih dapat melakukan aktifitasnya sebagai sales. 2
bulan berlalu benjolan semakin membesar (yang awalnya se besar 1
gundu dan bertambah sebesar 2 gundu yang disatukan volumnya), oleh
keluarga pasien disarankan untuk mengecek ke faskes terdekat yaitu
Bidan desa. Dari hasil pemeriksaan bidan desa, pasien hanya mengalami
pengerasan air susu dikarenakan dahulu saat menyusui anak terakhir,
payudara kanan pasien tidak mengeluarkan asi. Pasien pulang dan
melanjutkan pekerjaanya tanpa diberikan terapi faramakologis.
Setelah kurang lebih 9 bulan, benjolan lebih membesar dimana
seukuran 3 gundu yang volumnya disatukan, pasien disarkan untuk
pindah ke faskes lainya, yaitu mantri desa. Setelah dilakukan pengecekan
pasien mendapatkan jawaban yang sama, yaitu pengerasan air susu.
Karena tidak menggangu aktifitas pasien, akhirnya pasien mengabaikan
hal tersebut tanpa diberikan terapi faramakologis.
1 tahun berjalan pasien baru menyadari bahwa ada benjolan 1
lagi di sebelah paydara kiri pasien, didekat axila. Dimana sekarang ada 2
benjola dengan ukuran di payudara kanan sebesar 3 gundu yang
disatukan dan dipayudara kiri sebesar 1 gundu saja, Namun pasien
merasa tidak ada yang menggangu aktifitasnya, sehingga pasien tidak
memeriksakanya lagi, ditambah jadwal pekerjaan yang sulit ditentukan
dan sering ke luar kota.
 Baru setelah 2 tahun sejak benjolan awal muncul, pasien merasa
kedua benjolan tersebut semakin membesar, dimana yang kanan tetap
namun yang kiri bertamab volumnya sebesar 2 gundu. Setlah itu pasien
di sarankan untuk memeriksakannya ke Puskesmas, dan akhirnya
mendapat rujukan ke Poli Penyakit dalam di RSUD Banyumas.
c. Riwayat Penyakit Keluarga :
Genogram :

68 66thn
75 thn 81 Stroke
thn thn
76t
hn

Tn, S
Ny. M
45 thn 40 thn
Ca
mamaer

25t

20
hn

Keterangan :
: Garis perkawinan
: Laki-laki
:Pasien

:Perempan

: Tinggal satu rumah :Garis Keturunan

 Pasien merupakan anak ke 2 dari 2 bersaudara, dimana sekarang pasien
tinggal bersama suami dan anak-anaknya yang sudah bekerja. Untuk
riwayat dari keluaraga, tidak adnyaa keluarga yang pernah mengidap
kangker ataupun tumor secara umum maupun pada payudara. Riwayat
keluarga (-).
4. Pemerikasaan Bio, Psiko, Sosio, Spiritual
Pemerikasaan Biologis (Fisik Persistem)
a. Sistem pernafasan
I : tidak ada obstruksi jalan nafas, hidung simetris, pernafasan paru
A : bunyi nafas vasikuler dengan rr 20x/menit
P : bunyi paru sonor
P : tidak adanya jejas pada hidung atau bagian paru pasien
SPO2 : 98%
b. Sistem kardiovaskuler
 TD 130/80 mmHg (normal 120-140/70-80 mmHg menurut usia
Dewasa (Gleadle, 2005)), Nadi 80x/Menit, CRT <2 detik
 S : 36,4 derajat Celcius
 I : Bentuk dada asimetris dengan adanya benjolan di sbelah kanan
payudara seukuran 4 gundu yang disatukan didekat areola dan
sebelah payudara kiri sebesar 2 gundu yang disatukan dengan posisi
didekat axila, tidak ada luka terbuka, dada bersih, putting inverterd
warna kecoklatan.
 A : Suara jantung S1=S2 Reguler
 P : tidak ada nyeri tekan
 Hasil foto torax :
- ca mammae dextra sisnistra
- corakan brobkho vasikuler normal
- sinus costo frencius dextra et sinistra lancip
- Cor : CTR < 0.56
- sistema tulang yang tervisualisasi intak
Kesan :
 - Pulmo dan besar cor NORMAL
 Diagnose Keperawatan :
c. Sistem pencernaan
 Mulut : gigi pasien masih utuh dan terlihat sedikit karang gigi, lidah
pasien berwarna merah ke putihan pada bagian tengah, ukuran
tonsillitis normal (+- diameter 1cm) dan tidak ada infeksi.
 Esofagus : tidak ada nyeri saat menelan
 Lambung : tidak ada nyeri tekan, tidak ada distensi abdomen.
 Bising usus normal : 15-30 x permenit, tidak ada nyeri tekan, tidak
ada distensi abdomen, pasien tidak diare.
 Sehari pasien BAB 1x sehari dengan konsistensi lembek dan
berwarna kuning
 Intake pasien dalam 1 hari mencapai 800ml-1100ml (minuman yang
di konsumsi dari jus, susu, air putih dengan ukuran gelas 250cc) dan
RL
 dalam 8 jam terakhir adalah 500ml dan
 IWL = 15X50KG/24 = 31.25
 BC = INTAKE – OUTPUT = 1100-1000 = +100
d. Hematology
 Hemoglobin : 13.5
 Hematokrit : 40.3
 Eritrosit : 4.59
 Leukosit : 9.37
 Trombosit : 315
Table lengkap ada di pemeriksaan penunjang
e. Sistem penginderaan
 GCS E 4, M 6, V 5 Compos mentis,
 5 indra :
- Mata : dapat melihat tanpa ada batasan jarak pandang, pupil
ishokor dengan konjuntiva anemis
- Hidung : fungsi penciuman tidak ada masalah
 - Telinga : fungsi pendengaran normal, rangsang terhadap
suara tidak ada gangguan
- Mulut : fungsi bicara normal, tidak ada gangguan
- Kulit : fungsi peraba normal, tidak daa gangguan
Diagnose : -
f. Sistem perkemihan
 Dalam 1 hari pasien 2X bak dan sbanyak +-500cc
 Tidak ada rasa nyeri
Diagnose : -
g. Sistem integument
 Kulit lembab dan turgor kulit normal dengan suhu tubuh 36.4
derajat Celcius
 Warna sawo matang
 Tidak ada luka atau memar dan bekas operasi
 Adanaya benjolan di payudara dextra sinistra dengan warna benjolan
sawo matang (mengikuti kulit sekitarnya)
h. Sistem persyarafan
 Gcs 15 Compos Mentis (E : 4, M6, V5) pupil ishokor, diameter
2mm
 Saraf olfaktori
Pasien masih dapat peka terhadap bau
 Saraf optik
Mata pasien respon spontan (E : 4)
 Saraf okulomotor
Pupil pasien ishokor dengan ukuran 2mm (normal 2-4 mm)
 Saraf troklear
 Saraf trigeminal
Pasien dapat menunyah
 Saraf abdusen
Mata pasien tidak juling, simetris
  Saraf fasialis
Tidak adanya pelo atau disebut Bell’s palsy.
 Saraf vestibulokoklear
respon bicara pasien sepontan
 Saraf glosofaringeal
 Saraf vagus
Pasien masih dapat menelan tanpa ada nyeri
 Saraf aksesori
Tidak terdapat anomaly pada bagian punggung atau pundak pasien
 Saraf hipoglosal
Lidah pasien masih dapat bergerak normal ke atas, ke bawah, maju
mundur dan melipat ke belakang.
i. Sistem musculoskeletal
 Tidak ada kelumpuhan atau perbedaan kekuatan otot pada tubuh
pasien. Pergerakan Aktif pada extrimitas atas dan bawah serta kiri
dan kanan.
j. Sistem imunitas :
 Tidak adanya luka terbuka saat melakukan head to toe yang bisa
mengakibatkan terjadinya resiko infeksi
 Tidak ada reaksi alergi terhadap obat
Pemerikasaan Psiko, Sosio, Spiritual
a. Hubungan factor psikologis terhadap penyakit klien
Menurut pasien, pasien tidak terlalu menghiraukan selama tidak
menggangu ADL pasien, namun pasien lebih mencemaskan hal yang
terjadi setelah dilakukan Operasi seperti nyeri.
Diagnose keperawatan : Ansietas
b. Hubungan factor social terhadap penyakit klien
Menurut keluarga pasien, selama tidak menggangu ADL dan
pekerjaan klien tidak masalah.
 c. Hubungan factor spiritual terhadap penyakit klien
Pasien masih sering beribadah, terutama meminta pertolongan daru
yang maha kuasa untuk bisa cepat sembuh, namun pasien sekarang telah
dipasang infus sehingga ada hambatan dalam melaksanakan ibadah.
Diagnonsa keperawatan : hambatan religi b/d intoleransi aktifitas
5. Pemerikasaan penunjang
a. Hasi darah lengkap (26/11/2019 jam 13.00)
Tgl Jenis Hasil Nilai Normal Intepretasi
Pemeriksaan
25/11/2019 Hematologi
Jam 15.00 Hemoglobin 13.5 13,2-17,3 Normal
Hematokrit 40.3 39,6-51,9 Normal
Eritrosit 4.59 4,50-6,50 Normal
Leukosit 9.73 3,70-10,10 Normal
Trombosit 315 150-450 Normal
MCV 87.7 81,0-96,0 Normal
MCH 29.4 27,0-31,2 Normal
MCHC 33.4 31,8-35,4 Normal
RDW 13.1 11,5-14,5 Normal
Neutrofil 55.91 39,30-73,70 Normal
Limfosit 22.98 18,00-48,30 Normal
Monosit 5.160 4,400-12,700 Normal
Eosinofil 15.220 0,600-7,300 Tinggi
Basofil 0.370 0,0-1,7
Hemostatis Negatif
APTT 35.0 25.1-36.5
PT 10.8 9.4-12.5
Kimia
BUN 9.0 7-18
Kreatinin 0.72 0,60-1,30
6. Pemeriksaan diagnostik (25/11/2019 jam 13.00 wib)
a. EKG : sinus takikardi dengan HR 101x/menit
b. Hasil foto torax :
- corakan brobkho vasikuler normal
- sinus costo frencius dextra et sinistra lancip
- Cor : CTR < 0.56
- sistema tulang yang tervisualisasi intak
Kesan :
Pulmo dan besar cor NORMAL
7. Terapi Medis untuk pasien a.n Ny M dengan RM 68xxxx
Tgl Jenis terapi Dosis Indikasi
25/11/201 Omz inj 1x jam 13.00 wib Melindungi iritasi lambung
9 Ceftriaxone inj 1x1 jam 17 wib antibiotik
Jam Ketorolac inj 2x1 jam 09,13, 19.00 mengurangi bengkak/ nyeri
07.00- Ondansetron K/p inj 8mg jika perlu Mengobati mual
14.00 wib Vitamin C oral 3x1 14,22,06 Memperkuat immune tubuh
8. Terapi keperawatan :
Tgl Tindakan Indikasi Evaluasi
keperawatan
25/11/2019 Penggantian Linen -Mencegah terjadinya Mendapatkan 1 set Bed cover
infeksi nosocomial
Jam 07.00-
14.00 wib Mengatur tetesan -Untuk memenuhi Infuse RL 20 tpm dengan
kebutuhan cairan
infuse 20 tpm terpasang di tangan kiri

-untuk mengetahui
Monitor ttv TD : 130/80mmhh
kondisi pasien
sebelum dilakukan N : 82x/menit
oprasi
S : 36.7 C
RR : 20x/menit
 A. ANALISA DATA
No Tanggal Data Problem Etiologi
1 25/11/201 DS : Ansietas Kurangnya
9 - Klien mengatakan takut akan dioprasi karena baru pertama kali ini masuk rumah sakit pengetahuan
Jam 09.00 DO : Hospitalisasi
- Pasien tampak gelisah dengan menunjukan ekspresi wajah yang tidak tenang
- Td :130/80mmhg, RR : 20x/menit
- N : 82x/menit
2 25/11/201 Ds : Hambatan Penyakit
9 - pasien mengatakan sebelum masuk RS, pasien masih dapat melakukan ibadah sendiri tanpa religiusitas
Jam 09.00 bantuan. Namun setelah masuk RS pasien hanya bisa melakukan ibadah diatas tempat tidur
pasien.
Do :
- KU pasien cukup (CM)
- Pasien memperagakan cara beribadah pada saat dirawat di RS

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ansietas b/d kurangnya pengetahuan hospitalisasi
2. Hambatan religius berhubungan dengan penyakit
 RENCANA TINDAKAN

No Tgl/Ja Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi (NIC) Rasional Nama/T
. m Keperawatan (NOC) TD
1. 26/11/13. Ansietas b/d NOC : - tingkat kecemasan Nic : Pengurangan kecemasan Pasien lebih
9 Setelah dilakukan tindakan O: - Obeservasi penyebab ansietas memahami dengan hal
kurangnya
08.00 keperawatan selama 3x7 jam secara tenang dan meyakinkan yang akan menjadi
pengetahuan ttg diharapkan ansietas pasien N: - atur posisi pasien senyaman pemicu kecemasan
terhadap oprasi bisa berkurang mungkin pasien dan bias
hospitalisasi E:
atau hilang, mempersiapkan diri
kriteria hasil: A T - jelaskan semua prosedur lebih baik
- Pasien dapat 1 5 oprasi yang akan dialami
mengungkapkan pasien beserta waktu dan
rasa takut secara sensasinya
lisan C: -
- Pasien dapat 1 5
mengungkapkan
rasa cemas secara
lisan
Ket :
1. Berat
2. Cukup berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada
No Tgl/Ja Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi (NIC) Rasional Nama/T
. m Keperawatan (NOC) TD
2. 26/11/2 Hambatan religius NOC : Kesehatan Spiritual O : Pasienmelakukan kegiatan Pasien bisa melakukan
019 Setelah dilakukan tindakan ibadah diatas tempat tidur. ibadah sama seperti
berhubungan saat sebelum masuk
Jam keperawatan selama 3x7 jam N:
08.00 dengan nyeri atau diharapkan hambatan religi pasien - Manajemen lingkungan rumah sakit.
dikarenakan penyakit dapat E : Ajarkan manajemen lingkungan
penyakit
teratasi dengan kriteria hasil: C:-
- Kemampuan ber Doa tidak
terganggu
- Kemampuan beribadah tidak
terganggu
 IMPLEMENTASI

No Tgl/Ja No. Implementasi Evaluasi Nama/T

m Diagno
sa
1. 26/11/2 1 - Mengkaji tanda verbal dan
019 nonverbal kecemasan
09.00 - Menggunakan pendekatan yang
tenang dan meyakinkan
- Menjelaskan tentang prosedur
termasuk sensasi yang akan di
alamai pasien di ruang Op
- Memberikan informasi terkait
diagnose
2 26/11/2 2 - Melakukan pengkajian terhadap
019 penyebab masalah religius.
10.00 - Memberikan edukasi manajemen
energy saat beribadah
- Mengajarkan manajemen lingkungan
yang kondusif saat melakukan ibadah
sesuai yang dikehendaki pasien.
TD
S : pasien mengatakan rasa takut yang awalnya karena melihat
media, lebih berkurang karena diberi penjelasan
O:
Pasien tampak lebih tenang
DO :
A : kecemasan menurun (1 jadi 3, target 5)
P : lanjutkan intervensi
S: pasien mengatkan bisa mengikuti arahan dari perawat dan
nyaman dengan lingkungan yang di anjurkan untuk melakukan
ibadah
O: pasien dapat memperagakan ibadah sesuai yang diajarkan oleh
perawat
A: Pasien mulai melakukan manajemen2 sesuai yang diajarkan
pasien, pasien mencoba cara baru untuk melakukan ibadah sesuai
arahan perawat
P : lanjutkan intervensi
No Tgl/Ja No. Implementasi Evaluasi Nama/T
m Diagno TD
sa
3 27/11/2 1 - Mengkaji tanda verbal dan S : pasien mengatakan rasa takut yang awalnya karena melihat
019 nonverbal kecemasan media, lebih berkurang karena diberi penjelasan
09.00 - Menggunakan pendekatan yang O:
wib tenang dan meyakinkan Pasien tampak lebih tenang
- Menjelaskan tentang prosedur DO :
termasuk sensasi yang akan di A : kecemasan menurun (1 jadi 4, target 5)
alamai pasien di ruang Op P : lanjutkan intervensi
- Memberikan informasi terkait
diagnose
4 28/11/2 2 - Mengkaji tanda verbal dan S : pasien mengatakan saudah tidak khawatir atau cemas lagi dan
019 nonverbal kecemasan siap melakukan oprasi
10.00 - Menggunakan pendekatan yang O : pasien sudah mengenakan pakaian oprasi dan topi oprasi
wib tenang dan meyakinkan A :mealah teratasi (kecemasan 5 dari target 5)
- Menjelaskan tentang prosedur P : hentikan intervensi
termasuk sensasi yang akan di
alamai pasien di ruang Op
- Memberikan informasi terkait
diagnose
 PEMBAHASAN

Dalam kasus Ca Mammae pada umumya pasien biasanya datang

dengan benjolan/massa di payuidara, rasa sakit, keluar cairan dari puting susu,
kulit sekung (lesung), retraksi atau deviasi putting susu, nyeri tekan atau
rabas khususnya berdarah, dari putting. Kulit Peau d’ orange, kulit tebal
dengan pori-pori yang menonjol sama dengan kulit jeruk, dan atau ulserasi
pada payudara keduanya merupakan tanda lanjut dari penyakit. Namun pada
pasien Ny, M ini. Dia tidak merasakan adanaya nyeri, kluar cairan, perubahan
warna kulit serta nyeri tekan, hanya benjolan serta masa yang bertambah.
Dalam kasus lainya, pasien ca mammae juga mengalami adanaya
gangguan ADL, namun pada pasien Ny.M tidak sama sekali, tidak adanya
perubahan hormone, jadwal menstruasi yang tidak berubah, nafsumakan yang
tidak berubah, seolah-olah tidak terjadi apa-apa, sehingga Ny.M masih dapat
melanjutkan pekerjaanya sampai 2 tahun lebih seblum di oprasi.
Untuk pengangkatan ca mammae tersebut, pasien tidak terlalu
memperhiraukan atas hilangnya salah satu bagian tubuh pasien karena operasi,
dan pasien dapat melakukan kegiatan aktifitas sehari-harinya lagi.
Penyebab terjadinya kangker/ tumor yang dialami pasien salah satunya
adanya factor keturunan dan external, namun dalam hal ini keluarga pasien
tidak ada yang pernah mengalami kangker atau tumor (setahu pasien), namun
jika mencari factor external maka bisa disebabkan karena lingkungan pasien.